ERİŞKİN ASTIM TANI VE TEDAVİSİ Prof.Dr.Arzu Yorgancıoğlu

GINA Workshop Report GINA 2000 GINA 2006 Topics: Definition Burden of Asthma Risk Factors Mechanisms Diagnosis and Classification Education and Delivery of Care Six Part Asthma Management Plan Research Recommendations Topics: Definition and overview Diagnosis and Classification Asthma Medications Asthma Management and prevention program Implementation of asthma guidelines in health systems

ASTIM Kronik hava yolu inflamasyonu Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Bronş aşırı duyarlılığı

ASTIM TANIMI Kronik hava yolu inflamasyonu Bu inflamasyonda mast hücreleri, eozinofiller, T-lenfositler başta olmak üzere değişik hücreler rol oynar.

ASTIM TANIMI Diffüz reversibl hava yolu obstrüksiyonu Duyarlı kişilerde nöbetler halinde gelen hışıltı, nefes darlığı, göğüste sıkışma hissi ve öksürük yakınmaları vardır. Bunlar özellikle gece sabaha karşı görülür. Spontan veya ilaçlarla tamamen veya kısmen düzelebilir.

ASTIM TANIMI Bronş aşırı duyarlılığı Kronik inflamasyon sonucu hava yolunun uyarılara karşı duyarlılığı artmıştır.

NORMAL HAVA YOLU BRONŞ BRONŞLARI ÇEPEÇEVRE SARAN KASLAR BRONŞİOL: KÜÇÜK HAVA YOLLARI ALVEOL: İÇİ HAVA DOLU KESECİKLER İNCE MUKUS TABAKASI MUKUS

ASTIMLI HAVA YOLU İLTİHAPLI HAVA YOLU

ASTIM KRİZİNDE HAVA YOLU KASILMIŞ KASLAR İLTİHAPLI DARALMIŞ HAVA YOLU ARTMIŞ MUKUS HAPSOLMUŞ HAVA DOLU ALVEOL

ASTIM EPİDEMİYOLOJİSİ Görülme sıklığı 300 milyon Yeni Zelanda, Pasifik adaları;<%10 Güney Asya, Kuzey Amerika Kızılderilileri, Eskimolar; >%1 Avrupa; %5-10 Türkiye; Çocuk %5-10 Erişkin >%5 250000 ölüm/Y GINA 2006 GINA 2006

GINA 2006

ASTIM PATOGENEZİ

ASTIM PATOGENEZİ (Genetik Faktörler) 5q31 :IL-3, -4, -5, -9, -13, GM-CSF 5q32 : 2 adrenerjik reseptör 11q13 :FceR1b, IgE cevabı 14 :TCR 6p :HLA B8Dw3 deri testi(+) ,HLA B7 SC31DR2 astmatikler,HLA DRB1,B3,B5 ev tozu akarları

Kronik Eozinofilik İnflamasyon Akut İnflamatuar Ataklar IL-3, IL-5 GM-CSF Eozinofil Mast hücresi IL-4 IL-5 IL-3 SCF Kronik Eozinofilik İnflamasyon Subepitelyal fibrozis Düz kas hipertrofisi Goblet hücre hiperplazisi Revaskülarizasyon Epitel yıkımı ECP MBP NO GF ler Akut İnflamatuar Ataklar Bronkospazm Vazodilatasyon Permeabilite artışı Ödem Mukus sekresyonu Histamin LTC4 PGD2 IL-4 IL-13 IgE B Lenfosit Th2 Lenfosit

Risk Faktörleri ASTIM Tetikleyiciler: Çevresel Etkenler: Allerjenler Solunum sistemi infeksiyonları Sigara Hava kirliliği Meslek Sosyoekonomik düzey Ev ve aile özellikleri Diyet Obezite Kişisel Faktörler Genetik Atopi Bronş hiperreaktivitesi Cinsiyet Tetikleyiciler: Allerjenler Solunum yolu infeksiyonu Egzersiz Hava kirliliği Gıda katkı maddeleri İlaçlar ASTIM

Konağa ait faktörler Genetik *Atopiye neden olan genler *BHR’a neden olan genler Obesite (leptin) Cinsiyet Çevresel faktörler Allerjenler *İç ortam: Ev akarları, tüylü hayvan, hamam böceği,mantar, küf, maya *Dış ortam:Polen, mantar,kür,maya İnfeksiyon (hijyen hipotezi) Mesleksel Tütün (aktif/pasif) Eviçi/dışı hava kirliliği Diyet GINA 2006

