UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARININ YENİ SINIFLAMASI VE TANI KRİTERLERİ (ICSD-2) Prof. Dr. Ahmet URSAVAŞ Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Uyku bozuklukları sınıflaması Ortak bilimsel dil kullanmak Standart tanı ve tedavi yaklaşımları için uygun zemin Hastalık kodlama sistemleri oluşturmak ICSD-2 (2005) International Classification of Sleep Disorders, Version 2: Diagnostic and Coding Manual. AASM, Rochester, MN, 2005. ICSD-1 1991 1997 2001

ICSD-1(Eski Sınıflama) DİSSOMNİLER A. İntrensek uyku bozuklukları B. Ekstrensek uyku bozuklukları C. Sirkadiyen ritim uyku bozuklukları PARASOMNİLER A. Arousal bozuklukları B. Uyku, uyanıklık değişim bozuklukları C. Genellikle REM uykusu ile birlikte olan parasomniler D. Diğer parasomniler, Basit HORLAMA MEDİKAL / PSİKİYATRİK UYKU BOZUKLUKLARI A. Mental hastalıklarla birlikte olan uyku bozuklukları B. Nörolojik hastalıklarla birlikte olan uyku bozuklukları C. Diğer tıbbi sorunlarla birlikte olan uyku bozuklukları SINIFLANDIRILAMAYANLAR

İntrensek Uyku Bozuklukları (ICSD-1) Psikofizyolojik insomni Uyku halinin algılanamaması İdiyopatik insomni Narkolepsi Reküren hipersomni İdiyopatik hipersomni Posttravmatik hipersomni Obstrüktif uyku apne sendromu Santral uyku apne sendromu Santral alveoler hipoventilasyon sendromu Periyodik ekstremite hareketi bozukluğu Huzursuz bacaklar sendromu

ICSD-2 (2005) I) İnsomnia V) Parasomniler II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer

ICSD-2 I) İnsomnia V) Parasomniler II) Uyku ile ilişkili solunum bozuklukları III) Hipersomniler (Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu dışındaki) IV) Sirkadiyen ritim bozuklukları V) Parasomniler VI) Uyku ile ilgili hareket bozuklukları VII) İzole semptomlar, normal varyasyonlar sınıflandırılamayanlar VIII) Diğer

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları Santral Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları

Tanımlar- Apne Apne Obstrüktif Apne Santral Apne Mikst Apne Grekçe soluk alamama anlamına gelir. 10 saniye veya daha uzun süre ile ağız ve burunda hava akımının %90 veya daha fazla azalmasıdır Obstrüktif Apne Solunum çabasının sürmesine rağmen, ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Santral Apne Hem solunum çabasının, hem de ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır. Mikst Apne Başlangıçta santral tipte olan apnenin solunum çabasının başlamasına rağmen devam etmesidir Mikst apneler obstrüktif apneler ile aynı kategoride değerlendirilmektedir

Obstrüktif Apne

Santral Apne

Mikst Apne

Tanımlar- Hipopne Tanım 1 Tanım 2 10 saniye veya daha uzun süre, ağız ve burundaki hava akımında %50 veya daha fazla azalma ile birlikte, oksijen saturasyonunda %3 düşme veya arousal gelişimi Tanım 2 ağız ve burundaki hava akımında %30 azalma ile birlikte, oksijen saturasyonunda %4 düşme

Tanımlar- Arousal (uyanayazma) Uyku sırasında uyanıklık durumuna ani ve kısa süreli geçişlerdir. Genellikle uyuyan kişi tarafından fark edilmez EEG dalgalarında teta, alfa veya 16 Hz.’den büyük dalgalarla kendini gösteren 3-10 saniye süren uyanıklık hali

Hipopne Arousal Arousal

Tanım- Apne hipopne indeksi (AHİ) Uykuda görülen apne ve hipopne sayıları toplamının saat olarak uyku süresine bölünmesi ile AHİ elde edilir AHİ≥5 Uyku apne sendromu

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları Santral Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS f. Primer infant uyku apne sendromu

Cheyne–Stokes Solunumu (CSS) Solunumda kreşendo- dekreşendo tarzında artıp azalmalar arasında santral apneler siklus süresi uzundur (60-90 sn) Görülme nedenleri Kalp yetmezliği Serebrovasküler hastalıklar

Kalp Yetmezliği- Uykuda Solunum Obstrüktif uyku apnesi Santral uyku apnesi Cheyne stokes solunumu Brenner S, et al. Trends Cardiovasc Med. 2008;18: 240-7 Obstrüktif uyku apnesi KKY Cheyne-stokes

KKY Santral Uyku Apnesi KKY’li EF < %40 olan 105 olgu %58 santral uyku apne sendromu (SUAS) %23 OUAS SUAS olgularında pulmoner kapiller wedge basıncı ile AHİ arasında korelasyon saptanmış Oldenburg O, et al. Sleep Med. 2009 Jan 7. [Epub ahead of print]

Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji KKY’de santral apneleri tetikleyen faktörler Pulmoner venöz konjesyon ile vagal irritan reseptör stimülasyonu Pulmoner gerim (J) reseptör stimülasyonu Dolaşımın yavaşlaması kan gazı değişimlerinin santral algılaması gecikir Sempatik sinir sisteminin aşırı aktivasyonu

Cheyne-stokes solunumu-Fizyopatoloji Uyanıklık solunum kontrolünün Ortadan kalkması Kalp yetmezliği Uykuda sırtüstü pozisyona geçilmesi Akciğerde konjesyon artar PaCO2 Apne eşiğinde artma Reseptör stimülasyonu Hipokapni Hiperventilasyon Santral Apne

Cheyne-stokes solunumu Kalp yetmezlikli hastaların %36-57’sinde CSS görülür Apnelere bağlı Hipoksi Arousallar Artmış sempatik aktivite Dolaşımda Katekolamin artışı Nokturnal kan basıncı artışı İskemide artış Mortalitede artış

Cheyne Stokes AASM Tanı Kriterleri Polisomnografide bir saatlik uykuda en az 10 santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları veya boğulma hissi ile uyanma tarif ederler.

Cheyne Stokes Tanı Kriterleri Kreşendo-dekreşendo paterni Kalp yetmezliği, inme veya böbrek yetmezliği gibi ciddi bir medikal bozukluk ile ilişkili olması. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Santral Uyku Apne Sendromu Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS f. Primer infant uyku apne sendromu

Yüksek irtifada solunum Yüksek irtifa hipoksi Hiperventilasyon Hipokapni Santral apneler

19 sağlıklı erişkin 0, 1400 m, 3500 m, 3900 m, 4200 m, 5000 m rakım PSG ve sabah arter kan gazı Rakım arttıkça PaO2 değerlerinde düşme PSG de evre I-II artış, evre III azalma, REM farkı yok Tüm bulgular >3500 m de p<0.001 19 olgunun 16’sında periyodik solunum ortaya çıkmış

Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS- AASM Yakın zamanda en 4.000 m. irtifaya çıkılmış olması Polisomnografide özellikle NREM uykusunda, saatte 5’den fazla tekrarlayan santral apnelerin gösterilmesi. Siklus uzunluğu 12-34 saniye olmalıdır. Not: Yüksek irtifa periyodik solunumu irtifaya normal bir adaptasyon olduğu için, santral apnelerin sıklığı konusunda normal veya anormal olarak değerlendirilebilecek spesifik kriterler yoktur. Spesifik semptomlar şart değilse de, geceleyin sık uyanmalar ve gündüz yorgunluk hali olabilir.

Santral Uyku Apne Sendromu Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS f. Primer infant uyku apne sendromu

Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Santral solunum uyarısının bozulması Primer Tıbbi duruma bağlı Cheyne–Stokes Solunumu Yüksek İrtifa İlaç yada maddeye bağlı Infantın Primer uyku apnesi Cheyne–Stokes yada irtifa dışı tıbbi nedenler ensefalit tümör infarkt kanama

Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS Akut stroke veya TİA nedeni ile izlenen 43 olgu, PSG çalışması 3 olgu (%11) santral uyku apnesi Akut stroke tanılı 31 olgu Başlangıç, 1. ve 3.ayda PSG %18 periyodik solunum santral apneler Stroke gerileyen tüm olgularda 3. ayda solunum paterni normale dönmüş Wierzıbicka A, et al. J Phsiol Pharmakol 2006; 57: 385-90 Hermann DM , et al. Stroke 2007; 38: 1082-4.

Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS- AASM Medikal durumlara sekonder olarak geliştiğine inanılan ve tipik Cheyne Stokes solunum paterni izlenmeyen santral apnelere bağlı tablolar bu grupta sınıflanır. Bu hastaların çoğunluğu muhtemelen vasküler, neoplastik, dejeneratif, demyelinizan veya travmatik orijinli beyin sapı lezyonlarına sahip kişilerdir. Diğer etyolojiler olarak kardiyak ve renal bozukluklar sayılabilir.

Santral Uyku Apne Sendromu Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS f. Primer infant uyku apne sendromu

İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS Kronik opioid kullanıcılarının %70’inde uykuda solunum bozukluğu ortaya çıkar. En sık santral uyku apne sendromu Olgu sunumları opioid kesildiğinde apnelerin düzeldiğini bildirmektedir Heinzer R. Rev Med Suisse 2009; 5: 2322-4 Ramar K. Pain Prack 2009; 9: 394-8.

