DİABETES MELLİTUS Prof. Dr. Saniye TOPCU

DM önemli bir sağlık sorunudur; Yüksek morbidite ve mortalite hızı Yüksek tedavi harcamaları Fazla iş gücü kaybı Hastaya ve topluma büyük yük getirmesi

DİABETES MELLİTUS Pankreasdan insülin salınımının mutlak veya relatif yetersizliği veya insülin etkisinin yetersizliği ile oluşan karbonhidrat protein,yağ metabolizması bozuklukları ile karekterli bir endokrin ve metabolizma hastalığıdır.

Diabetes Mellitus Tipleri Tip 1 diyabet (T1DM) a) Otoimmün (T1ADM) b) İdiopatik (T1BDM) Tip 2 diyabet (T2DM) Diyabetin diğer spesifik tipleri (sekonder diyabet) Gestasyonel diyabet (GDM)

DİYABETES MELLİTUS NEDİR ? Tipleri Belirtileri Komplikasyonları

Tipleri; Tip I ve Tip II diye ikiye ayrılır. Diğer hastalıkların seyri sırasında veya kullanılan ilaçlara bağlı olarak gelişebilir. Gebelikte gelişebilir.

Tip I Diyabet Yaşamlarını sürdürebilmek için insülin almak zorundadırlar. Genellikle 30 yaşından önce başlar. İnsülin salınan hücreler harap olmuştur. Genellikle ani ve hızla gelişir.

Tip I Diyabetin Belirtileri; Sık idrara çıkma, Aşırı acıkma, Aşırı susama, Kilo kaybı, Yorgunluk.

Tip II Diyabet Semptomlar yavaş gelişir veya hiç görülmez. Genellikle ailede diyabet öyküsü vardır. 40 yaşından sonra görülmekle birlikte gençlerde rastlanmaya başlanmıştır. Hastalar genellikle aşırı kiloludur. Diyabetlilerin % 90’ı Tip II’dir. Başlangıçta insülin kullanmadan diyet veya oral ilaç tedavisiyle kontrol altına alınabilir.

Tip II Diyabetin Belirtileri; Yorgunluk ve kırıklık, görmede bozukluk, Artan açlık, susama ve idrara çıkma, El ve ayakta karıncalanma veya his kaybı, Deride iyileşmeyen enfeksiyon durumu, Kuru kaşıntılı deri, Yaraların iyileşmesinde gecikme.

Tip II Diyabet İçin Risk Faktörleri Obez kişiler ( vücut ağırlığı istenilen ölçüden % 20 fazla olanlar), Birinci derece akrabalarında diyabet olanlar, Gestasyonel Diyabetli kadınlar, 4.2 kilogramdan fazla ağırlıkta çocuk doğuranlar.

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (1) Tip 1 Diabetes Mellitus : İmmün nedenli İdyopatik Tip 2 Diabetes Mellitus : Periferik insülin direnci ön planda İnsülin sekresyonu yetmezliği ön planda .Gestasyonel Diabetes Mellitus Diğer spesifik tipler : - hücre fonksiyonunda genetik defektler Kromozom 12, HNF-1 a (MODY3) Kromozom 7, glukokinaz (MODY2) Kromozom 20, HNF - 4 a (MODY1) Mitokondrial DNA Diğerleri

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (2) İnsülin fonksiyonunda genetik defektler Tip A insülin direnci Leprechaunism Rabson-Mandenhall sendromu Lipoatrofik diabet Diğerleri Egzokrin pankreas hastalıkları Pankreatitler Travma / pankreatektomi Neoplazi Kistik fibrozis Hemokromatozis Fibro / kalkülöz pankreotopati

Diabetes Mellitus Neden Önemlidir? Koroner kalp hastalığının erken başlaması için önemli bir risk faktörü Uzun dönemde retinopati, nefropati ve periferal nöropati gibi komplikasyonları ortaya çıkar Morbidite ve mortalitesi yüksek

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (3) İlaç ve kimyasal maddeler Vakor Pentamidin Nikotinik Asit Glukokortikoidler Tiroid hormonları Diazoksit  adrenerjik agonistler Tiazidler Dilantin  - interferon Diğerleri Endokrinopatiler Akromegali Cushing sendromu Glukagonoma Feokromasitoma Hipertiroidi Somatostatinoma Aldosteronoma Diğerleri

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (4) İnfeksiyonlar Konjenital kızamıkçık Sitomegalovirüs Diğerleri Nadir görülen immün formlar Stiff - man sendromu Antiinsülin reseptör antikorları

