TÜRKİYE’DE SIK RASTLANAN KRONİK HASTALIKLAR Prof. Dr. R. Erol Sezer Cumhuriyet Üniversitesi Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı SİVAS

Türkiye’de 20 yaş üzeri ölümlerin, % 42.5’i koroner kalp hastalığı, % 25’i kanser, % 16.2’i serebrovasküler hastalık nedeniyledir. Kaynak: ONAT A. Erişkinlerimizde kalp hastalıkları prevalansı, yeni koroner olaylar ve kalpten ölüm sıklığı. ONAT A (editör):TEKHARF Türk erişkinlerinde kalp sağlığı, risk profili ve kalp sağlığı. Yenilenmiş ikinci baskı, Ohan Matbaacılık, s:16-23, 2000.

Yeni myokard infarktüsü ve stabil olmayan anjino pektoris olgularının yaklaşık yarısı, olay öncesi dönemde belirtisi olmayan kişilerdir, bunların yaklaşık % 25’i ilk infarktüsleri nedeniyle kaybedilirler. Kaynak:Braunwald E. Shattuck lecture—cardiovascular medicine at the turn of the millennium: triumphs, concerns, and opportunities. N Engl J Med 1997;337:1360–9.

Koroner kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık Kanser (Akciğer Kanseri) Hipertansiyon Hiperkolesterolemi Sigara bağımlılığı Çevresel sigara dumanı Metabolik sendrom: Abdominal obezite, Kan basıncı yüksekliği, Düşük HDL, Hipertrigliseridemi Prediabet veya diabet Sigara bağımlılığı, Çevresel sigara dumanı YAŞAM BİÇİMİ: Kötü beslenme, obezite Fizik hareketlilik (düzenli beden eğitimi) yetersizliği, ÇEVRESEL ÖZELLİKLER, GENETİK YATKINLIK

Risk etmenleriÖnlenebilirTarama ve erken tanı Tedavi Hipertansiyon, prehipertansiyon +++ LDL-Kolesterol yüksekliği +++ Sigara bağımlılığı +++ Duman altı olma +++ Beden kitle indeksi yüksekliği +++ Abdominal obezite +++ Düşük HDL +++ Hipertrigliseridemi Prediabet, diabet Herkesin öğrenebileceği koruyucu etmenler: Düzenli beden eğitimi, bilinçli beslenme, stresle başetme

ABD’de yaşa göre standardize koroner kalp hastalığı ölüm oranları Trend değişimiyle ölümü önlenen kişi sayısı: 900 bin Yüz binde Kaynak: U.S. DHHS, National Institutes of Health, National Heart, Lung, Blood Institutes. Morbidity and Mortality: 2004 Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood Diseases. May 2004.

ABD’de yaşa göre standardize serebrovasküler hastalık ölüm oranları Yüz binde Kaynak: U.S. DHHS, National Institutes of Health, National Heart, Lung, Blood Institutes. Morbidity and Mortality: 2004 Chart Book on Cardiovascular, Lung and Blood Diseases. May Kesikli çizgiler beyazlara, düz çizgiler siyahlara aittir, her iki grupta da üstteki eğriler erkekleri yansıtmaktadır.

YaşKadınErkekp ,82 (1,68-1,98)0, ,95 (1,80-2,11)0, ,17 (2,00-2,34)0, ,90 (1,72-2,10)0, ,65 (1,47-1,86)0, ,02 (0,86-1,21)0,833 Türkiye’de 2003 yılında her yaş grubu için cinsiyete göre ölüm odds oranları

yıl ,1 (1,9-2,3) 6 ( 5,5-6,5) 15,1 (13,7-16,6) 29,4 (26,1-33,1) 82,2 (68,3-98,8) ,4 (2,2-2,6) 6,6 (6,0-7,2) 17,8 (16,1-19,7) 42,5 (37,7-48,0) 96,3 (79,5-116,6) ,2 (2,0-2,4) 6,8 (6,3-7,3) 18,5 (16,9-20,1) 45,0 (40,6-49,9) 98,2 (85,3-113,1) Türkiye’de il ve ilçe merkezlerinde 25 yaş ve üzeri erkeklerde yıllara göre yaşa özgü ölüm odds oranları (tahmini rölatif riskleri)

