UYKUDA SOLUNUM BOZUKLUKLARI Dr. Oya İTİL DEÜTF Göğüs Hastalıkları AD İZMİR

Uyku, organizmanın çevreyle iletişiminin , çeşitli uyaranlarla geri döndürülebilir biçimde, geçici, kısmi ve periyodik olarak kesilmesidir.

Uyku beynin bir fonksiyonudur. Uykunun oluşumunda ve regülasyonunda görevli merkezler beyin sapı, diensefalon, talamus Hormonlar,nörotransmitterler, aktif peptidler

UYKUNUN FONKSİYONLARI Yaşamsal enerji depolanır. REM sinir sisteminin aktif gelişimi Yavaş dalga uykusu sırasında büyük miktarda büyüme hormonu salgılanır. Dokular onarılır, yaşlanma gecikir.

Temel kaynağı retiküler formasyon UYANIKLIK Temel kaynağı retiküler formasyon Monoaminerjik, kolinerjik, histaminerjik impulslar

Uyanıklıkta kişi kendisinin ve çevresinin farkındadır Uykuda kişi farkında değildir Komadan farkı uyuyan kişi uyandırılabilir

Tarihçe Uyku ile ilgili ilk yayın: ”The Philosophy of Sleep (Robert Machnish, 1834)” EEG de uyku uyanıklık farkını gösterildi (Hans Berger,1928) ‘‘Sleep and Wakefulness’’ yayınlandı (Kleitman, 1939) Uykunun peryodik karakteri gösterildi (Dement ve Kleitman, 1957 )

Tarihçe Uyku apne ilgili ilk bulgular (Gastaut, Tassinari, Duron, 1965) Uyku apne tanımlandı (Tassinari ve Lugaresi, 1970)

Uyku apne sendromu tanımlandı (Guilleminault , 1973) UARS tanımlandı (Guilleminault, 1990)

Uykuya Bağlı Solunum Hastalıkları A.Santral uyku apne sendromu: 1. Primer santral uyku apne sendromu, 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu, b. Yüksekliğe bağlı periyodik solunum, c. Bir medikal soruna bağlı santral uyku apne (a ve b dışı),

3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Santral Uyku Apne sendromu 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, 5. İnfant primer uyku apnesi

B.Obstrüktif Uyku Apne Sendromu: 1. Erişkin obstrüktif uyku apne sendromu 2. Çocukluk obstrüktif uyku apne sendromu

Uykuya Bağlı Hipoventilasyon ve Hipoksemik Sendromlar 1. Uykuya Bağlı İdiopatik Non-Obstruktif Hipoventilasyon, 2. Konjenital Santral Alveolar Hipoventilasyon Sendromu, 3. Tıbbı durumların neden olduğu UB Hipovent. / Hipok. 4. Akciğer parankim ve Vaskuler patolojilerin neden olduğu UB Hipovent./ Hipok. 5. Alt Solunum Yolları Obstrüksiyonunun neden olduğu 6. Nörömuskuler ve Göğüs Duvarı rahatsızlığının neden olduğu UB Hipovent./ Hipok.

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu (OSAS) Santral Uyku Apne Sendromu (CSAS) Obezite-hipoventilasyon Sendromu (OHS) Overlap Sendromu (OSAS + KOAH) Üst Solunum Yolu Rezistansı Sendromu (UARS)

Uyku 2 temel evreye ayrılır: NREM REM

NREM Uyanıklık hafif,geçici uyku senkronize uyku Senkronize uykunun oluşturulmasında görevli nöronlar medullada nukleus traktus solitarius, beyin sapındaki raphe çekirdekleri, anterior hipotalamus

Evre 1 Alfa aktivitesi Düşük voltajlı teta dalgaları Birkaç dk. süren hafif bir uyku Yavaş göz hareketleri Bu evrede birey kolayca uyanabilir.Arousal eşiği düşüktür.

Evre 2 5-7 dk. sonra Yüksek voltajlı verteks dalgaları K kompleksler Uyku iğcikleri Bu evrede daha yoğun uyaranlarla uyanma ve arousal gözlenir.

Evre 3 15-30 dk. Sonra Yüksek voltajlı delta dalgaları %20-50

Evre 4 Yüksek voltajlı yavaş dalgalar > %50 Evre 3 ve 4 30-45 dk.