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI (5) Bazen diyabetle birlikte olabilen genetik sendromlar Down sendromu Klinefelter sendromu Turner sendromu Wolfram sendromu Friedreich ataksisi Huntington koresi Laurence - Moon - Biedl sendromu Miyotonik distrofi Porfiri Prader - Willi sedromu Diğerleri Gestasyonel Diabetes Mellitus

Epidemiyolojisi DM’un prevalans ve insidansları coğrafi bölgelere, ırklara ve etnik gruplara göre farklılık gösterir. En düşük insidansa Japonyada en yüksek insidansa İskandinav ülkelerinde rastlanır. Tip 1 DM 6 aylıktan küçüklerde enderdir. 9. Aydan sonra görülmeye başlar. 5-7 yaş grubunda ve puberte döneminde iki pik yapar.

Prevalence of Diabetes Ethnicity other than white increases the risk of diabetes McNeely & Boyko Diabetes Care 2004;27:66-69

Incidence of type 1 diabetes Age 0-14 years incidence geographically variation between continents and within continents. The highest incidence in the developed countries. IDF Diabetes Atlas 2003

Type 1 diabetes Increase in incidence/year

Prevalence of DM and IGT age 35-64 years

World wide epidemic India: 2000:32 mill 2020: 81 mill This slide shows the estimated increase of diabetes over the next 10 years from WHO. As you can see that the expected numbers of individuals with diabetes in Asia will increase with 57% from 84.5 mill to 132,3 mill. In the latest updated data from WHO in January this year it is expected that the numbers of individuals with diabetes in India more than doubled over the next 20 years from 32 mill in 2000 to 81 mill individuals in 2020. Zimmet, Nature 2001

DİYABET EPİDEMİYOLOJİ Tip 2 diyabet günümüzün en yaygın kronik hastalıklarından biridir.Dünyada 140 milyonun ülkemizde 2,5 milyonun üzerinde Tip 2diyabetli hasta vardır.Tip 2 Diyabet kronilojik yaşla artar.Ülkemizde 20 yaş üzerinde prevalans%7,4 60 yaş üzerinde %20. Türkiye Diyabet Epidemiyoloji Çalışma(TURDEP):Ülkemizde Tip 2DM prevalansı %7.2,IGT sıklığı ise %6.7 dir.Bu oranlara dayanarak 2000 yılınüfus sayımına göre ülkemizde 2.6 milyonun üzerinde DM,2.4 milyon civarında IGT’lı olduğu tahmin edilmekdedir. 60 yaş üstü DM(%53) ve BGT(%49) Dünyada:40 yaş altı (%20),40-59yaş (%38),60-79(%42)

DÜNYADA DİYABET SIKLIĞI 2000 yılı.151 milyon.2025 yılı 300milyon Güney Doğu Asya:Artış hızı 3 kat Prevalans %5.3. Avrupa:1.5 kat %4.9. Güney Amerika:3 kat %3.7. Batı Pasifik:2 kat %3.6 Kuzey Amerika:2 kat %7.8 Orta Doğu-Doğu Akdeniz:3 kat %7.7

(İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Türkiye’de Diabetes Mellitus (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Oran Hasta sayısı Diyabet. %7.2 2.600.000 Yeni DM %32.3 832 000 Bilinen DM %67.7 1.768.000 IGT %6.7 1.800.000 (Satman İ, TURDEP Group: D Care 2002)

TİP 1 DİYABETDE RİSK FAKTÖRLERİ Genel popülasyon %0.4 Kardeşler %5 Diyabetli baba çocuğu %6.1 Diyabetli anne çocuğu %2 Doğumda anne yaşı 25’den Fazla %1.1 Doğumda anne yaşı 25’den az %3.6 Anne ve baba diyabetik %30 Monozigot ikiz %30-50 Dizigot ikiz % 5

Diabetiklerin kardeşi için diabet riski% İki HLA haplotipip idantik %16 Bir HLA haplotipi idantik %9 İdantik haplotip yok %3 ICA titresi yüksek %90 fazla Herhangibir kardeş -

TİP 2 DİABETİK AİLELERDEKİ ÇOCUKLARIN DİABET AÇISINDAN RİSKLERİ Diabetik baba %15 Diabetik anne %15 Hem anne hem baba diabetik %75 Herhangi bir kardeş diabetik %10 Diabetik identikal ikizlerde %90 Non identikal ikizlerde %10

Tip 1 DM’da Viruslar Direkt B hücre sitotoksik İnfeksiyonla B hücre ve lenfositlerde otoimmün olayları tetikler Bazı viruslar ise(lenfositik koriyomenenjit virusu)selektif immün supresyon yaparak otoimmün hastalıklardan korur. CoxakiB4,kabakulak,rubella,CMV,polio, ebstein-Bar virusları tip1DM’un fizyopatalojisinde rol ?