Astımlı havayolundaki inflamatuar hücreler GINA 2006 Astımlı havayolundaki inflamatuar hücreler Mast hücreleri (mukozal, düz kas içi) Eozinofiller (GF ,remodeling) Th2 lenfositler (Reg T hüc , KT hüc ) Dendritik hücreler Makrofajlar Nötrofiller (Sp ağır astım, sigara içimi)

Astım patogenezinde yer alan hava yolu yapısal hücreleri GINA 2006 Astım patogenezinde yer alan hava yolu yapısal hücreleri Havayolu epitel hücreleri (İnflamatuar protein üretimi, virüs ve hava kirliliği ile ilişki) Havayolu düz kas hücresi (İnflamatuar protein üretimi ) Endotel hücresi (İnflamatuar hücre toplanması) Fibroblast ve myofibroblast (Konnektif doku üretimi →remodeling ) Hava yolu sinirleri (İnflamatuar nöropeptid)

Astımdaki temel mediyatörler GINA 2006 Astımdaki temel mediyatörler Kemokinler (recruitment) (Eotaksin→Eoz., TARC ve MDC→ Th2) Sisteinil lökotrienler Sitokinler (İnflamatuar yanıtı yönetir)(IL-1β, TNF-α,GM-CSF, IL-5,IL-4,IL-13) Histamin NO (ep hüc) Prostoglandin D2 (mast hüc)

Astımlı havayolundaki yapısal değişiklikler GINA 2006 Astımlı havayolundaki yapısal değişiklikler Subepitelyal fibrosis Düz kas hipertrofi ve hiperplazisi Kan damarlarında proliferasyon(VEGF) Goblet hücre ve submukozal gland artışına bağlı mukus hipersekresyonu

Astımda Hava yolu daralması; GINA 2006 Astımda Hava yolu daralması; Düz kas kontraksiyonu Ödem Remodelinge bağlı duvar kalınlaşması Mukus hipersekresyonu ve tıkaç oluşumu

Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları GINA 2006 Bronş aşırı duyarlılığı mekanizmaları Düz kasın aşırı kontraksiyonu (Volum ve /veya kontraktilitenin aşırı artışı) Kontraksiyonun daha da artması (Maksimum plato kaybı) Havayolu duvarının kalınlaşması Duysal sinirlerin duyarlılık artışı

ASTIM TANISI ANAMNEZ Fizik Muayene Fonksiyonel Tanı Diğer; P.A. Akc. Grafisi, eozinofili

ASTIM TANISI : ANAMNEZ Astım Semptomları Nefes darlığı Öksürük Hışıltılı Solunum Göğüste sıkışma, baskı hissi

ASTIM TANISI : ANAMNEZ Semptomların Özellikleri Tekrarlayıcı karakterde;nöbetler halinde Daha çok gece ve/veya sabaha karşı Kendiliğinden veya ilaçlarla hafifler veya kaybolur Şikayetlerin olmadığı dönemler vardır, mevsimsel değişkenlik gösterebilir. Bazı faktörlerle (alerjen, iritan, egzersiz, virüs inf., emosyon vs.) provoke olur.

ASTIM TANISI; Muayene Hastalığın ve krizin ağırlık derecesine göre değişir.

ASTIM TANISI; Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyonda normal akciğer sesi olabileceği gibi, ekspiryum sonunda veya inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, pulsus paradoksus, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

ASTIM TANISI

ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Spirometri tetkiki Zirve akım hızı (PEF) ölçümü Tanıda diğer fonksiyonel testler Erken reversibilite Geç reversibilite PEF değişkenliği Basit egzersiz testi Nonspesifik bronş provokasyonu

ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri Erken Reversibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (200mg: 2puf salbutamol veya 500mg: 2 puf terbutalin) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1inisyale göre %12 veya 200ml, beklenen değere göre %15 artmışsa test pozitif kabul edilir.

Typical Spirometric (FEV1) Tracings Volume FEV1 Normal Subject Asthmatic (After Bronchodilator) Asthmatic (Before Bronchodilator) 1 2 3 4 5 Time (sec) Note: Each FEV1 curve represents the highest of three repeat measurements

ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri Geç Reversibilite Ağırlık derecesine göre uygun dozda inhale veya sistemik kortikosteroid tedavisi sonrası ölçülen FEV1 ve FVC değerlerinde, tedavi öncesine göre %15, PEF değerine göre %20 düzelme saptanması, pozitif test olarak kabul edilir.