Türkiye’de erkeklerde yaş gruplarına göre ölüm odds oranları ( )

yıl ,1 (1,9-2,3) 5,2 ( 4,7-5,7) 16,3 (14,5-18,1) 40,4 (35,9-45,6) 150,7 (128,6-176,6) ,1 (1,9-2,3) 5,7 (5,2-6,3) 17,1 (15,4-19,0) 51,7 (45,9-58,3) 171,1 (144,9-202,1) ,1 (1.9-2,3) 5,7 (5,3-6,2) 17,7 (16,1-19,4) 49,6 (44,8-54,9) 175,4 (154,1-199,7) Türkiye’de il ve ilçe merkezlerinde 25 yaş ve üzeri kadınlarda yıllara göre yaşa özgü ölüm odds oranları (tahmini rölatif riskleri)

Türkiye’de kadınlarda yaş gruplarına göre ölüm odds oranları ( )

Koroner kalp hastalığından ölme riskinin yaşa ve sistolik kan basıncına göre değişimi yaş yaş yaş yaş yaş Sistolik kan basıncı Kalp krizinden ölme riski Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. (The Lancet 2002:360:1903–13).

Diastolik kan basıncı mmHg Koroner kalp hastalığından ölme riskinin yaşa ve diastolik kan basıncına göre değişimi Kalp krizinden ölme riski Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. (The Lancet 2002:360:1903–13). Yaş:

Serebrovasküler hastalıktan ölme riskinin yaşa ve sistolik kan basıncına göre değişimi yaş yaş yaş yaş Serebrovasküler hastalıktanölme riski mmHg Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. (The Lancet 2002:360:1903–13).

Serebrovasküler hastalıktan ölme riskinin yaşa ve diastolik kan basıncına göre değişimi Diastolik kan basıncı mmHg Serebrovasküler hastalıktanölme riski Lewington S, et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: A meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. (The Lancet 2002:360:1903–13) yaş yaş yaş yaş

115/85 mmHg kan basıncı eşik düzeyinden itibaren Kardiyovasküler ve serebrovasküler ölüm riski doğrusal bir şekilde artmaktadır. Sistolik her 20 mmHg’lık, diastolik her 10mmHg’lık artış, kardiyovasküler ve serebrovasküler ölüm riskini ikiye katlamaktadır.

Burt VL, et al. Prevelance of hypertension in the U.S. adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988–1991. Hypertension 1995;25(3):305–13 ABD’de Ortalama kan basıncının yaşla değişimi Erkek Kadın Sistolik Diastolik __ Zenci, __ İspanyol (hispanic) kökenli, __ Beyaz

Müdahale sonrası Müdahale öncesi Kan basıncı ortalama düşme mmHg Toplumda sistolik kan basıncı dağılımı Mortalitede % azalma Düşme İnme Koroner k.h. Tüm ölümler 2 mmHg mmHg mmHg

yaş Medyan 90. persantil ABD’de yıllara göre sistolik kan basıncı dağılımının değişimi Kaynak: JNC-7

Hipertansiyon: Önleme, Erken tanı, Tedavi KLİNİK UYGULAMA KILAVUZU Ağustos 2004

Sistolik mmHg Diastolik mmHg Normal<120<80 Prehipertansiyon Evre I hipertansiyon Evre II hipertansiyon Günümüzdeki (JNC7) kan basıncı tasnifi

ABD’de hipertansiyonlular içinde, farkında olma, tedavide olma, başarılı kontrolu sağlamış olma % oranları Kaynak: JNC 7

Türkiye Hipertansiyon Araştırması 7 Bölgeden 18 yaş ve üzeri 4910 kişi üzerinde 2003 yılında yapılmıştır. Hipertansiyon prevalansı: % 31.8 Erkeklerde % 27.5 Kadınlarda % 36.1 Kaynak: Altun BA, Arıcı M et al. Prevalance, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey. J Hypertens 2005: 23;

Türkiye’de yaşa ve cinsiyete göre hipertansiyon prevalansı Kaynak: Altun BA, Arıcı M et al. Prevalance, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey. J Hypertens 2005: 23;

ABD’de ve Türkiye’de hipertansiyonlular içinde, farkında olma, tedavide olma, başarılı kontrolu sağlamış olma % oranları Kaynak: 1-Altun BA, Arıcı M et al. Prevalance, awareness, treatment and control of hypertension in Turkey. J Hypertens 2005: 23; JNC-7

Cumhuriyet Üniversitesinde 35 yaş ve üzeri personelde hipertansiyonunun farkında olan, tedavide olan, ve başarılı kontrolu sağlamış olan hipertansiyonluların % oranı Ünver Ş. Cumhuriyet Üniversitesi 35 yaş üstü personelinde hipertansiyon prevalansı ve etki eden faktörler. Uzmanlık Tezi, 2005.