ÇEVRESEL FAKTÖRLER İnek sütü(ABBOS Proteini) Kimyasal ajanlar(N-nitroso bileşik leri .strepozotosin. alloksan hayvanlrd) Tütsülenmiş et.ve benzer bileşikler insanlarda dm gelişimi ile ilgili bulunmuş Yıllık mevsimlik ısı ortalamaları Ekvatordan uzaklık Nüfusun etnik yapısı Ancak Tip1Dm oluşumunda coğrafik kuzey güney farkı nasıl bir etki yapmakdadır bilinmez.

OTOİMMÜNİTE Hashimato tiroiditi,adrenal yetersizlik, pernisiyöz anemi ve vitiligo. Adacık hücre antikoru(ICA),insülin antikorları(IAA),glutamik asid dekarboksilaz antikoru(GABA sentezinde gerekli),İnsülin reseptör antikoru.

HÜCRESEL ÜMMİNÜTE Aktivite kazanmış T lenfositleri sayısı periferik kanda belirgin artmışdır. Diğer (Helper,Supressör)lenfositlerdede hastalığın başlangıcında artma ve azalmalar olduğu gösterilmiş. 1-efföktör hücre hedef hücre interaksiyonu sonucu imminosit ve B hücreleri arasında etkileşim oluşması.2-effektör hücrenin saldırıyı başlatması. 3-”KİLLER”T lenfositlerden bağımsız hedef hücrenin öldürülmesi.

Non spesifik viral ve bakteriyel infeksiyon MAKROFAJ IL-1 ve TNF-ALFA ARTAR HAFİF B HÜCRE HASARI NORMAL POPÜLASYON TİP 1yatkın popülasyon OTOİMMÜN BHCRSİ İYİLEŞME TİP1 DM(IDDM)

NORMAL ADACIK HÜCRELERİ B HÜCRELERİNDE VİRAL İNFKS B HÜC.DE ALFA İNTERFERON SEK. B HCDE ABERAN KLAS 11 MHC EKSPESYONU GENETİK YATKINLIK OTOİMMÜNİTENİN TETİKLENMESİ YANGININ BAŞLAMASI B HÜCRE YIKIMI IDDM

Tip I diyabetin gelişim evreleri Genetik yatkınlık, Otoimmün olayları başlatma, tetik mekanizması, Aktif immünite dönemi, Glukoz ile uyarılan ilk faz insülin salgılanmasının zayıflaması, Belirgin diyabet dönemi, Total diyabet dönemi.

TİP 1 DİABETES MELLİTUSTA ETYOLOJİK FAKTÖRLER VİRUSLAR GENETİK YATKINLIK ? OTOİMMÜN SÜREÇ BETA HÜCRE HASARI TİP 1 DİABETES MELLİTUS

Tip 2 Diyabet Patofizyolojisi Hiperglisemi nedenleri Reseptör + post-reseptör defektler Glukoz İnsülin rezistansı Karaciğer Artmış glukoz üretimi Periferik doku (kas) Pankreas Azalmış insülin sekresyonu Saltiel, Diabetes 1996; 45: 1661-69

KALITIM-ÇEVRE İLİŞKİSİ TİP 2 DİABETES MELLİTUS KALITIM-ÇEVRE İLİŞKİSİ GENETİK YATKINLIK OBEZİTE SEDANTER YAŞAM BESLENME ALIŞKANLIĞI YAŞLANMA ? STRES GEBELİK HİPERİNSÜLİNEMİ İNSÜLİN DİRENCİ TİP 2 DİABETES MELLİTUS

NIDDM : Tip 2 DM Genetik faktörler : Multiple Lokus Defekti Mevcut Çevresel faktörler : Obezite, diet, fiziksel aktivite İntrauterin faktörler, stres Diğer faktörler

Glikozla Uyarılmış İnsülin Sekresyonu İ.V. GLUKOZ UYARISI μU/ml 100 NON-DİYABETİK 75 TİP 2 DİYABETİK İ N S Ü L İ N 50 25 -10 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 DAKİKA