ASTIM TANISI; PEFmetreler

ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri Aşağıdaki sabah akşam ölçüm oranı %20 üzerindeyse astım lehine kabul edilir. Günlük PEF : En yüksek PEF - En düşük PEF x 100 değişkenliği 1/2 x (En yüksek PEF + En düşük PEF)

A Simple Index of PEF Variation

PEF DEĞİŞKENLİĞİ (1haftalık izlemdeki) GINA 2006 PEF DEĞİŞKENLİĞİ (1haftalık izlemdeki) En düşük sabah prebronkodilatör PEF ----------------------------------x 100 Yakın dönemdeki en yüksek PEF l BHR ile en iyi korelasyon veren formül

PEF değişkenliği en az 4 gün  %15, en az 3 gün  % 20, tüm günlerin ortalaması olarak % 10’un üzerinde ise astım lehinde kabul edilir

GINA 2006

ASTIM TANISI Eozinofili Kanda %10’dan veya 300/mm3’den fazla olmasıdır. Astım için spesifik değildir. Balgamda, nazal sekresyonda, bronş lavajında da buluunması astımı destekleyici bir bulgudur. Tanı ve izlem için rutin kullanılan testler değildir.

İnflamasyon belirteçleri GINA 2006 İnflamasyon belirteçleri Spontan veya indükte balgamda eozinofil/nötrofil Ekshale NO Ekshale CO

ASTIM TANISI; Fonksiyonel Tanı Testleri Non- spesifik bronş provokasyon testi (Metakolin) PD 20 > 16mg/ml Astımlılarda < 8mg/ml

GINA 2006

ASTIM TANISI P. A. Akciğer Grafisi Genellikle normal olup, ataklarda hiperinflasyon bulguları vardır. Düzenli kontrollerde rutin grafi çekilmesi gerekmez İlk muayene diğer hastalıkları ekarte etmek, ağır ve orta ataklarda pnömoni, pnömotoraks vb. yönünden değerlendirmek amacıyla çekilir.

ASTIM TANISI; radyoloji Genellikle normaldir. Başka hastalıklardan ayırmak için ve krizde çekilmelidir

ASTIM TANISI; alerji testleri

ASTIMDA AYIRICI TANI Akut bronşit ve bronşiolitler Kronik sinüzit, postnazal akıntı, GÖR, ACE blokerleri ile oluşan öksürükler Lokal hava yolu obstrüksiyonları Yaygın hava yolu obstrüksiyonları KOAH, bronşektazi, obliteratif bronşiolit, kistik fibroz, reaktif hava yolu disfonksiyonu sendromu

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Atopi ve alerjenler Mesleksel etkenler Sigara Ev içi ve dışı hava kirliliği İnfeksiyonlar Kronik üst solunum yolu hastalıkları İlaçlar Besinler Gastroözofagial reflü (GÖR) Obesite Psikolojik faktörler

GINA 2006

ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI Kronik semptomları önlemek, ‘normal’ akciğer fonksiyonları sağlamak. Normal günlük yaşantıyı sağlamak. Astım ataklarını önlemek. Tedavide en az yan etkili ilaçları seçmek. Hasta ve ailelerinin beklentilerini karşılamak.

ASTIM TEDAVİSİNİN AMAÇLARI GINA 2006 HASTALIK KONTROLÜNÜ SAĞLAMAK VE SÜRDÜRMEK

ASTIM TEDAVİSİNDE İLAÇLAR Kontrol Edici İlaçlar İnhale ve sistemik steroidler Kromolin sodyum Nedokromil sodyum Lökotrien reseptör antagonistleri Uzun etkili beta-2 agonistler Uzun etkili teofilin Semptom Giderici İlaçlar Kısa etkili beta-2 agonistler Teofilinler (İ.V. Formları) Antikolinerjikler

ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER KULLANIM NEDENLERİ Direkt istenen yerde etki oluşur  Daha az dozda ilaç yeterli olur  Daha az yan etki oluşur

ASTIM TEDAVİSİNDE İNHALER YOL ÇEŞİTLERİ  Kuru toz inhalerler (KTİ)  Ölçülü doz inhalerler (ÖDİ)  ÖDİ + ‘Spacer’lar (hava haznesi)  Kuru toz inhalerler (KTİ) (turbuhaler, discus, aerolizer)  Nebülizatörler Jet tipi Ultrasonik tip

STEROİDLERİN ETKİLERİ İnflamatuar hücrelerin bronş mukozasında birikimi, bu hücrelerin aktivasyonu ve mediatör salınımını önler. Mikrovasküler sızıntı ve ödemi azaltır. Bronş düz kasında beta 2 reseptör sayısını arttırır. Sistemik steroid tedavisi atağın ağırlaşmasını ve erken rölapsları önler, morbiditeyi ve acil servise başvuru sayısını azaltır.