REM Düşük voltajlı,karışık serebral aktivite Kas tonusu Hızlı göz hareketleri Beyin gelişimi Sensorial sistem aktivasyonu Anılar, rüyalar Myokloni

Uyku Non-REM uykusu ile başlar Uyku Non-REM uykusu ile başlar.Non-REM ve REM uykuları yaklaşık olarak her 90-120 dakikada bir yinelenir. REM uykusu gece boyunca 4-6 kez tekrarlanır , her evresi 10-20 dakika sürer ve daha çok gecenin 3/4’lük bölümünde görülür. Derin uyku gecenin ilk 3/4’ündedir.

Zaman ilerledikçe, REM süreleri artar Yavaş dalga uykusu azalır Sabaha karşı REM uykusundayken uyandırılan kişiler rüyalardan söz edebilirler

Evreler Çocuk (%) Genç (%) Yaşlı (%) Uyanıklık < 5 > REM = 20-25 1 2-5 2 45-55 3 3-8 4 10-15 Total (st) 10-12 8-10 6-8

OBSTRÜKTİF UYKU APNE SENDROMU ( OSAS )

Uyku sırasında tekrarlayan üst solunum yolu ( ÜSY ) obstrüksiyonları episodları ve sıklıkla kan oksijen satürasyonunda azalma ile karakterize bir sendromdur.

TARİHÇE Milattan önce 3. yüzyılda büyük İskender döneminde Pontus devletinde yaşayan Dionizos

Charles Dickens ( 1836 ) “ Posthumorous Papers of the Pickwick Club”

TANIMLAR

Obstrüktif Apne Uyku sırasında solunum çabasının sürmesine karşın ağız ve burunda hava akımının olmamasıdır.

Santral Apne Uyku sırasında hem solunum çabası hem de hava akımının olmamasıdır.

Mikst Apne Başlangıçta santral tipte olan apnenin, solunum çabasının başlamasına rağmen sürmesidir.

HİPOPNE İlk öneri 1- Nazal kanül akımında % 30 yada daha fazla azalma 2- Bu durum en az 10 sn sürmeli 3- Olayın en az % 90 ı 1. kritere uymalı 4- Birlikte en az % 4 satürasyonda düşüş olmalı. 40

Hipopne 2. öneri 1-Nazal kanül akımında % 50 yada daha fazla azalma (amplitütün %50-10 arasına düşmesi) 2-Bu durum en az 10 sn sürmeli 3-Olayın en az % 90’ı 1. kritere uymalı 4-Birlikte en az % 3 satürasyonda düşüş olmalı yada arousal ile sonlanmalı   41

Hipopne

Arousal: Uyku sırasında, daha yüzeyel uyku evresine ya da uyanıklık durumuna ani geçişlerdir. Apne ve hipopneyi sonlandırır.

Apne Hipopne İndeksi(AHİ): Uyku sırasında saatteki apne ve hipopnelerin sayısıdır.(Buna solunum sıkıntısı indeksi de denir)

Obstrüktif Uyku Apne Sendromu AHI > 5 ve klinik semptomların birlikte olduğu sendromdur. Klinik Semptomlar: a. Horlama b. Tanıklı apne c. Gündüz aşırı uyku eğilimi

Tanı için A, B ve D veya C ve D varlığı gerekir. A. Aşağıdakilerden en az birinin varlığı: I. Uyanıkken istem dışı uyku episodları, gündüz uyku hali, dinlendirmeyen uyku, yorgunluk veya insomnia yakınmaları II. Soluk tutma veya boğulma hissi ile uyanma III. Uyku sırasında gürültülü horlama, soluk kesilmeleri veya her ikisinin hasta yakını tarafından izlenmesi

B. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi: I. Bir saatlik uykuda 5 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay ( apne, hipopne veya RERA ) II. Her solunumsal olayın tamamında veya bir kısmında solunum çabasının varlığı (apne, hipopne veya RERA ) C. Polisomnografik kayıtta aşağıdakilerin gösterilmesi I. Bir saatlik uykuda 15 veya daha fazla skorlanabilir solunumsal olay D. Bozukluğun başka bir uyku bozukluğu , medikal veya nörolojik bozukluk, ilaç veya madde kulanımı ile açıklanamaması

EPİDEMİYOLOJİ Obstrüktif uyku apne sendromu % 1-5 oranında görülür. OSAS’ nun, orta yaş erkeklerde (40-60 y) prevalansı % 4-8 dir.