Tip 2 Diabetes Mellitus’un Evreleri 100 İNSÜLİN EKSİKLİĞİ Bozulmuş Açlık Glukozu Beta hücre fonksiyonu (%) Postprandial Hiperglisemi Bozulmuş Glukoz Toleransı Tip-2 DM Faz I Tip-2 DM Faz II Tip-2 DM Faz III -12 -10 -6 -2 2 6 10 14 20 Yıl Tanı

TİP 2 DİABETES MELLİTUS MAJOR RİSK FAKTÖRLERİ Soy geçmişinde diyabet öyküsü Obezite (BKİ  27 kg/m2) Yaş  38 yıl BGT ve/veya BAG saptanmış olması Hipertansiyon  135/80 mmHg HDL kolesterol kadınlarda  50 mg/dl,erkeklerde 40 mg/dl,LDL 130mg/dl,trigliserid  150 mg/dl Gestasyonel diyabet veya makrozomi öyküsü (  4 kg)

Diabetes Mellitus’un Tanı Testleri DİYABET ŞÜPHESİ RASTGELE K.Ş < 100 DİYABET YOK > 200 DİYABET 100 - 199 AKŞ < 100 DİYABET YOK > 126 DİYABET RİSKLİ GRUP 100 - 125 OGTT 2. SAAT K.Ş. < 140 BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU > 200 DİYABET 140 - 199 BOZULMUŞ GLİKOZ TOLERANSI

Tip 2 DM’UN PATOGENEZİ Açlık glukoz metabolizması:AKŞ 140 mg/dl olanda HGP(hepatik glukoz yapımı) artar.Karaciğerde insüline direnç var. IGT,ve hafif NIDDM’da açlık glukozu normalden hafif yüksek.Nedeni periferde glukoz kullanılamaz. Normalde gece 8gr/h de glukoz salgılanır.%70 glukojenolizis geri kalan glukoneogenezisle.Bu glukozun %25’i nöral dokularda insülinden bağımsız,%10’u splanik organlar ve adipoz doku,%60’ı adalede harcanır.

Adalede glukoz metabolizması Glut 4:İnsüline duyarlı glukoz taşıyıcı.Glukoz hücre içine taşınınca büyük kımı glikojen şeklinde depolanır(glikojen sentetaz. oksidadif olmayan)Piruvat dehidrogenaz ile CO2 ve H2O’ya kadar krebs siklusu ile metabolize olur.(oksidadif glukoz metabolizması)Çok azı laktat ve lipide dönüşür.Beslenmede adalede glukoz metaboliz -ması 25gr/h’dir.%60 non oksidadif,%40 oksidadifdir.Ağır NIDDM’da insülinle uyarılmış glukoz metabolizması %45 azalmış (%35 nonoksidatif,%10’u oksidatifdir.) Hafif NIDDM ve IGP’da yalnızca non oksidatif metabolizmada azalma saptanır. FFA adalede glukozun oksidasyonunu* glukozun taşınmasını* ve glikojen sentezini* engeller.

Beslenme sonrası glukoz metabolizması NIDDM’da plazma glukozu öğünlerden sonra önemli sıçramalar yapar. HGP inhibisyonu yatersiz, Adelede glukoz tutulamaması, İnsülin salınımındaki yetersizlik, KC ve adalede insülin rezistansı. Erken insülin salınımı bozuk.

NIDDM’da insülin salınımı AKŞ 80-140mg/dl ise insülin progressif artar.140mg/dl’yi geçince insülin salınımı azalır.HGP’mıda artınca kan glukozu daha çok artar. İnsülin salınımı bifazikdir.Erken veya 1.faz insülin salınımı ilk 10 dakika içinde olandır.AKŞ 110-120mg/dl den fazla ise bu yok.Sıkı metabolik konrolle bu düzelir. Pulsatil insülin salınımı.glukoz yoğunluğu ile senkron olarak 11-13 dakikalık peryodlarla insülin salgılanır.buna ilave yemek sonraları daha büyük amplitütlü gün boyu 10-15 adet pik yapar.