Hafif astımda da havayollarında inflamasyon vardır E E BM BM BUD tedavisi öncesi BUD tedavisinin 3. ayında Laitinen, J Allergy Clin Immunol, 1992

GINA 2006

İNHALER STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ Orofaringeal kandidiasis Ses kısıklığı İrritasyona bağlı öksürük ≤400Mg budesonid eş değeri inh. dozlarda sistemik etki -

SİSTEMİK STEROİDLERİN YAN ETKİLERİ HPA aks suppresyonu Cushingoid değişiklikler Glukoz intoleransı Hipertansiyon Osteoporoz Pskoz, ruh hali değişiklikleri Lineer büyüme geriliği Posterior subkapsüller katarakt İştah artması, kilo alma Mineralokortikoid etki İnfeksiyonlar Kalçanın avasküler nekrozu Psödotümör serebri Pannikülit Jeneralize kas zayıflığı Peptik ülser

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ Sisteinil lökotrienlerin hedef hücrelerde bağlanarak etkilerini gösterdikleri lökotrien resptörlerini bloke ederler. Eozinofilik enflamasyonu önlerken, vasküler permeabilite, mukus sekresyonu ve bronkospasm da düzelme sağlarlar. Aspirin ve egzersiz astmasında, hafif persistan astmada ve inhaler steroid dozunun yükseltilmek istenmediği durumlarda düşük doz inhaler steroidle birlikte kullanılabilir. GINA 2006:Erişkinde monoterapi olarak düşük doz inhale steroid için alternatif olamaz

LÖKOTRİEN RESEPTÖR ANTAGONİSTLERİ

TEOFİLİNİN ETKİLERİ Fosfodiesteraz inhibisyonu ve adenozin antagonizması ile bronş dilatasyonu yapar. Diafragma kontraktilitesini ve mukosilier klirensi artırır. Solunum merkezini uyarır. Antiinflamatuar ve immünomodülatör etki yapar.

TEOFİLİNİN YAN ETKİLERİ Taşikardi, taşiaritmi Bulantı, kusma Santral sinir sistemi uyarılması ile uykusuzluk, baş ağrısı, nöbetler Ülser ve reflünün alevlenmesi Hiperglisemi İlaç ve çeşitli maddelerle doz değişiklikleri Hipopotasemi Prostatism

TEOFİLİN

-2 AGONİSTLERİN ETKİLERİ Adenil siklazı aktive ederek siklik AMP’yi arttırırlar ve bronkodilatasyon yaparlar. Mast hücresinden mediatör salınımını inhibe ederler. Mukosilier klirensi arttırırlar. Vasküler permeabiliteyi azaltırlar. Kolinerjik nöral iletiyi inhibe ederler.

İnhaler -2 agonistler

Uzun etkili  agonistler GINA 2006 Uzun etkili  agonistler Son yıllarda bildirilen astıma bağlı ölüm riskinde artma nedeniyle FDA uzun etkili beta agonistlerin inhale veya oral steroidlerin yerini alamayacağı , tek başına kullanılamayacağı, sadece kombine olarak kullanılması gerekliliği vurgusunu yapmıştır.

-2 AGONİSTLERİN YAN ETKİLERİ Kardiovasküler sistemde; vazodilatasyon, hipotansiyon, taşikardi Metabolik etkileri; glikojenoliz,lipoliz,renin, insülin, paratiroid hormonu ve ADH stimülasyonu İskelet kaslarında; tremor Uterus düz kasında relaksasyon

Fiks Kombinasyon preparatları GINA 2006 Fiks Kombinasyon preparatları Inhaler steroid tedavisine uzun etkili beta agonist eklenmesinin düşünüldüğü durumlarda hasta uyumu açısından kullanılabilir Formoterol ve Budesonid içeren kombine preparatlar kurtarıcı ilaç ve idame tedavi olarak kullanılabilir

ANTİKOLİNERJİKLERİN ETKİLERİ Muskarinik reseptörleri bloke edip, bronş düz kasının vagal tonusunu azaltarak bronkodilatatör Mukus sekresyonunu azaltır İrritan maddelerin neden olduğu veya gastroözofagial reflü sonucu oluşan bronkokonstriksiyonu önler Beta-2 agonistlere göre etkileri daha zayıftır, daha geç ortaya çıkar.