Kronik opioid kullanan 60 olgu Kontrol grubu 60 olgu Tüm olgulara PSG

Opioidlere bağlı SUAS Opioide bağlı santral apne Uyku bölünmeleri İnsomni,Uyku düzensizliği Genel vücut ağrılarında artış Daha fazla opioid ihtiyacı

İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS- AASM Hastanın en az iki aydır düzenli olarak uzun etkili opioid alıyor olması. Polisomnografide 5 veya daha fazla santral apne indeksi veya periyodik solunumun (Bir saatlik uykuda 10 veya daha fazla santral apne ve hipopnenin gösterilmesi, sık arousal ve uyku yapısında bozulma ile birlikte kreşendo-dekreşendo solunum paterninin izlenmesi) gösterilmesi. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk ile açıklanamaması.

Santral Uyku Apne Sendromu Primer Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) b. Cheyne Stokes solunum paternine bağlı SUAS c. Yüksek irtifa periyodik solunumuna bağlı SUAS d. Cheyne Stokes dışı medikal durumlara bağlı SUAS e. İlaç yada madde kullanımına bağlı santral SUAS f. Primer infant uyku apne sendromu

AASM- Primer santral uyku apne sendromu Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: Gündüz aşırı uyku hali Uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar veya insomni yakınmaları Boğulma hissi ile uyanma Polisomnografide bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla santral apne gösterilmesi. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Santral uyku apne tanısal algoritim Yüksek irtifa, ilaç ve madde bağımlılığı sorgula Cheyne-stokes solunum paterni araştır Diğer tıbbi nedenler, nöroloji konsultasyonu Primer santral uyku apne sendromu

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları Santral Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Erişkin Çocuk

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu obstrüksiyonu epizodları sıklıkla arteryel oksijen saturasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM Aşağıdakilerden en az birinin varlığı; Uyanıkken istem dışı uyku epizodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomniya yakınmaları Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM …. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi; Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay (apne, hipopne veya RERA) Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (RERA varlığı, en iyi özofagus manometrisinin kullanımı ile görülür)

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM … Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi; Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay (apne, hipopne veya RERA) Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (RERA varlığı, en iyi özofagus manometrisinin kullanımı ile görülür) Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AASM A+B+D veya C+D Tipik semptomları olan olgularda AHİ>5 Tipik semptomlar olmasa bile AHİ>15

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları Santral Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif hipoventilasyon Konjenital santral alveolar hipoventilasyon

AASM- Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif alveolar hipoventilasyon Polisomnografik izlemde 10 saniyeden daha uzun süreyle, arteriyel oksijen desatürasyonunun eşlik ettiği yüzeyel solunum ve solunum bozukluğu ilişkili sık arousal veya bradi-taşikardi epizodlarının gösterilmesi. Not: Bu tanıyı koymak için semptomlar şart değilse de, hastalar sıklıkla gündüz aşırı uyku hali, uyku sırasında sık arousal ve uyanmalar, insomni yakınmaları tarif ederler.

AASM- Uyku ile ilişkili idiyopatik nonobstrüktif alveolar hipoventilasyon … Solunumu etkileyen akciğer hastalığı, iskelet malformasyonları veya periferik nöromüsküler bozuklukların olmaması Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Konjenital santral alveolar hipoventilasyon sendromu (Ondine’s Curse) Çoğunlukla yaşamın ilk 1 ayında Belirgin bir kardiyopulmoner veya nöromüsküler hastalık olmaksızın ortaya çıkan epizodik hipoventilasyon ve hipoksemi atakları ile karakterize bir hastalıktır Hipoventilasyon atakları sıklıkla uyku sırasında ortaya çıkar Erişkinlerde çok nadir görülür

Konjenital santral alveoler hipoventilasyon sendromu Solunum merkezinde Otonomik kontrol bozukluğu istemli kontrol normal Uyku sırasında solunumu unutmak !!! X “Forget to breathe” Primer= Konjenital Sekonder

Edinsel Santral Alveoler Hipoventilasyon Sendromu Ciddi beyin ve spinal travmalar Trafik kazası Stroke Anterior spinal arter sendromu Beyin cerrahisi komplikasyonu Servikal kordotomi Beyin tümörleri SSS enfeksiyonları

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları Santral Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı uyku ile ilişkili hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları Pulmoner parankimal veya vasküler patolojiye bağlı hipoven/hipoksi Alt solunum yolu obstrüksiyonuna bağlı hipoven/hipoksi Nöromüsküler veya göğüs duvarı hastalıklarına bağlı hipoven/hipoksi

Pulmoner parankimal veya vasküler patolojiye bağlı uyku ile ilişkili hipovent/hipoksemi Hipokseminin primer nedeni olduğuna inanılan parenkimal akciğer hastalığı veya pulmoner vasküler hastalığın varlığı. Polisomnografide veya uykuda arteriyel kan gazlarında aşağıdakilerden en az birinin gösterilmesi. Uyku sırasında SpO2’nin, en düşük değeri en az %85 olacak şekilde ve 5 dakikadan fazla süreyle %90’nın altına inmesi SpO2’nin, toplam uyku süresinin %30’dan fazlasında %90’nın altına inmesi Uykuda arteriyel kan gazlarında PaCO2’nin anormal yüksek veya uyanıklık değerleri ile kıyaslanamayacak kadar artmış olması Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması.