NIDDM’da insülin yetersizliği IGP ve 120-140 mg/dl arasında hiperinsi. 140mg/dl’yi aşarsa hem açlık hemde uyarılmış insülin salınımı azalır.Nedenleri 1-Amylin(Adacık amyloid polipeptidi) 2-galanin. 3-glukotoksisite. 4-ileri yaş ve obesite nedeniyle beta hücresind azalma. 5-insülin geninde defekt. Beta hc sayısının azalması Düşük doğum ağırlığı lipotoksisite

Post reseptör düzeyde insülin direnci= İnsülin reseptör tirozin kinaz aktivitesinin azalma. Reseptör sinyal ileti sisteminde anomaliler. Glikoz transportunda azalma. Glikoz fosforilasyonunda azalma. Glikojen sentetaz aktivitesinde bozulma Glikolizis/glikoz oksidasyonunda defektler.

NIDDM’da insülin etkisindeki defektler Pre-reseptör Düzey: İnsülinin taşınması endotel geçirgenliği Anormal beta hc salgı ürünleri(İnsülin geninde mutasyonlar sonucu anormal insülinler oluşur. İskelet kas morfolojisi Reseptör Düzey Reseptör sayısında azalma, reseptör mutasyonları.(insülin reseptör internilizasyonu ve işlenmesinde defektler var)

Insulin : mechanism of action Cell-surface receptors: a subunits contain insulin binding sites plasma membrane b subunits have tyrosine kinase activity

Insulin receptor signaling Insulin binding to a subunit regulates b subunit activity Insulin GLUT4 PO4 autophosphorylation of b subunit IRS-1 + ATP IRS-1PO4 GLUT4  tyr kinase activity Glucose transporter translocation to plasma membrane phosphorylation of other substrates activation of phospho- inositide 3-kinase

Insulin receptor signaling Insulin binding to a subunit regulates b subunit activity Insulin GLUT4 PO4 autophosphorylation of b subunit IRS-1 + ATP e.g. GLUT expression IRS-1PO4 MAPK + ATP MAPKPO4 Transcriptional regulation Protein synthesis, proliferation & differentiation  tyr kinase activity phosphorylation of other substrates phosphorylation of MAP kinase

Insulin receptor signaling Insulin binding to a subunit regulates b subunit activity Insulin GLUT4 PO4 autophosphorylation of b subunit IRS-1 + ATP IRS-1PO4 Glycogen deposition glycogen synthase protein phosphatase-1 phosphorylase kinase phosphorylase  + -  tyr kinase activity phosphorylation of other substrates Effect on glycogen synthesis: enzyme cascade Phosphorylated glycogen synthase is inactive Phosphorylated phosphorylase is active MAPK Þ pp90S6 kinase Þ glycogen-associated protein phosphatase-1 Þ activation of glycogen synthase inactivation of phosphorylase kinase Þ inactivation of phosphorylase phosphorylation of MAP kinase

TİP-2 DM da BAŞLICA NORMALDEN SAPMALAR A-Hepatik glikoz üretiminin artması B-İnsüline karşı çevresel direncin artışı C-İnsülin sekresyonunda bozukluk (Önce erken faz silik,geç faz aşırı.Sonraki dönemde her iki faz yetersiz)

İnsüline Bağımlı ve bağımsız DM `un Farkları ( 1 )

İnsüline Bağımlı ve bağımsız DM `un Farkları ( 2 )

İnsüline Bağımlı ve bağımsız DM `un Farkları ( 3 )

İnsüline Bağımlı ve bağımsız DM `un Farkları ( 4 )

İnsüline Bağımlı ve bağımsız DM `un Farkları ( 5 )

İnsüline Bağımlı ve bağımsız DM `un Farkları ( 6 )

Diabet Açısından Yüksek Risk Grupları 1- Tip 2 diabetiklerin 1. Dereceden akrabaları 2- Ailede genetik yüklülük (Ailede yoğun Tip 2 diabetli varlığı) 3- Aktif bir yaşamdan pasif bir yaşama dönmüş kişiler 4- Beden kitle indeksi 27 kg/m2 üzeri olan ve bel/kalça oranı 1.0’den büyük olan obez ve/veya android obezler

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

AYIRICI TANI

MODY TİPLERİNİN AYIRIMI

TANI I-Klasik semptomlar: 1. Ağır glukozüri: >1gr/dL->55 mmol/L 2. Ketonüri: Sıklıkla >4mmol/L-0,4g/L asetoasetat 3. Hiperglisemi: Plazma glukozu 11,1 mmol/L-200mg/dL II-Bazı ülkelerde ve bazı şartlarda diyabet daha yavaş başlangıçlı olabilir ve tanı zorluğu gösterebilir. III-Zıtlıkla, Tip 2 diyabetin bazı şekilleri akut ketoasidozla kendini gösterebilir.