Anti-IgE (Omalizumab) GINA 2006 Anti-IgE (Omalizumab) Serum Ig E düzeyleri yüksek hastalarla sınırlıdır Inhale kortikosteroidlerle kontrol altına alınamayan şiddetli astımlılarda Şu ana kadar yapılan çalışmalarda güvenli bulunmuştur.

TEDAVİ PLANI GINA 2006 GINA 2000 1-Hasta/doktor işbirliğini geliştirilmesi 2-Risk faktörlerinin tanımlanması ve maruziyetin azaltılması 3-Değerlendirme, tedavi etme ve izleme 4-Astım ataklarının tedavisi 5-Özel durumlar 1-Hasta eğitimi 2-Tetiği çeken etkenlerin uzaklaştırılması 3-Hastalığın ağırlığının belirlenmesi 4-Uzun süreli tedavi için plan yapılması 5-Atak için tedavi planı yapılması 6-Hastanın düzenli takibi

KRONİK ASTIMDA BASAMAK TEDAVİSİ

BASAMAK 4: AĞIR PERSİSTAN İLK SEÇENEK Inhale steroid (>1000 g BDP eşit) ve uzun etkili ß2-agonist Gerekirse oral steroid veya teofilin veya Lökotrien antagonisti KONTROL EDİCİ: Yok Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist Inhale steroid (<500 g BDP ye eşit doz) DİĞER SEÇENEKLER Teofilin Kromon Lökotrien antagonistleri Inhale steroid (200-1000 g BDP ye eşit doz) + uzun etkili ß2-agonist Inhale steroid (500-1000 g) + Teofilin veya oral uzun etkili ß2 veya Lökotrien ant. >1000 g inhaler steroid Tetikleyicilerin eliminasyonu BASAMAK 3: ORTA PERSİSTAN Tetikleyicilerin eliminasyonu Semptom haftada 1 den çok, günde 1 den az Gece ayda 2 den çok Ataklar aktiviteleri etkiliyor FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği %20-30 BASAMAK 2: HAFİF PERSİSTAN Gerektiğinde hızlı etkili ß2-agonist İlaç Düşük doz Orta doz Yüksek doz Beclomethasone 200-500 500-1000 >1000 Budesonide 200-400 400-800 >800 Fluticasone 100-250 250-500 >500 Tetikleyicilerin eliminasyonu Semptom haftada 1 den az Gece ayda 2 den az Ataklar hafif FEV1 veya PEF >%80 PEF değişkenliği <%20 BASAMAK 1: HAFİF İNTERMİTTAN Tetikleyicilerin eliminasyonu TEDAVİ GİNA-2002

Kontrolün değerlendirilmesi Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi GINA 2006 Kontrolün değerlendirilmesi Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi Sağlanan kontrolün izlenmesi

FEV1:%80, PEF değişkenliği %10 Yüksek doz steroid + B 2 kullanan ağır astım Orta doz steroid kullanan orta astım

Astım Kontrol Testi™ ™ (AKT) Son 4 haftada astımınız sizin işte, okulda veya evde yapmak istediklerinizi ne kadar etkiledi? Puan Hiçbir zaman Bazen Tamamen Çoğunlukla Nadiren Son 4 hafta süresince, ne kadar sıklıkla nefes darlığı hissettiniz? Günde bir kezden fazla Günde bir kez Haftada 3-6 kez Haftada 1 veya 2 kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince, astım şikayetleriniz (hışıltı, öksürük, nefes darlığı, göğüste sıkışma veya ağrı) kaç kez gece veya sabah sizi normal kalkış saatinizden önce uyandırdı? Haftada en az 4 gece Haftada 2-3 gece Haftada bir kez Bir veya iki kez Hiçbir zaman Son 4 hafta süresince rahatlatıcı inhaler cihazınızı veya Salbutamol türü nebulizer cihazınızı kaç kez kullandınız? Günde 3 kez veya daha sık Haftada 1 kez veya daha az Günde 1 veya 2 kez Haftada 2 veya 3 kez Hiçbir zaman Son 4 haftadaki astım kontrolünüzü nasıl değerlendirirsiniz? Hiç kontrol altında değil Tamamen kontrol altında Zayıf düzeyde Bir dereceye kadar İyi düzeyde Copyright 2002, QualityMetric Incorporated. Astım Kontrol Testi QualityMetric Incorporated’ın tescilli markasıdır. Hasta Toplam Puanı

