Escherichia coli ve diğer Enterobactericeae (Fırsatçı patojenler) Dr Gökhan AYGÜN

Enterobacteriaceae Gram-negatif, oksidaz-negatif çomaklar Fakültatif anaerop Katalaz-pozitif Nitratı nitrite indirgerler Toprak, su , insan ve hayvan GIS florası

EMB/ENDO/MacCONKEY

ayrım

Bakteri antijenleri O- antijeni ( Gram – dış membran) (polisakkarid) H- antijeni (Flagella – protein) Kapsül antijenleri ( Çoğu polisakkarid ) Klebsiella, E.coli...K-ag S.typhi Vi ag

Bakterilerin Tanımlanması morfolojik özellikleri üreme özellikleri enzimatik aktiviteleri nükleer materyal yapısı (Guanin/sitozin oranı) ... en duyarlı test DNA (rRNA) karşılaştırılması (16 s RNA)

DNAdizileme ile tanımlama

Enterobactericeae Escherichia Salmonella, Shigella Klebsiella, Enterobacter, Hafnia, Serratia (VP +) Yersinia (pestis, enterocolitica,…) Edwardsiella tarda Citrobacter Proteus, Provedincea, Morganella (fenil alanin +) Plesiomonas shigelloides (oksidaz +)

Family Enterobacteriaceae Bazı E.coli izolatları gerçek patojenler Patojen (nonmotile) (nonmotile) Patojen Patojen

Nereye !!! ???????? Enterobactericeae Arsenophonus Budvicia Buttiauxella Ewingella Kluyvera Leminorella Yokenella Pragia ………. Nereye !!! ????????

Enterobacteriaceae Bitki patojenleri : Erwinia spp Hayvan patojenleri : *E. coli ... Kedi, köpek... Sistit etkeni *E. coli sepsisi ....tavuklarda mortalite *Salmonellae.... Atlarda enterit, septik abortus nedeni *K.pneumoniae...Atlarda metrit, pnömoni

İnsanlarda sorun Fırsatçı infeksiyonlar Antibiyotik direnci Nozokomiyal salgınlar

Enterobacteriaceae ailesinde önemli etkenlerin beklenen tutulum alanları

Enterobactericeae : bakteriyemi olgularında dağılım

E.coli Neonatal meningitis K-1 kapsül antijeni Üriner sistem infeksiyonları P fimbria (pyelonephritis-associated pili) [PAP] P fimbria ..... P kan grubu antijenine bağlanır

E.coli Nozokomiyal pnömoni % 12-50 E.coli Peritonit *Sirozda Sp bakteriyel peritonit *Sekonder Peritonit Cerrahi alan infeksiyonları Bakteremi / sepsis (Ürosepsis) ....

E.coli tedavi Ampisilin.............Karbapenem Kinolon (üriner infeksiyonlar) Üriner infeksiyon etkenleri ve direnç:

E.coli ishalleri Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Enteroinvasive E. coli (EIEC) Enteropathogenic E. coli (EPEC) Enteroaggregative E. coli (EAggEC) Enterohemorrhagic E. coli (EHEC)

E.coli virulans: Bir varmış Bir yokmuş ! “Transdüksiyon (faj) Konjugasyon (plazmid) ile genetik değişim” Toksin genleri virulans faktörü genleri R-plazmidleri (antibiyotik direnci)

Olgu GüneyDoğu gezisi dönüşünde ishal gelişen hasta Dışkı tetkikinde lökosit yok Birkaç gün içinde geçecek….

Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Fimbrial adezinler: CFA I, CFAII, K88, K99 Tip IV fimbria (>20 farklı yapışma aracı ?) Ortak temel faktör ... BAĞIŞIKLIK İnvazyon yok Labil toksin ve Stabil toksin üretiyor LT... cAMP ST...cGMP

Labil toksin

Enterotoxigenic E. coli (ETEC) Sekretuar ishal Kuluçka : Birkaç saat-2 gün Asemptomatik .....kolera benzeri ishal Klinik (< 5 gün) Dışkıda lökosit , eritrosit yok ***Turist ishalinin en sık etkeni ***Gelişmekte olan ülkelerde çocukluk çağı ishallerinde en önemli etken ?! *** Su kaynaklı salgınlar

Enteroinvasive E. coli (EIEC) nonfimbrial adesinler olasılıkla dış membran proteinleri invaziv (epitel hücrelerine penetrasyon+çoğalma) Shiga toksin üretmez *** Sereny test (+)

EIEC EIEC ve Shigella aynı bakterinin farklı evrim modelleridir ? EIEC infeksiyöz doz : 108 Dizanteri Mukuslu, tenezmli ishal Bol lökosit

Enteropathogenic E. coli (EPEC) Non fimbrial adesin (intimin) İnvazyon ?( Shigella/EIEC kadar değil) Toksin (LT,ST) yapmaz Bazen Shiga-like toksin yapımı + ?

EPEC Kişiden kişiye bulaşma Hastane kaynaklı ishal olguları Turist ishali Kilo kaybı, malnütrisyon, ölüm. Sulu ishal Ateş, kusma Dışkıda lökosit ??

Enteroaggregative E. coli (EAggEC) Adesinler İnvaziv değil ST-like toxin (EAST) yapar Hemolizin

EAggEC Gelişmekte olan ülkeler ... Kronik ishal Gelişmiş ülkelerde ............Akut ishal HIV (+) ağır ishal Turist ishali

Enteroaggregative E. coli (EAggEC)

EPEC,EAEC,DEAEC

Olgular Kanlı ishal gelişen bir çocukta sonrasında böbrek yetmezliği, kanama ve trombositopeni ile hastaneye kaldırılıyor Çocuğun hastalık öncesinde Hamburger Restoranından yemek yediği ve aynı bulguların diğer çocuklarda da olduğu saptanıyor…..

Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) Adezinler ( olasılıkla fimbria) Orta düzeyde invaziv “Shiga toxin” : verositotoksin (+) (Faj kaynaklı ...... LİZOGENİ)

EHEC Otobur hayvan GIS florası “ Hamburger hastalığı” Su kaynakları Ev hayvanları ? Direkt temas ? İnfeksiyöz doz düşük ?

EHEC Sulu-kanlı ishal Dışkıda lökosit ++/- Ateş yok HÜS (mikroanjiopatik hemolitik anemi) Böbrek yetmezliğinin en önemli nedeni <5 yaş ve yaşlılarda sık %25 kronik renal, %12 mortalite

Tanı

Enterohemorrhagic E. coli (EHEC) Sorbitol MacConkey agar Sitotoksin (verositotoksin) PCR O157:H7???

Tedavi Rehidrasyon Antibiyotik: ? ETEC,EAEC,EPEC (Kinolon) ETEC ...Antibiyotik + loperamide EHEC.... Antibiyotik /antimotilite ajan “KONTRAİNDİKE”!!!!!!!!!!!!!!!!

Proteus Fenil alanin deaminaz (+) * Proteus P.mirabilis:indol (-) P.vulgaris: indol (+) ** Providencia (P.rettgeri, P.stuartii) *** Morganella (M.morganii)

PROTEUS

Proteus Üreaz (+++) Besiyerinde yayılma/sıvaşma “ swarming” Kötü kokulu üreme

Proteus Alkali idrar Magnesium-ammonium fosfat (sitrüvit taşları) Nozokomiyal infeksiyonlar

Proteus ve Rickettsia P.vulgaris OX19, OX-2 Rickettsia ag ortak antijenik epitoplar Weil – Felix aglutinasyon test

Klebsiella K.pneumoniae K.oxytoca K.rhinoscleromatis K.ozenae ....