TANI IV-Tanıda zorluk, belirsizlik mevcutsa 1. Glisemi, glukozüri, HbA1c tekrar edilir. 2. Beta hücre antikor belirteçleri (ICA, GAD, IA2, IAA...değerlendirilir), gerektiğinde diğer tetkikler. 3. Risk faktörleri gözden geçirilir Tip 1 veya Tip 2 DM aile anamnezi Obezite (Tip 2) Otozomal dominant kalıtım-Beta h.ücre fonksiyonunda genetik defektler gösterilebilir 4. OGTT yapılması (Oral 1,75 g/kg Maks. 75 gr) 5. Tanı kriterleri yetişkinlerde olduğu gibi çocuklardada aynıdır. (ADA, WHO, 1998)

DİYABET TANISI KOYMAK İÇİN; AÇLIK KAN ŞEKERİ: 100 ise normal 100-125 arası bozulmuş açlık şekeri 126 ise Diyabetes Mellitus TOKLUK KAN ŞEKERİ: 200 ise Diyabetes Mellitus

Laboratuvar testleri: Fizik muayene: Vital bulgular, ağırlık,nabız,tansiyon, Dehidratasyon veya enfeksiyon belirti ve bulguları Metal durumun değerlendirilmesi, Laboratuvar testleri: Serum glukozu, serum elektrolitleri, Kan gazları, serum ozmolalitesi, İdrarda glukoz ve keton bakılması.

Tanı kriterleri: Rastgele bakılan kan glukozu > 200 mg/dl, Açlık kan glukozu > 126 mg/dl, Yemekten 2 saat sonra bakılan kan glukozu > 200 mg/dl, Hiperglisemi, Glukozüri, Ketonüri, DM Metabolik asidoz, (pH<7.3, HCO3<15 mmol/L) DKA

DM TANI KRİTERLERİ Anemnez - FM - serum glukoz düzeyi Semptomlarla birlikte rastgele bakılan plazma glukozu 200 mg / dl  ise 12 saatlik açlığı takiben 2 kez plazma glukozunun 126 mg / dl ve  olması APG < 100 mg / dl = Normal APG > 100 mg / dl ve < 126 mg / dl = Bozulmuş açlık glukozu ( IFG = İmpaired fasting glucose ) 100 - 126 mg / dl ise OGTT yapılmalı APG > 126 mg / dl ise DM

Diyabet Araştırması Yapılacak Bireyler 1. >45 yaş bireylerde, özellikle BKİ>25 kg/m2 ise, AKG ölçülmeli, normal ise 3 yılda bir tekrar edilmeli. 2. Obez/kilolu bireylerin (BKİ>25 kg/m2), aşağıdaki risk gruplarından birine mensup ise, daha genç yaşlarda ve daha sık araştırılmaları gerekir; Diyabetiklerin I. derece yakınları Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler Kronik sedanter hayat süren kişiler İri bebek doğuran veya GDM tanısı almış kadınlar Hipertansif bireyler (KB 140/90 mmHg) Dislipidemikler (HDL 35 mg/dl veya Tg 250 mg/dl) Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler Polikistik over sendromu olan kadınlar İnsülin rezistansı ile ilgili başka klinik hastalığı olanlar (akantozis nigrikans) Vasküler hastalık anamnezi olan hastalar

Asemptomatik Bireylerde DM Araştırma Kriterleri: 1. ≥45 yaş herkes 3 yılda bir taranmalıdır. 2. <45 yaş kişiler aşağıdaki faktörlerden birinin varlığında incelenmelidir; Obez (BMI>27), Birinci derece akrabası diyabet olan, Daha önce gestasyonel diyabet olan yada >4 kg bebek doğurmuş kadın Hipertansif (140/90 mm Hg) HDL kolesterol düzeyi <35 mg/dl ve/veya TG>250 mg/dl olan, Daha önce bozulmuş glukoz toleransı yada bozulmuş açlık glukozu tanısı konan kişiler

HİKAYE VE FİZİK MUAYENE BULGULARI HİPERGLİSEMİ BULGULARI=poliüri,polidipsi,polifaji,kilo kaybı,sıvı ve elektrolit kaybına ait bulgular.Özellikle T1-DM’da. ASİDEMİ BULGULARI=Aseton kokusu,Kusmaul solunum vs. Kronik komplikasyonları varsa ona ait bulgular

LABORATUVAR BULGULARI Glukoz düzeyinin ölçülmesi(idrar ve Kanda) Kan Lipit düzeylerinin Ölçülmesi. OGTT IVGTT Kortizon-OGTT HA1c Fruktozamin

KŞ ölçümünde kanın alınma biçimi önemlidir: AKŞ kapiller kanda venöz kana göre %10 düşüktür. Arteryel kan glukozu venöz plazmaya göre %15 yüksektir. Alınan kan oda sıcaklığında bekletilirse, KŞ her saatte 7 mg/dl düşer.