2005

Yaşam biçimi değişikliği Kan basıncında mmHg azalma Kilo verme ………………………….5-20 mmHg/10 Kg Hipertansiyon diyeti………………..8-14mmHg (Meyva ve sebzeden zengin, yağsız süt ürünlerinden zengin, doymuş yağ ve toplam yağ miktarı az diyet) Tuz ve sodyum kısıtlaması…………2-8 mmHg Hızlı yürüme………………………….4-9 mmHg (Hergün en az yarım saat) Alkolu fazla kullananların günde ençok, erkeklerde 2 birim kadınlarda en fazla bir birimle kendilerini sınırlamaları…2-4 mmHg

Türkiye Diyabet Araştırması :20 yaş üstü, Türkiye’yi temsil eden kişi üzerinde, ’de yapılmıştır. Glukoz tolerans testi kullanılmıştır. Diyabet prevalansı: % 7.2 (Erkelerde % 6.2, Kadınlarda % 8, p<0.0001) (% 4.9’u diyabeti olduğunu biliyormuş, % 2.3’ü araştırma sırasında öğrenmiş.) Bozulmuş Glukoz toleransı: %6 Obezite prevalansı (Beden kitle indeksi  30): % 29

Beta hücreleri (yeşil) artık görüntülenebiliyor. NDDK. Recent Advances 2007.

Kan şekerinin parmak ucunu delmeden, ciltteki interstisyel sıvıdan ve sürekli ölçümü ve bunun ekrandan gösterilmesi

“..the manufacturer of Avandia provided FDA with a pooled analysis (meta analysis) of 42 randomized, controlled clinical trials in which Avandia was compared to either placebo or other anti-diabetic therapies in patients with type 2 diabetes. The pooled analysis suggested that patients receiving short-term (most studies were 6-months duration) treatment with Avandia may have a percent greater risk of heart attack and other heart-related adverse events than patients treated with placebo or other anti- diabetic therapy. These data, if confirmed, would be of significant concern since patients with diabetes are already at an increased risk of heart disease.” FDA Issues Safety Alert on Avandia, May 21, 2007

Tip 1 diyabet hastası olan 1999 ABD Güzeli Nicole Johnson Baker, "diyabet elçisi" olarak Antalya’daki 43’üncü Ulusal Diyabet Kongresi’ne katıldı. Kongrede diyabetle yaşam deneyimlerini aktaran 32 yaşındaki Baker, "Hastalık tanısı konduğunda güzellik yarışmasını kazanamazsın dediler. Kazandım... Doğum yapamazsın, gazeteci olamazsın dediler. Hepsini başardım işte" diye konuştu. Kaynak: Mesude Erşan. Hürriyet. 12 Mayıs 2007.

Sekiz yılda diyabeti anlatmak için ABD ve diğer ülkelerde toplam 2.4 milyon km yol kat ettiğini belirten Baker, biri otobiyografik, dört de kitap yazdı. Şu sıralar doğum sürecini anlattığı beşinci kitabını hazırlıyor. Baker, Hürriyet’in sorularını yanıtladı. Tip 1 diyabet hastası olduğunuz nasıl anlaşıldı? Hastalık belirti veriyor muydu?

- Belirtiler vardı, ama hastalıktan kaynaklandığını bilmiyordum. Susuyor, tuvalete sık gidiyor, halsizlik, grip benzeri tablolar yaşıyordum. 19 yaşında, doktora gittiğimde, diyabet dışında üç farklı tanı konmuştu: Vitamin eksikliği, grip ve apandisit. Ameliyat öncesi testlerle, tesadüfen diyabet hastası olduğumu öğrendim. Kan şekerim 500’ün üzerindeydi. Derhal insüline başlandı. Psikolojik olarak çok etkilendim. Çünkü doktorum "Okuldan ayrıl, ailenin yanına git, tedavini yapsınlar" dedi. Aktif bir genç kızken durağan, planlı hayata geçmek beni çok üzdü. Birkaç ayda toparlanıp, okula döndüm. Hayallerimin peşinden koşmaya başladım.

