postoperatif hastalarda aritmi cihaz tedavisi Alpay Celiker Acıbadem Maslak Hastanesi

Anahatlar Risk altındaki gruplar Endikasyonlar Uygulama şekilleri Primer Sekonder Uygulama şekilleri Problemler Uygun/uygun olmayan şoklar Sonuçlar

KONJENITAL KALP CERRAHISINDE ÖNEMLI ADıMLAR Anomali İlk Cerrahi Uygulama Cerrah PDA 1938 R Gross, Boston EK Frey, Düsseldorf Aort Koarktasyonu 1944 C Crafford, G Nylin; Stockholm Re Gross, CA Hufnagel, Boston Aorticopulmoner Şant A Blalock, Baltimore Fallot Tetralojisi 1954 CW Lillehei, Minneapolis Atrial Switch 1958 1963 A Senning, Stockholm WT Mustard, Toronto Arteriyel Switch 1975 AD Jatene, Brasil Tek ventrikül tamiri 1968 F Fontan, Bordo

SUDDEN CARDIAC DEATH IN ADULT CONGENITAL HEART DISEASE KOYAK Z ET AL SUDDEN CARDIAC DEATH IN ADULT CONGENITAL HEART DISEASE KOYAK Z ET AL. CIRCULATION.2012; 126: 1944-1954 Ani aritmik ölüm 171/1189 hasta (14%) % 12 hastada hafif, % 33’ünde orta ve % 55’inde ağır KKH var

Neler biliyoruz? Doğumsal kalp hastalıklı bireylerde ICD implantasyonu tüm implantasyonların % <1 civarındadır. Bu hastalarda ICD indikasyonları değişme sürecindedir. Bu hastalarda randomize araştırmaların yapılamamasıda bu indikasyonların belirlenmesinde ciddi güçlüklere neden olmaktadır. İndikasyonlar daha çok gözlemsel çalışmalara ve erişkin literatüründe belirlenen sonuçlara göre belirlenmektedir.

KKH’LARıNDA ICD En sık Tetraloji Senning/Mustard, L-TGA Kapak hastalıkları ana gurubu oluşturmaktadır. Results of a Multicenter Retrospective Implantable Cardioverter-Defibrillator Registry of Pediatric and Congenital Heart Disease Patients. Berul C. J Am Coll Cardiol 443 hasta, Median yaş 16 yaş (0 - 54 yaş)

Sekonder Koruma İndikasyonları Resüsite edilmiş ani kardiyak ölüm (Klas I, B seviyesi) Semptomatik ventriküler taşiaritmi (Klas I, C seviyesi) Bu hastalarda uygun ICD şokları oldukça sıktır Ancak ablasyon/ICD tercihleri arasında seçim yapmak gereklidir.

Primer ICD İndikasyonları Oldukça tartışmalıdır. LVEF <%35 ve Klas II-III kalp yetmezliği semptomları Klas I endikasyondur. Nedeni olmayan senkop beraberinde sol ventrikül fonksiyon bozukluğu veya indüklenebilen ventriküler aritmi Klas IIA (B seviyesi) endikasyondur Tekrarlayan senkoplu kompleks KKH’lı bireylerde ileri sistemik ventriküler disfonksiyon varlığında Klas IIB (C seviyesi) ICD implant endikasyonu bulunmaktadır.

Risk Belirlenmesi Fallot tetralojili hastalarda; Sol ventrikül sistolik disfonksiyonu Artmış QRS süresi Devamlı olmayan ventriküler taşiaritmi Daha önce yapılan palyatif şantlar Ventrikülotomi insizyonu İndüklenebilen ventriküler taşiaritmi gibi faktörler uygun şoklar için ilave risk faktörleri olarak görülebilir. Risk Belirlenmesi

Primer ICD İndikasyonu Olan Fallot Tetralojili Hastalarda Risk Skoru Değişken Puan Daha Önce Şant 2 Indüklenen Sustained VT QRS >180 msn 1 Ventrikülotomi insizyonu Nonsustained VT LVEDP >12 mm Hg 3 Khairy P, Harris L, Landzberg MJ, et al. Implantable cardioverter-defibrillators in tetralogy of Fallot. Circulation 2008; 117:363 – 370.

BAT ve ICD Ani kardiyak ölüm kabaca her 10 yılda % 5 civarında görülmektedir Risk belirlemede kullanılan yöntemlerin hiçbirisi tutarlı değildir. Ventriküler aritmilere hızlı AV iletimle seyreden atriyal taşikardilere bağlı olduğu düşünülmektedir. Ventriküler aritmiler: Atriyal aritmiler Sistemik sağ ventrikül disfonksiyonu Geniş QRS süresi Sistemik AV kapak regürjitasyonu

Mustard/Senning ICD İndikasyonları Sistemik ventrikül optimal “cut-off “ değerleri çok iyi bilinmemektedir. Bazı bilgiler sistemik ventrikül EF değerinin < % 30-35 olması üzerinde durmaktadır. EFÇ’da indüklenen VT’lerin klinik korelasyonu Fallot tetralojisinde olduğu kadar belirgin değildir.

KKH VE ICD Implantasyonu Anormal sistemik venöz damarlar Residüel intrakardiyak şantlar Venöz AV kapakta problem Ventriküllere ulaşımın mümkün olamaması Venografi Compüterize tomografi veya MR incelemesi ile sistemik venöz yolların durumu aydınlatılmalıdır.