Alt Solunum Yolu Obstrüksiyonuna bağlı uyku ile ilişkili hipovent/hipoksemi Hipokseminin primer nedeni olduğuna inanılan obstrüktif alt solunum yolu hastalığının varlığı (Solunum fonksiyon testlerinde FEV1 /FVC < %70 olduğunun kanıtlanması). Polisomnografide veya uykuda arteriyel kan gazlarında aşağıdakilerden en az birinin gösterilmesi. Uyku sırasında SpO2’nin, en düşük değeri en az %85 olacak şekilde ve 5 dakikadan fazla süreyle %90’nın altına inmesi SpO2’nin, toplam uyku süresinin %30’dan fazlasında %90’nın altına inmesi Uykuda arteriyel kan gazlarında PaCO2’nin anormal yüksek veya uyanıklık değerleri ile kıyaslanamayacak kadar artmış olması Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması.

KOAH-OSAS Klinik Sonuçları KOAH olgularında 228 overlap sendromu- PAP tedavisi alan 213 overlap sendromu- PAP tedavisi almayan 210 OSAS olmayan KOAH PAP tedavisi almayan Overlap grubunda, atak nedeni ile hastaneye yatış ve mortalite yalnız KOAH olanlara göre anlamlı fazla PAP tedavisi alan Overlap grubunda ise hastaneye yatış ve mortalite yalnız KOAH olanlardan farksız Marin JM, et al.Am J Respir Crit Care Med 2010 (epub ahead)

Nöromüsküler ve Göğüs Duvarı Hastalıklarına bağlı uyku ile ilişkili hipovent/hipoksemi Hipokseminin primer nedeni olduğuna inanılan nöromüsküler veya göğüs duvarı hastalığının varlığı. Polisomnografide veya uykuda arteriyel kan gazlarında aşağıdakilerden en az birinin gösterilmesi. Uyku sırasında SpO2’nin, en düşük değeri en az %85 olacak şekilde ve 5 dakikadan fazla süreyle %90’nın altına inmesi SpO2’nin, toplam uyku süresinin %30’dan fazlasında %90’nın altına inmesi Uykuda arteriyel kan gazlarında PaCO2’nin anormal yüksek veya uyanıklık değerleri ile kıyaslanamayacak kadar artmış olması Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu, medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kullanımı ile açıklanamaması

Sınıflamada Neredeler ? Soru ? Obezite Hipoventilasyon Sendromu Overlap Sendromu Sınıflamada Neredeler ?

II) Uyku ile ilişkili solunum sorunları Santral Uyku Apne Sendromu Obstrüktif Uyku Apne Sendromu Uyku ile ilişkili hipoventilasyon/ hipoksi sendromları Medikal duruma bağlı hipoksi/ hipoventilasyon Diğer uyku ile ilişkili solunum bozuklukları

Uyku/uykuda solunum bozukluğu tanımlanmamış Bu tanı uykuda solunum bozukluklarının (USB) herhangi bir yerde sınıflanmamış veya bir sınıf ile tam olarak uyuşmayan, ancak uykuda solunum fonksiyon bozukluğu olduğuna inanılan formları için kullanılır. Bazı olgularda USB tanısı uygun gibi görünmekle birlikte, uykuda solunum bozukluğunun tipini belirlemek amacıyla daha ileri değerlendirme gerektiğinde bu tanı geçici olarak konulabilir.

Üst solunum yolu rezistans sendromu (UARS) Apne ve/veya hipopneye yol açmadan, üst solunum yolunda rezistans artışı sonucu, toraks içi başınçta belirgin artışla seyreden ve kısa süreli, sık tekrarlayan arousallarla sonlanan, gündüz aşırı uyku hali ile karakterize klinik tablodur

UARS Kesin tanı Özefagus balonu AHİ<5 Epworth skoru>10 Arousal indeksi>10 Derin uyku ve REM azalmış Tanı Üst hava yolu rezistans sendromu (Upper Airway Resistans Syndrome=UARS) Kesin tanı Özefagus balonu Bir çalışmada uyku laboratuvarına başvuran hastaların %8.4’ünde UARS saptanmış, ilginç olarak %0.8 olguda horlama olmadığı gösterilmiştir Kristo DA, et al. Chest 2005;127: 1654-7

Üst hava yolu rezistans sendromu

TEŞEKKÜRLER