Lokal Anesteziklerin Genel Anestetik Etkileri Tülay ÖZKAN SEYHAN İ.Ü. İstanbul Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D.

Lokal anestezikler günlük anestezi uygulamasının parçası Genel + nöroaksiyal blok kombinasyonu Nöroaksiyal blok + sedasyon Diğer Laringoskopide stabil hemodinami Laringoskopi/entübasyona bağlı intrakranyal basınç artışının önlenmesi Bronkodilasyon Etkileşim ???

14 sağlıklı hasta Spinal anestezi (max T4) + sedasyon (verbal cevap ) Hipoksi, kardiyak arrest Derin sedasyon ? DOZ ???

Morfin premedikasyonu + %70 N2O Lidokain 45-100 μg/kg/dak Hastalarda cerrahi uyarana tepki doza bağlı azalıyor

Spinal anestezi hipnotik gereksinimini azaltıyor !!! Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg) Tiopental / midazolam ile sedasyon Tiopental 3.40  0.68  2.17  0.48 mg/kg Midazolam ED50 0.23  0.06 mg/kg Aferent uyaran   hipnotik gereksinim  J Clin Anesth 1994;6:487

Spinal anestezi (bupivakain 12.5 mg), İM bupivakain 12.5 mg T8-9 düzeyindeki spinal anestezi  propofol ED50 %39  Aferent uyaran   hipnotik gereksinim  Başka mekanizmalar da olabilir !!! Tverskoy M. Anaesthesia 1996;51:652

Epidural anestezi hipnotik gereksinimini azaltıyor !!! Epidural veya İM 15 mL % 0.5 bupivakain Midazolam sedasyonu Midazolam ED50  0.20 mg/kg (0.10-0.27) İM  0.10 mg/kg (0.06-0.22) Epidural  0.04 mg/kg (0.03-0.07) Bup hipnotik gereksinimini azaltıyor Muhtemel mekanizma aferent uyaranın azalması Tverskoy M. Reg Anesth 1996;21:209

Sistemik lokal anestezik ile hipnotik gereksinimi azalıyor !!! İM Lidokain ve bupivakain doza bağlı olarak propofol, tiopental, midazolam gereksinimini azaltıyor Br J Anaesth. 1997;78:375; Br J Anaesth 1997;79:798; J Basic Clin Physiol Pharmacol 2003;14:257

genel anestezik etki gösteriyor” Epidural İntrathekal IM, IV “Lokal anestezikler genel anestezik etki gösteriyor” Mekanizma ????

İV lidokain (1mg/kg bolus; 25 µg/kg/dak) Epidural %2 lidokain 15 ml veya SF Blok bölgesi dışında ağrılı uyaran; MAC değeri GA % 1.18, İV L % 1,04, Epidural % 0.52 Etki sistemik emilime değil, epidural bloğa bağlı deaferentasyon veya BOS içinde rostral yayılıma bağlı. Kombine yöntemde anestezik dozu ayarlanmalı !!!!!

Epidural L ile sevofluran MAC değeri  Plasma düzeyi İV ile benzer

Olası mekanizmalar Deaferentasyon 3 alternatif mekanizma Blok bölgesi üzerinde beyin ve spinal korda tonik aferent sinyalin bloke olması 3 alternatif mekanizma Absorbe olan lokal anesteziğin genel anestetik etkisi Ağrılı uyaranın epidural blokajı Lokal anesteziklerin subanestetik konsantrasyonda spinal kordun motor fonksiyonunu deprese etmesi Anesthesiology 1999; 91: 1687

Epidural vs İV lidokain Epidural L sevofluran MAC değeri % 34  Plasma L düzeyi benzer

Olası mekanizmalar RAS stimülasyonu ↓; spinal aferent uyarının blokajı (Deaferentasyon) Lokal anesteziklerin rostral yayılımı → beyine direkt etki

“Voltaj bağımlı” Na+- Kanalları NMDA-Rezeptör Antagonizmi Genel anestezi Lokal anestezikler Bilinç kaybı Ağrılı uyarana refleks cevabın blokajı Ingelmo et al. Minerva Anestesiol 2006; 72: 437 Nöroaksiyal anestezi “Voltaj bağımlı” Na+- Kanalları NMDA-Rezeptör Antagonizmi Sinir uçlarından glutamat salınımının azalması MAC’ı azaltıcı etkide glutamat salınımı primer mekanizma değil Zhang et al. Anesth Analg 2007; 104: 1098

Etkiyi değiştiren faktörler Bilinç düzeyi Bloğun sedatif etkisi Uyanık vs sedasyon Doz (konsantrasyon) Uygulama yeri (torakal vs lumbar) Sensoryal blok seviyesi Uygulama biçimi (sistemik)

Spinal anesteziye bağlı sedasyon 50 mg Lido % 5; 30-70 dak sonra BIS düşüşü Geç rostral yayılım !!! Anesthesiology 2000; 93: 728

Rostral yayılım ?? Spinal bupivakain  tiopental gereksinimi  Etki deaferantasyona bağlı, rostral yayılım yok Anesthesiology 1998; 88: 1036

Genel anestezinin etkisi Epidural % 0.75 ropivakain vs SF Uyanık vs genel anestezi (%0.75 sevofluran) R BIS’i düşürüyor; genel anestezi altında düşüş daha belirgin Ishiyama et al: Anesth Analg 2005; 100: 728

Dozun etkisi Değişik konsantrasyonda epidural ropivakain → Sevofluran gereksinimi farklı (BIS 45-55) % 0.2 (T8) → % 10 -30  % 1 (T5) → % 54-70  Zhang et al: Anesth Analg 2007; 104: 984

Epidural uygulamanın yeri: T vs L T4’de blok için Bup % 0.25; TEA/ LEA (10.71.5 vs 14.71.0 mL); sonra sürekli infüzyon (7 mL/saat) İndüksiyon ve idame propofol dozu Propofol (mg/kg) TEA LEA Kontrol İndüksiyon 1.33  0.2 1.46 0.1 2.16  0.2 İdame 3.8  0.9 5.6 0.8 9.2  0.6

Anestezi seviyesi Spinal anestezi (bupivakain) Sensoryal blok T3 vs T10 BIS 65-75 Propofol sedasyonu T3 blokta indüksiyon kısa, uyanma süresi uzun, propofol gereksinimi düşük

Sistemik etki Lidokain 2 mg/kg, bupivakain 1 mg/kg İM İndüksiyon İdame

Sedasyon / anestezi derinliğinin izlemi BIS, Narcotrend SNAP II, S-Entropy CSM, PSA AAI, aepEX Ramsay OAAS “Self-sedation” EEG AEP

Sonuç Lokal anestezikler genel anestetik etki gösteriyor Mekanizma ??? Sedatif veya anestezik gereksinimi çeşitli farktörlerle değişiyor Sedasyon / anestezi derinliğinin izlenmesi önemli

Peki ya genel anestezikler ? Emulsififiye %8 isofluranın epidural anestezik etkisi %1 lidokaine benzer reversibl epidural anestezik etki; bilinç düzeyine etki yok Br J Anaesth 2008;100:109 Subkutan inhalasyon anestezikleri ile cilt analjezisi Halotan, isofluran, enfluran - lidokain, prokain Konsantrasyona bağlı analjezi Potense göre lidokain>halotan>isofluran>enfluran>prokain Can J Anaesth 2008;55:290