Epikardiyal ve Nonthoracotomy ICD Epikardiyal ICD sistemleri 1980’lerde geliştirilmiştir. Median sternetomi, lateral torakotomi, subksifoid veya subkostal yaklaşım küçük hastalarda kullanılabilir. Torakotomi yapılmadan implante edilen ICD’ler ile ilgili bilgilerimiz sınırlıdır.

Clinical experience of entirely subcutaneous implantable cardioverter–defibrillators in children and adults: cause for caution Jarman et al. European Heart Journal (2012) 33, 1351–1359 CONCLUSION: We found a high rate of inappropriate shocks as well as prolonged times to VF therapy in some patients.

Multicenter Study of the Effectiveness of Implantable Cardioverter Defibrillators in Children and Young Adults With Heart Disease. Von Bergen N et al. Pediatr Cardiol (2011) 32:399–405 Fallot : 31, D-TGA; 15, DORV: 12 vaka Parameter CHD (N = 58) Median (range) age at first ICD implant (year) 16.7 (5.6–28.4) Male (%) 66 Median (range) weight at first ICD implant (kg) 60 (15–145) Placed for secondary prevention (%) 78

Von Bergen N et al. Pediatr Cardiol (2011) 32:399–405

KKH VE ICD İMPLANTE EDİLEN HASTALARDA UYGUN / UYGUNSUZ ŞOKLAR Yazar Hasta Sayısı Uygun Şok %- Yıllık % Uygunsuz şok %-Yıllık % Dore et al 13 53,8 - ? ? - ? Yap et al 64 23,4 - ? 40,6 - ? Witte et al 20 20 - ? 20 - ? Khairy et al 121 30,6 - 7,7-9,8 24,8 - 5,8 Khairy 37 13,5 - 0,5-6 24,3 - 6,6 Khanna et al 73 19,2 - ? 15,1 - ? Koyak et al 136 28,7 - ? 30,1 - ? Uyeda et al 12 25 - ? 16,7 - ? KKH VE ICD İMPLANTE EDİLEN HASTALARDA UYGUN / UYGUNSUZ ŞOKLAR

2005-2010 arasında ICD implantasyonu Multi-Institutional Study of Implantable Defibrillator Lead Performance in Children and Young Adults: Results of the Pediatric Lead Extractability and Survival Evaluation (PLEASE) Study. Atallah et al. Circulation. 2013. 2005-2010 arasında ICD implantasyonu 878 hasta (% 44 KKH); 18.6±9.8 yıl. 965 toplam lead: % 54 “thin” (≤7F), % 5 Fidelis, 139 ICD lead problemi (% 14); ortalama 2.0±1.4 yıl, 53 hastada (%40) şoka neden Lead probleminin bağımsız nedenleri ise Erken implant yaşı ve Fidelis lead. Lead problemi yıllık % 2,3 (Fidelis % 9,1) 143 hastada ekstraksiyon (% 8 thin, % 7 PTFE kaplı) 6 (%4) major ekstraksiyon problemi

PATIENT AND SIMPLE TRACTION VERSUS ADVANCED EXTRACTION LEAD CHARACTERISTICS Değişken Total Ekstraksiyon Advanced Extraksiyon Basit Traksiyon p Hasta Sayısı 137 62 65 İmplant yaşı 17 16,4 17,8 İşlem Yaşı 19 19,1 Elektrod yaşı 1,9 2,7±1,4 1.0±0,9 <0,001

SONUÇLAR I ICD çeşitli doğumsal kalp hastalıklarında ani kardiyak ölümün önlenmesinde en etkin tedavi yöntemidir. Birçok yönden çözümlenmemiş sorunlar dikkati çekmektedir. Primer endikasyonla hasta seçimi Genç hastalarda batarya/elektrod hacmine bağlı kısıtlamalar Transvenöz uygulamada anatomik kısıtlamalar Elektroda bağlı sorunlar Uygunsuz şoklar

SONUÇLAR II Risk belirleme bilgilerinin artması Uygunsuz şokları azaltmada ICD algoritmalarındaki düzenlemeler MRI uyumlu cihazların geliştirilmesi Elektrodsuz ICD kullanımı

Variable Total Failed Nonfailed P * Patients, n 878 132 746 Implant age ,y 18.6±9.8 17.1±8.4 18.8±10.0 0.038 Implant <12 y 150 (17.0) 34 (25.8) 116 (15.6) 0.006 CHD, n (%) 382 (43.6) 61 (46.2) 321 (43.2) 0.568   ICD system, n (%)  Single chamber 302 (34.6) 34 (26.0) 268 (36.1) Dual chamber 514 (58.8) 86 (65.7) 428 (57.6) 0.073 CRT-D 58 (6.6) 11 (8.4) 47 (6.3) Leads, n 965 139 826 Lead age, y 2.3±1.5 2.0±1.4 2.4±1.5 0.005 Thin leads (≤7F) 525 (54.4) 115 (82.7) 410 (49.6) <0.001 Fidelis 300 (31.1) 98 (70.5) 202 (24.5) <0.001 Riata ST and Durata 225 (23.3) 17 (12.2) 208 (25.2) <0.001 Coated coil, n (%) 223 (23.1) 7 (5.0) 216 (26.2) <0.001 Single coil, n (%) 473 (49.0) 79 (56.8) 394 (47.7) 0.05 Active fix, n (%) 879 (91.1) 132 (95.0) 747 (90.4) 0.106