Parafarengeal Bölge Tümörleri

Parafarengeal Bölge Potansiyel fasyal boşluk Çeşitli patolojik oluşumlar Enfeksiyon İnflamatuar Neoplazi

Parafarengeal Bölge Anatomi Klinik Değerlendirme Patoloji Laboratuar ve Görüntüleme Cerrahi Tedavi Cerrahi Dışı Tedavi Komplikasyonlar

Anatomi Potansiyel fasyal boşluk Konkav Tersyüz edilmiş piramit

Anatomi Süperior: İnferior: Temporal Sfenoid kemik Digastrik kas posterior karnı Hyoid kemik

Anatomi Medial: Lateral: Bukkofaringeal fasya Visseral fasya Ramus Mandibula Fasya Medial pterigoid kas Retromandibuler parotid

Anatomi Anterior Posterior Pterygomandibular rafe Medial pterigoid fasya Posterior Kolumna vertebralis Paravertebral kaslar Karotid Sheath fasyası ???

Anatomi Kemik ve Kalın Fasya Yayılım Superior Anterior Lateral Posterior Yayılım İnferior Medial

Anatomi Kompartmantalizasyon Som ve Curtin Prestiloid Retrostiloid (Poststiloid) Tensor Vasküler Stiloid fasya

Anatomi

Anatomi

Anatomi MS: Masticator space PMS: Pharyngeal mucosal space PS: Parotid Space PPS: Parapharyngeal space PVS: Prevertebral Space RPS: Retropharyngeal Space

Anatomi

Anatomi Prestiloid Kompartman: Adipöz doku Retromandibuler parotid Lenf Nodları A.&V. Maksillaris interna N. Alveolaris inferior N. Lingualis N. Aurikulotemporalis Trigeminal sinirin tensor timpaniye giden dalı

Anatomi

Anatomi Retrostiloid Kompartman İnternal karotid arter İnternal juguler ven 9. 10. 11. 12. Kranial sinirler Sempatik zincir Lenf nodları Glomus dokusu

Anatomi

Anatomi Stilomandibuler Tünel Sınırları: Stilomandibuler ligament Kafa kaidesi Ramus mandibula Lenf nodları (Rouviere nodları) Retromandibuler parotid tm.ler için yol Dumbell tm. (Halter-Kum Saati)

Anatomi

Anatomi

Anatomi

Klinik Değerlendirme Carrau Mayer Johnson Boyunda kitle %53 Orofarengeal kitle %51

Klinik Değerlendirme

Klinik Değerlendirme Preaurikuler kitle Tuba Östaki Obstrüksiyonu Ses kısıklığı Otalji Unilateral effüzyon Pulsatil tinnitus Disfaji Dispne

Klinik Değerlendirme Disartri Horner Sendromu Asistoli, Bradikardi, Hipertansiyon Obstrüktif Sleep Apne Ağrı ↓

Klinik Değerlendirme Fizik Muayene Boyunda Kitle Orofarengeal kitle Bimanuel Palpasyon Pulzasyon Trill Kitlenin hareket ettirilmesi Pan-endoskopi Kranial sinirlerin değerlendirilmesi

Klinik Değerlendirme Görüntüleme yöntemleri İİAB

Patoloji % 0.5 - 1 Benign % 70 - 80 Malign % 20 - 30 Primer tümör Direkt uzanım Metastaz

Patoloji Direkt Uzanım Mandibula Maksilla Nazofarenks Boyun Oral kavite Orofarenks Temporal kemik

Patoloji Metastaz Tiroid Maligniteleri Osteojenik sarkoma Folliküler Ca Papiller Ca Meduller Ca Osteojenik sarkoma Squamous hc.li Ca Renal Cell Ca

Patoloji Primer Tümörler: Tükrük Bezi Tümörleri Nörojenik Tümörler Lenforetiküler Lezyonlar Diğer Tümörler

Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri % 40 – 50 Prestiloid Pleomorfik adenoma % 80-90 Mukoepidermoid en yaygın malignite Parotis tm.lerinin % 5’ i

Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri Parotis derin lobu Minör tükrük bezleri Ektopik tükrük bezi odakları BT veya MR’da prestiloid yağ ara-planı Posteriora deplase internal karotid arter

Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri Benign Pleomorfik adenoma Monomorfik adenoma Onkositoma Warthin tümörü Benign lenfoepitelyal hastalık

Patoloji Tükrük Bezi Tümörleri Malign Mukoepidermoid karsinoma Adenoid kistik karsinoma Adenokarsinoma Karsinoma ex pleomorfik adenoma Malign warthin tümörü Asinik hücreli karsinoma Duktal Ca Skuamöz hücreli karsinoma Undiferansiye karsinom

Patoloji Mukoepidermoid Ca

Patoloji Nörojenik Tümörler %25-30 Poststiloid en yaygın En sık Schwannoma Paraganglioma Nörofibroma

Patoloji Nörojenik Tümörler Benign: Schwannomalar Nörofibroma Paragangliomalar Ganglionöroma

Patoloji Nörojenik Tümörler Malign: Malign paraganglioma Nörofibrosarkoma Schwannosarkom Ganglioblastoma

Patoloji Nörojenik Tümörler Schwannoma En yaygın nörojenik neoplazi Vagal % 50 Sempatik zincir Benign, % 1↓ malign

Patoloji Nörojenik Tümörler Schwannoma Yavaş büyüme paterni Obstrüktif ve kranial sinir bası bulguları Vagal: En sık nodose ganglionda 30-50 yaş, K=E Fusiform, yuvarlak, ovoid Horizontal yönde hareket Deplase internal karotid arter

Patoloji Malign Periferik sinir kılıfı tm

Schwannoma

Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma İkinci en yaygın Kemoreseptör %10’u ekstradrenal %3 baş boyunda Baş boyunda en sık karotis cisim tümörü Jugulotimpanik ve vagal paraganglioma Benign

Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma Bilateral % 10 Malign %10 Familyal % 30 45 y, K>E

Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma MEN II Kemik Erozyonu Medullar tiroid Ca Feokromositoma Paratiroid hiperplazi ve/ veya mukozal nöroma Kranial sinir paralizileri Kemik Erozyonu İntrakranial uzanım Pulzasyon (-/+)

Patoloji Nörojenik Tümörler Paraganglioma %1-3’ü katekolamin salgılar Paroksismal semptomlar Hipertansiyon Flushing Anteriora deplase int. karotid arter “Lyre sign”

Patoloji Glomus Vagale

Patoloji Paraganglioma

Patoloji “Lyre” sign

Patoloji Nörojenik Tümörler Nörofibromalar Üçüncü en yaygın Nöral Krest hücreleri Dissemine nöroblastomadan Schwann hc. ve fibroblast Kapsülsüz Multiple Nörofibromatozis Tip I

Patoloji Nörojenik Tümörler Nörofibromalar Benign % 8 Malign transformasyon Pleksiform büyüme paterni

Patoloji Nörofibroma

Patoloji Lenfatikler Posterior nazal kavite Paranazal kavite Posterior oral kavite

Patoloji Lenforetiküler Lezyonlar Lenfatikler 2 grup Superior Lateral Grup (Rouviere nodları) İnferior Medial Grup

Patoloji Lenforetiküler Lezyonlar %10-15 En sık Lenfoma Primer veya sekonder neoplaziler Enfeksiyon İnflamasyon Metastaz: Tiroid Maligniteleri Skuamöz hücreli Ca Metastazları Renal Cell Karsinoma

Patoloji Submandibuler abse

Patoloji Diğer Nadir Lezyonları %10-15 Geniş spektrum Teratoma Lipoma Brankial kleft kisti AVM İnternal karotid arter anevrizması

Patoloji Brankial Kleft Kisti

Patoloji Nadir Lezyonlar Hemanjioma Anevrizma Ameloblastoma Amiloid tümör AVM Brankial kleft kisti Kondroma Kondrosarkoma Kordoma Koroid pleksus tümörü Dermoid Desmoid Ektomezenşimoma Fibrosarkoma Fibröz histiositoma Granular cell myoblastoma Hemanjioendotelyoma Hibernoma Inflamatuar pseudotümör Leiomyoma Liposarkoma Malign meninjioma Malign teratoma