OGTT KİMLERE YAPALIM Aile hikayesi olan Akş 100-126 mg/dl. arasında İzah edilemeyen retinopati , nöropati , nefropati , KAH, Periferik damar hastalığı , SVH. Özellikle 50 yaş  da başlarsa AKŞ  N. Glukozüri varsa. Spontan abortus , prematüre doğum , ölü doğum , iri bebek , hidroamnios-gebelik toksemisi olan kadınlar. Gestasyonel DM araştırılması Operasyon , travma , enfarktüs , gebelik gibi stresli durumlarda , steroid kullanımında hiperglisemi ve glikozüre olması Reaktif hipoglisemi

OGTT YORUMU Normal Bozulmuş Aşikar DM Açlık 100 mg/dl veya  100- 126  126 veya  30.60.90. 200  200 ‘ün altı 200 veya  120. 140  140 - 199 200 veya 

Gestasyonel Diyabetes Mellitus (GDM) Gebelerin yaklaşık %7’sinde olur. Genellikle gebeliğin 3. trimesterinde ortaya çıkar. Vakaların çoğunda asemptomatiktir.

Yüksek riskli hastalar: İleri maternal yaş Gebelik öncesi yüksek BMI GDM hikayesi Glikozüri Ailede diabet hikayesi Etnik köken Yüksek parite Erken erişkinlik döneminde kilo alımı Beta-adrenerjik ve kortikosteroid ilaç Ayrıca daha önce makrozomik veya ölü doğum yapan, doğumsal defektli çocuğu olan ve polihidramnionu bulunan hastalar da GDM için risk altındadırlar.

GESTASYONEL DİYABETUS MELLİTUS Açlık durumu dikkate alınmadan 50 gr. Glukoz verildikden 1 saat sonra kanglukozu 140mg/dl’den fazla ise bir kaç gün sonra 100 gr glukozla OGGT yapılır. Ada kriterleri:AKŞ:95 1.st:180 ,2.st:155, 3.st:140( en az iki veya daha fazla) WHO Kriterleri:AKŞ: 126 ve üzr. 2.st : 140 mg/dl

GESTASYONEL DM TANI ADA 100gR 75gr who AKŞ 95 126 1.Saat 180 ----- 155 140 3.Saat

AKŞ >126 mg/dl veya Rastlantısal KŞ >200 mg/dl ise Daha sonra bu değerler doğrulanırsa GDM tanısı için başka teste gerek yoktur.

GDM İÇİN; Tüm gebelere 24-28. gebelik haftasında 50gr glikoz ile “glikoz tarama testi” yapılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda ise ilk başvuruda tarama uygulanmalıdır, Tarama testinde 1. saat KŞ>140 mg/dl ise OGTT yapılmalı, Standart OGTT 100 gr glikozla yapılır. 75 gr’da kullanılabilir.

DM TANISI VE TAKİBİNDE KULLANILAN TESTLER HERHANGİ BİR SAATTE BAKILAN KŞ OGTT IVGTT KORTİZON-OGTT BAZAL MEMBRAN KALINLIĞININ ÖLÇÜLMESİ HbA1C FRUKTOZAMİN C-PEPTİD OTO ANTİKORLAR

HbA1c nedir? Glikozile Hb veya Hb’e bağlanan glikozu ifade eder. Eritrositlerin yaşam süresince (120 gün civarında) gerçekleşen KŞ düzeylerine bağlı olarak değişim gösterir. Son 2-3 aydaki (1-12 hf) KŞ düzeylerinin ağırlıklı ortalamasını, yani metabolik kontrolü yansıtır. DM tedavisinin etkili sürdürülmesinde ana hedef ve komplikasyonlar için risk parametresidir. KŞ ortalamalarının 35 mg/dl’lik dilimi HbA1c’yi yaklaşık %1 yükseltir.