Tanının üzerinden 5 yıl geçmişti. Yarışma zor ve yoğun bir süreçti. Diyabeti öğrenmiştim, hayatımı kısıtlayamıyordu. Günde 4-5 kez insülin enjeksiyonu yaparken, kalem ve pompalı sistemler gelişince hayatım kolaylaştı. Hala günde 8 kez parmağımdan kan alıp, şekerimi kontrol ediyorum.

-Hamileliğiniz nasıl geçti? - Epeyce zordu. Diyabet part-time işe dönüştü. Günde ortalama 3 saatimi kan şekeri ölçümü, doz ayarları, önlemlere ayırmam gerekti. İyi tarafı, gebelik boyunca sıkı kontrolde tutulmamdı. Bebeğin gelişmesi iyiydi, normal doğum yaptım, ikimizin de kan şekeri oranları çok iyiydi.

Aterosklerozun yavaşlatılması veya önlenmesi, kanserin önlenmesi konusunda gerekli bilgilere artık sahibiz. Büyük olanaklar ve fırsatlar var. Önemli zorluklar da var. Yaşama biçimimiz bu bilgilerle uyumlu değil. Toplum olarak kültürümüze, birey olarak bellek hücrelerimize kazınmış bizi otomatik olarak harekete geçiren ve yanlış davranışları sürekli ve yaygın olarak canlı tutan sosyal bir miras ve bireysel bir özgeçmişe sahibiz. Kültürel değişim de bireysel değişim de tabiatları gereği zor, çok ve ustaca emek vermeyi gerektiriyor. Bu konuda sağlık kurumlarını da tek tek tek hekimleri de bekleyen önemli görevler ve roller var. Sağlık sistemindeki yeri gereği pratisyen hekimler (aile hekimleri) daha uzun ve daha kaliteli yaşama götürebilecek bu değişimde önemli yere sahipler. Bu önemin gereği olarak kendi eğitimimize (hem öğretmenlik davranışlarımızı hem de klinik bilgi ve hünerlerimizi geliştirme anlamında) önem vermeliyiz.

Hekim- hasta karşılaşmalarındaki mevcut ve olumsuz özellikler: Kısa ve gelişigüzel görüşmeler Belirtilere ve tanıya odaklanma Her iki tarafta da bilgi ve hünerle ilgili sorunların varlığı ve bunları gidermeye yönelmeme Korunma, erken tanı ve tedavi için etkili tekniklerin yeteri kadar kullanılmaması, buna karşılık etkisizlerin yaygın bir şekilde kullanımının sürmesi (sürekli geliştirme çabasının eksikliği)

Hastalık ve sağlığın öz yönetimi için sorumluluk üstlenmiş, Kendi sağlığı ve hastalığıyla ilgili öğrenmeleri giderek artan, sağlık ve hastalıkla ilgili karar sürecine etkin düzeyde katılan, hastalığın önlenmesi veya iyileştirilmesiyle ilgili hünerlere sahip bireyler. Odak, belirtiler veya tanı değil, sağlığını geliştirecek hasta veya hizmet toplumunun sağlığını geliştirmesi gerekli bireyleri. Hizmet verdiği bireylerin mevcut riskler ve sorunlarla baş edebilmesi için onları yeni öğrenmelere motive eden, uygun öğrenme ortamını ve olanaklarını ekibiyle birlikte sağlayan, kişiyi karar sürecine katan, muayene, tetkik, ilaçla tedavi, konsultasyon gibi hizmetlerden kişinin zamanında yararanmasını sağlayan bir ekip başı. Uygulama kılavuzlarını kalite göstergeleri gibi ele alan, gerekli öğrenmeleri süren, hizmet ortamını sürekli geliştirme çabasında olan bir hekim. Hizmet toplumundaki bireyler:Hastalar, risk altındaki bireyler Aile Hekimi ve ekibi