Patoloji Rhabdomyosarkoma

Patoloji Castleman's disease

Patoloji Hatalı Parafaringeal bölge tümörleri İnfratemporal fossa Foramen ovalede kafa tabanını tutan Juguler foramene sınırlı Bütün parotis derin lob tümörleri

Tanı Öykü Fizik Muayene Laboratuar ? → 24 saatlik idrarda Bimanuel Palpasyon Laboratuar ? → 24 saatlik idrarda KKA, Metanefrin, VMA KKA ↑:Metaiodinated benzylguanidine (MIBG) Görüntüleme Yöntemleri

Görüntüleme Konvansiyonel Grafiler Sialografi CT MRI / MRA Anjiografi MR Spektroskopi

Görüntüleme Biyopsiden önce ??? Prestyloid / Poststyloid Parotisle ilişki Büyük damarlar Tümör karekteristikleri

Görüntüleme Prestiloid Poststiloid CT=MR Parafaringeal yağ dokusu Prestiloid lezyonlar damarların önünde Parafaringeal yağ dokusu mediale Poststiloid Parafaringeal yağ dokusunu anterior ve laterale CT=MR

Görüntüleme Bilgisayarlı Tomografi Lokalizasyon Yağ planı Kalsifikasyon Kemik invazyonu Vasküler lezyonlar (kontrastla)

Görüntüleme MRG Yumuşak doku karekteri Tümör/ Kas ayırımı Vasküler Yapılar İntrakranial uzanım T1: Anatomik görüntü T2: Kitle natürü Solid- Kistik

Görüntüleme MRG IV Gadolinium Küçük tümörlerde Tümör dinamisinde Takipte RT varlığında Rezidü ?

Görüntüleme Prestiloid Lezyon: Parafaringeal yağ planı posteriora ve mediale Digastrik kasın arka karnı ve stiloid kas grubu posterior ve mediale Medial Pterigoid kas medialinde Karotid kılıf posteriora

Görüntüleme

Görüntüleme Poststiloid Lezyon: Stiloid proçese doğru uzanım Digastrik kasın arka karnı ve stiloid kas grubu anterior ve laterale Medial Pterigoid kas medialinde Karotid kılıf posteriora

Görüntüleme Pleomorfik adenomlar Schwannomlar Paragangliomalar Tipik benign kitle izlenimi Homojen, oval, şekilli Schwannomlar Fusiform şekilde, iyi sınırlı, kalsifikasyon içermeyen Paragangliomalar Heterojen sinyal: Tuz-biber görünümü Karotid arterler anteromediale

Görüntüleme Anjiografi Tüm ilerlemiş lezyonlarda Karotid Arter ? Bilateral yapılmalı Vasküler lezyonlarda Altın standart Solid- Vasküler ayırımı “Lyre” sign Balon Oklüzyon testi Embolizasyon

Görüntüleme MR Spektroskopi Non-invaziv Kitle natürü Benign – Malign ayırımı Rekürrensin takibinde Pre-operatif tümör haritalama Magnetic Resonance Spectroscopy of Head and Neck Neoplasm, Shah GV, Gandhi D, Top Magn Reson Imaging, 15:2 April 2004

MRS

Görüntüleme MRS

Biyopsi Çoğu lezyonda Transoral biopsi kontrendike Öncelikle radyolojik yöntemler İİAB Metastaz? Solid kitle varlığı? Non-Palpabl lezyonlarda?

Cerrahi Bilgilendirilmiş onay Embolizasyon Cerrahi Ekip Kranial Sinir injurisi Traketomi vd. Embolizasyon Cerrahi Ekip

Cerrahi Primer Tümör Volümü Lokalizasyon Vasküler ilişki Malignite ?