ÜLKEMİZDEKİ OSAS PREVALANSI Köktürk O. Tüberküloz ve Toraks , 1997 % 0.9 – 1.9

Risk faktörleri Yaş Cinsiyet Obesite Horlama İlaçlar Genetik

Anatomik faktörler Spesifik Anatomik Lezyonlar Boyun Çapı Baş ve boyun pozisyonu Nazal Obstrüksiyon

Spesifik Anatomik Lezyonlar Adenotonsiller hipertrofi Fasial dismorfizm Mandibuler anormallikler ÜSY kaslarının infiltrasyonu (miksödem, akromegali, mukopolisakkaridozlar ve neoplastik hastalıklarda olduğu gibi ) da OSAS’a predispozisyon oluşturur.

Boyun Çapı Erkeklerde 43 cm, Kadınlarda ise 38 cm üstü anlamlı kabul edilmektedir.

Hava yolu çapı ve şekli Normal Horlayan Apneik

Eşlik eden hastalıklar ÜSY patolojileri KOAH , astım,restriktif akciğer hastalıkları Endokrin hastalıklar KVS hastalıkları Kollojen doku hastalıkları Nörolojik ve psikiatrik hastalıklar

Apne Plevral basınçta azalma Sol KY Kardiak afterload artışı O2 Vagal bradikardi Açıklanamayan nokturnal ölüm CO2 Ektopik kalp vuruları PH Pulmoner VK Pulmoner HT, sağKY Sistemik VK Sistemik HT Akut CO2 retansiyonu Kr.hipoventilasyon

Arousal Serebral disfonksiyon Aşırı gündüz Derin uyku kaybı uykululuğu Uyku parçalanması Hava Aşırı motor aktivite akımının yeniden Huzursuz uyku Başlaması Uykuya dönüş

OSAS ; Oksidatif Stress OSAS da tekrarlayan apne-hipopneler HİPOKSİ ye neden olur. Hipoksi Oksidatif stressi başlatır. Oksidatif stress oksijen serbest radikallerinin artmasını sağlar.

Bunlar endotel hücrelerinin yıkılması ve fonksiyon bozukluğuna neden olarak aterogenezisi başlatır. Oksidatif Stresin OSAS da mortalite ve morbiditeyi artıran temel mekanizmalardan olduğu kabul ediliyor.

KLİNİK SEMPTOMLAR Horlama Tanıklı apne Gündüz aşırı uyku eğilimi

Uykuda anormal motor aktivite Majör Semptomlar Kardiyopulmoner Semptomlar Horlama Uykuda boğulma hissi Tanıklı apne Atipik göğüs ağrısı Gündüz aşırı uyku hali Nokturnal aritmiler Nöropsikiyatrik Semptomlar Diğer Semptomlar Uyanınca baş ağrısı Ağız kuruluğu Yetersiz ve bölünmüş uyku Gece terlemesi İnsomnia Nokturnal öksürük Karar verme yeteneğinde azalma Noktüri , enürezis Bellek zayıflaması Libido azalması , empotans Kişilik değişiklikleri İşitme kaybı Çevreye uyum güçlüğü Gastro-ösefageal reflü Depresyon , anksiyete , psikoz Uykuda anormal motor aktivite

FİZİK MUAYENE Kesin tanı koydurucu bir bulgusu yok Multidisipliner Kesin tanı yaklaşımla muayene önemli (Göğüs hast., Nöroloji, Psikiyatri, KBB, Diş hek.) Çoğu obez, kısa-kalın boyunlu

Sıklıkla ÜSY’ na ait bulgular Eşlik eden hastalık bulguları (KOAH, hipotiroidi, akromegali vs.) Hipertansiyon, aritmiler, siyanoz, sağ kalp yetmezliği ve kor pulmonale bulguları

RADYOLOJİK TANI

ENDOSKOPİK TANI

YARDIMCI TANI YÖNTEMLERİ Kan tetkikleri İdrar tetkikleri Akciğer grafisi SFT Arteriyel kan gazları Arteriyel kan basıncı EKG, EKO Gündüz aşırı uyku halinin değerlendirilmesi MSLT, MWT, pupillometri

EPWORTH UYKULULUK SKALASI ( ESS ) Uyuklama yok 0 Uyuklama hafif 1 orta 2 fazla 3 Maksimum uykululuk skoru : 24