Klebsiella pneumoniae Friedlander basili Hareketsiz KAPSÜL (+) (mukoid koloni) Laktoz (+) İndol (-) ............(K.oxytoca +) Asetoin (+) (Voges-Proskauer +)

Klebsiella pneumoniae

Klebsiella pneumoniae Pnömoni(:Friedlander pnömonisi) Hastane kaynaklı pnömoni DM, alkolik,KOAH,... AC absesis ve ampiyem sıktır “Currant jelly” “kuşüzümü” balgam Gram-negatif kapsüllü çomaklar (GRAM)

K.pneumoniae “Currant jelly” sputum

Klebsiella pneumoniae Üriner sistem infeksiyonları Postoperatif infeksiyonlar Bakteremi / sepsis Nozokomiyal infeksiyonlar ** YBÜ (Öz.Yenidoğan YBÜ)

K.pneumoniae tedavi Sefalosporin ESBL/GSBL (+) *** Sefalosporinler penisilinler, ATM ??? Kinolon Karbapenem

K. pneumoniae (TEM-26) Salgını Kontrol Yöntemi Sonuçlar Seftazidim kullanımının kontrol altına alınması İnfeksiyon kontrolü önlemleri Dirençli suşların tedavisinde imipenem K. pneumoniae (TEM-26) insidansında azalma YBÜ’de imipeneme dirençli A. baumannii salgını New York’taki bir hastanede meydana gelmiş olan salgına ilişkin olarak yapılan müdahaleler, seftazidim kullanımının kontrol altına alınmasını, infeksiyon kontrolü önlemlerini ve dirençli K. pneumoniae ile infekte olmuş hastalarda imipenemin terapötik amaçlı kullanımını içermekteydi. TEM-26 ESBL üreten K. pneumoniae kaynaklı salgın insidansı müdahalelerle kontrol altına alındı, ancak imipenem kullanımı, polimiksin B ve sulbaktam hariç tüm antibiyotiklere karşı dirençli olan bir sekonder A. baumannii salgınına neden oldu. İmipenem, ESBL üreten izolatların neden olduğu infeksiyonların tedavisinde daha güvenilir olmasına rağmen, bu ilacın aşırı şekilde kullanımı advers sonuçlara neden olabilir. Bu örnekte, direnç profili nedeniyle, bu kritik şekilde hasta olan kişilerde kullanılmak üzere tedavi uygulayan doktorlara çok az antimikrobiyal seçenek bırakan çoklu ilaç direncine sahip A. baumannii’nin ortaya çıkmasına neden olmuştur. Go ES et al. Lancet 1994;344:1329 Meyer KS et al. Ann Intern Med 1993;119:353 Urban C et al.. Antimicrob Agents Chemother 1994;38:392. 53

Enterobacter Hareketli indol (-), laktoz (+) E.cloacae E.aerogenes E.sakazakii E.agglomerans (Pantoea) ......

Enterobacter spp Nozokomiyal infeksiyonlar Yanık infeksiyonları Yara infeksiyonları Üriner sistem infeksiyonları Pnömoni .............

Enterobacter spp tedavi İndüklenebilir beta laktamaz (İBL) Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus vulgaris, Morganella,... İBL (+) olabilir ve tedavi altında DİRENÇ gelişebilir ***İnfeksiyon hastalıkları konsültasyonu

Serratia Hareketli İndol (+), laktoz (+) Voges-Proskauer (+) DNAze (+) *** Kırmızı pigmentasyon S.marcescens S.liquifaciens, S.rubidaea, ....

Serratia Nozokomiyal infeksiyonlar Bakteriyemilerin % 4’ü Pnömonilerin % 4’ü Üriner inf ve cerrahi alan inf % 2’si ? SALGINLAR !!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!! *** Kateter ile ilişkili infeksiyonlar Kontamine İV tedavi ekipmanı

Serratia salgın

Tabuları yık !!! Ellerini Yıka !!!