Cerrahi En iyi eksternal görüş Kanama kontrolü Vasküler yapılara hakimiyet

Cerrahi Yaklaşımlar Transoral Transservikal Transservikal-Transparotid Mandibulotomili Mandibulotomisiz Transservikal-Transparotid Transservikal Transmandibuler İnfratemporal fossa Transservikal-Transmastoid

Cerrahi Transoral Prestiloid Küçük Orofarengeal Non- Palpabl Benign Sınırlı eksposure

Cerrahi Transoral Künt diseksiyonla Fasial injuri riski ↑ Enfeksiyon riski ↑ Büyük damar kontrolü yok İnokülasyon Eksternal yaklaşımla kombine

Cerrahi Transservikal Poststiloid Paragangliomalar ve küçük boyutlu lezyonlarda Parotid tm.ler dışında Mandibulotomili veya mandibulotomisiz Eğimli insizyon Submandibuler Gland

Cerrahi Transservikal İyi vasküler görüş Kısmi kör disseksiyon Mandibulotomisiz Paragangliomalar 5 cm’den küçük avasküler ekstraparotid tümörler Kombine Transoral veya transmandibuler

Cerrahi Transservikal-Transparotid Parotisin derin lobu Fasial sinir identifikasyonu Parotidektomi İnsizyonu Dumbell tm → Spf. Parotidektomi

Cerrahi Transservikal-Transparotid Digastrik kas arka karnı Stiloglossus ve Stilohyoid kaslar Stilomandibuler ligament + Mandibulotomi İntrakranial uzanım Olsen %80, Postaurikuler insizyon Suboksipital Kraniotomi

Cerrahi Transservikal-Transmandibuler Büyük tümörler Vasküler Süperior sınır Tuba östaki etrafı ve kafa tabanı

Cerrahi Transservikal-Transmandibuler Mandibular swing Mandibulotomi Lateral Anterior (Midline) → Trakeotomi Süperior kısım Attia Bentley Benign tümörlerde gereksiz Mandibulotomisiz

Cerrahi İnfratemporal fossa Fisch →Preaurikuler infratemporal fossa İntrakranial yayılımı → Frontotemporal kranyotomi Servikal uzanımlı parotidektomi insizyonu → hemikoronal skalp Mandibula kondil rezeksiyonu Orbitozigomatik osteotomi servikal ve preauriküler yaklaşımlar Facial sinir ve boyundaki vasküler yapılar

Cerrahi Dışı Tedavi Yarar ↔ Risk Yaşlı Dahili problem Balon oklüzyon Anrezektabl tümörler Birden fazla kranial sinir hasarı Yavaş Benign

Cerrahi Dışı Tedavi Alternatif İzleme Radtoterapi

Cerrahi Dışı Tedavi İzleme Risk paragangliyoma Yaşlı Büyüme ve malign transformasyon paragangliyoma Asemptomatik Kontralateral Morbidite ↓ Mortalite %10↓ Yaşlı Mortalite ↓

Cerrahi Dışı Tedavi Radyoterapi Non- Küratif Lokal Kontrol % 90-100 Fibrozis Büyüme ↓

Cerrahi Dışı Tedavi Radyoterapi Paragangliomalar Cerrahi yapılamayan Radyorezistan Fibrozis ve Endarteritis Cerrahi yapılamayan Yaşlı Asemptomatik İKA tutulumu Kontralateral Kranial sinir defisiti Belirgin morbidite Bilateral vokal kord paralizi XII. Kraniyal sinir palsisi

Komplikasyonlar Ödem → Trakeotomi Kranial sinir defisitleri Vasküler hasar İntraoperatif Peroperatif Primer Ven Greft Yaşlı → Yutma güçlüğü Enfeksiyon Temporomandibuler eklem disfonksiyonu RT komplikasyonları

Prognoz Benign % 0-9 Malign %25-77 Rekürrens Kür oranları Grade1: %45 İnokulasyon!!! Mukoepidermoid Ca Nascimento, Ameral, Prado %30 Paraganglioma %5 Kür oranları Grade1: %45 Grade 2-3: %25

Anahtar Kelimeler Prestiloid Retrostiloid Prestiloid: Pleomorfik adenoma Poststiloid :Nörojenik tümörler Dumbell tm Çoğu Benign Cerrahi Primer