Otururken ve uyurken Televizyon seyrederken Kalabalık bir yerde otururken ( Tiyatro , toplantı ) Mola vermeden 1 saat süreyle araba yolculuğu yaparken,trafikte birkaç dk dururken Öğleden sonra dinlenmek için uzanırken Oturup biriyle konuşurken Alkolsüz bir öğle yemeği sonrası sakin otururken

Uyku günlüğü İlaç ve alkolöyküsü Psikiyatrik öykü ( depresyon , anksiyete , psikoz , obsesyon , kişisel özellikler ) Medikal ve nörolojik öykü Aile öyküsü Fizik muayene

POLİSOMNOGRAFİ Uyku ile ilgili parametrelerin laboratuvar ortamında tüm gece boyunca kaydedilmesini sağlayan bir tanı yöntemidir. Zaman alıcıdır ve özel ekip gerektirir. Uyku hastalıkları tanısında ‘ altın standart ’ olarak kabul edilir

Uykuda solunum bozukluklarında PSG endikasyonları (1) Tanıklı apne, nedeni açıklanamayan gündüz aşırı uyku hali (GAUH) ve / veya PH ve /veya polisitemi ve/veya hiperkapniyle birlikte seyreden alveoler hipoventilasyon varlığında LAUP planlanan hastalarda preop klinik değerlendirmede

Uykuda solunum bozukluklarında PSG endikasyonları (2) CPAP – BiPAP titrasyonunda Diğer solunum bozukluklarında ; Nöromuskuler hastalığı ve uyku ile ilişkili semptomları olan olgularda KOAH , restriktif akciğer hastalıklarında OSAS , PLMS düşündüren semptomlar varsa

Narkolepsi-katapleksi sendromu Parasomniler ve uyku ile ilişkili epilepsiler Huzursuz bacaklar sendromu ve uykuda periyodik hareket bozuklukları İnsomninin varolduğu depresyon Sirkadiyen ritm bozuklukları

PSG öncesi hazırlıklar (1) Anket formu FM bulguları, VKİ, boyun çevresi Ayrıntılı ÜSY bakısı ( KBB ) PA Akciğer grafisi, SFT, arter kan gazları Tiroid fonksiyon testleri Konsültasyonlar

Hastaya PSG uygulanacak ortamın gösterilip, işlemin anlatılmasının önemi büyüktür.

PSG öncesi hazırlıklar (2) Hipnotik türü ilaçların 5-10 gün önceden bırakılması, Çalışmanın yapılacağı gün alkol ve kafeinli içeceklerin içilmemesi , Mümkünse gündüz uyumaması Hastanın mental yönden stabil olması gerekir. Randevu günü banyo / traş

PSG öncesi hazırlıklar (3) Hasta uyumu önemli Pijama / gecelik / eşofman Bilgisayar kaydı / kayıt numarası

Standart PSG parametreleri Elektroensefalografi ( EEG ) Elektrookülografi ( EOG ) Elektromyografi ( EMG-submentalis ) Oro-nazal hava akımı Torako-abdominal hareketler Oksijen saturasyonu Elektrokardiyografi ( EKG ) Elektromyografi (EMG-tibialis) Vücut pozisyonu

Uyku Laboratuvarı / Uyku Merkezi PSG uygulaması; uyku evrelerinin ağırlıklı olarak kaydedildiği “ uyku laboratuarı” ya da spesifik bozuklukların daha ayrıntılı olarak farklı uzmanlarca ( Göğüs Hastalıkları, Nöroloji, KBB, Psikiyatri ) değerlendirildiği “ uyku merkezi”nde yapılır.

Uyku Laboratuvarı / Uyku Merkezi Optimum ısı – havalandırma Ses Yalıtımı (25-50 dB) Kapalı devre video görüntü / kayıt sistemi Dayanıklı yatak Televizyon / lavabo / tuvalet Oda ışık düzeni

OSAS’ DA BEKLENEN PSG BULGULARI Yüzeyel uyku süresi artıp, derin uyku (Evre III-IV) ve REM periyodu azalmıştır.  Sık tekrarlayan apne, hipopne ve arousallar vardır. Sık tekrarlayan oksijen desaturasyon dönemleri

AHİ< 5 NORMAL AHİ 5 – 15 HAFİF AHİ 16 – 30 ORTA AHİ > 30 AĞIR