5mg/kg IV glukoz ver. 1. 3. 10. kan glukozu ve insülin ölçilür 0.5mg/kg IV glukoz ver .1.3.10.kan glukozu ve insülin ölçilür.Glukozun yarılanma süresi ölçülür.K=0.692/T1/2çarpı 100=1.2’nin altı diyabetik üstü diyabetik değil .

HA1C ve Ortalama Glukoz Düzeyi HA1C Glisemi %6 135mg/dl %7 170mg/dl %8 205mg/dl %9 240mg/dl %10 275mg/dl %11 310mg/dl %12 345mg/dl

Diyabet Araştırması Yapılacak Bireyler 1. >45 yaş bireylerde, özellikle BKİ>25 kg/m2 ise, AKG ölçülmeli, normal ise 3 yılda bir tekrar edilmeli. 2. Obez/kilolu bireylerin (BKİ>25 kg/m2), aşağıdaki risk gruplarından birine mensup ise, daha genç yaşlarda ve daha sık araştırılmaları gerekir; Diyabetiklerin I. derece yakınları Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kişiler Kronik sedanter hayat süren kişiler İri bebek doğuran veya GDM tanısı almış kadınlar Hipertansif bireyler (KB 140/90 mmHg) Dislipidemikler (HDL 35 mg/dl veya Tg 250 mg/dl) Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler Polikistik over sendromu olan kadınlar İnsülin rezistansı ile ilgili başka klinik hastalığı olanlar (akantozis nigrikans) Vasküler hastalık anamnezi olan hastalar

DİYABETES MELLİTUS TEDAVİSİ

TİP 1 DİYABETES MELLİTUSUN TEDAVİSİ İnsülin tedavisi Diyet tedavisi Egzersiz tedavisi

TEDAVİNİN AMACI Hastadaki metabolik bozuklukların giderilmesi Normal büyüme ve gelişmenin sağlanması Sosyal çevreye uyumun ve sosyal etkinliklerin devamının sağlanması Ortaya çıkabilecek psikolojik sorunların önlenmesi,gelişmiş ise tedavisi Diyabetin akut ve kronikkomplikasyonları hakkındabilgi verilmesi Hasta ve ebeveynlerin diyabet hakkında eğitilmesi

TEDAVİ PRENSİPLERİ Optimal enerji kullanımı ( İnsülin tedavisi ile) Optimal enerji temini ( Diyet tedavisi ile ) Optimal enerji sarfiyatı (Egzersiz ve aktivite ile )

SONUÇ OLARAK; Diyabetin tanı kriterleri: AKŞ > 126 mg/dl Rastlantısal KŞ > 200 mg/dl OGTT 2. saat KŞ > 200 mg/dl Tüm gebelere 24-28. haftalarda 50 gr glukozla “glukoz tarama testi” yapılmalıdır.

Tüm bu risklerden korunmak için; Düzenli egzersiz yapılmalı, Sağlıklı ve diyabete uygun beslenilmeli, Sigara mutlaka bırakılmalı, Hipertansiyon ile mücadele edilmeli, Normal kiloya inilmeli ve bu kilo korunmalıdır.

Diyabette Potansiyel Önemi Olan Çeşitli Analitler 2 Amilin Leptin de diyabette araştırma amaçlı olarak ölçülürler. Amilin, bir pankreatik peptiddir. Besin alınmasına cevap olarak insülin ile birlikte salgılanır. Mide boşalmasını geciktirerek ve glukagon oluşmasını azaltarak glukoz metabolizmasının düzenlenmesine yardım eder. Leptin, adipoz dokuda sentezlenen proteindir. Hipotalamus yoluyla iştah ve enerji alımının düzenlenmesinde rol oynar. Genetik olarak obez farelerde leptin eksikliği olduduğu halde birçok obez insanda leptin konsantrasyonu artmıştır.

Diyabette Potansiyel Önemi Olan Çeşitli Analitler 3 Diyabetli bütün erişkinlerde her yıl lipid profiline (plazma kolesterol, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol ve trigliserid konsantrasyonu) bakılmalıdır. ADA’ya göre LDL3,35 mmol/L (130 mg/dL) HDL0,90 mmol/L (35 mg/dL) [erkekte] 1,15 mmol/L (45 mg/dL) [kadında] TG4,5 mmol/L (400 mg/dL) olan diyabetli hastalar koroner arter hastalığı (CAD) için yüksek risk grubunu oluşturmaktadır.