AKT 25 TAM KONTROL 20-24 Kısmi kontrol <20 Kontrol altında değil

Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa GINA 2006 İYİ KONTROL KISMİ KONTROL KONTROL ALTINDA DEĞİL Gündüz semptomları Yok (haftada 2 den az) Haftada ikiden fazla Kısmi kontrol kriterlerinden bir haftada üç veya daha fazlası olursa Gece semptomları Var ise Aktivite kısıtlaması Semptom giderici gereksinimi PEF veya FEV1 Normal Beklenenin < 80% Atak Yılda bir ve daha fazla Haftada bir

Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi GINA 2006 Kontrolun sağlanması için tedavi edilmesi

Kontrolün devamını sağla GINA 2006 Atak Kontrol altında değil Kısmi kontrol İyi Kontrol Kontrolün devamını sağla Kontrole ulaşmak için basamak çık Kontrol elde edinceye kadar basamak çık Atak tedavisi KONTROL DÜZEYİ AZALT ARTTIR TEDAVİ PLANI

GINA 2006 Kontrol edici ilaç seçenekleri TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1 AZALT ARTTIR TEDAVİ BASAMAKLARI Basamak 1 Basamak 2 Basamak 3 Basamak 4 Basamak 5 Hasta eğitimi ve Çevre kontrolü PRN 2 Gerektiğinde 2 agonist Kontrol edici ilaç seçenekleri Birini seç Ekle Düşük doz ICS Düşük doz ICS + LABA Orta-yüksek doz ICS+ LABA Oral steroid LTRA Orta doz ICS Anti-IgE Düşük doz ICS + LTRA Teofilin + Teofilin

Zor astım (Basamak 4 ‘de kontrol sağlanamayan hastalar) Tanıyı gözden geçir Kompliyansa bak Sigara değerlendir Komorbiditelere bak

3.Sağlanan kontrolün izlenmesi GINA 2006 3.Sağlanan kontrolün izlenmesi *İlk vizitten sonra 1-3 ay aralıkla izlenmesi , *daha sonra her üç ayda bir kontrole çağrılması, *ataklardan sonra ise 2 hafta-1 ay arasında görülmesi önerilmektedir En düşük dozda kontrol edici ile semptomsuz 1 yıl sonunda →tedavi kesilebilir (Kanıt D)

ASTIM ATAĞI Semptomların ortaya çıkması Varolan semptomların artması Paralel olarak solunum fonksiyonlarının bozulması

ATAK nedenleri Tetikleyicilerle karşılaşma Koruyucu tedavinin yetersiz oluşu, erken sonlandırılışı

ASTIM ATAK TEDAVİSİ Kısa etkili beta2agonist Sistemik steroid Oksijen

ASTIM ATAĞINDA TEDAVİ PLANI

Atak tedavisi Inhale antikolinerjik + beta agonist GINA 2006 Atak tedavisi Inhale antikolinerjik + beta agonist İnhale kortikosteroidler(maliyet) Magnezyum (IV)

Astım Atağında Hastaneye Yatırma Kriterleri Tedaviye rağmen düzelme olmayışı Uzaktan duyulabilen inspiryum ve ekspiryumda wheezing veya sessiz toraks Yardımcı solunum kas kullanımı Nabız >100/dk, Solunum Sayısı >30/dk PEF < %30 SaO2 < %91, PaO2 < 60mmHg, PaCO2 > 42mmHg

Astım Atağında Yoğun Bakıma Sevk Kriterleri Solunum sayısının erişkinde 30/dk, bebeklerde 60/dk üzerinde olması Sessiz akciğer, paradoksal solunum,artan siyanoz,terleme,bilinç bulanıklığı gibi solunum yetersizliği belirtilerinin görülmesi PaCO2’nin tedaviye rağmen artması ve pH’da düşme eğilimi PEF’de ciddi düşme eğilimi

WAM 2007 (World Asthma Meeting) www.wam2007.org

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Alerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları ot ağaç polenleri

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ Alerjenler ev tozu akarları ev hayvanları hamam böcekleri küf mantarları ot ağaç polenleri Tanı Anamnez Prick testleri (sadece amaca yönelik) Diğer (bilimsel araştırmalar içindir)

Ev Tozu Akarları

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Ev Tozu Akarları Havalandırma arttırılmalı, rutubet önlenmeli. Deri, suni deri, ahşap ve plastikten eşyalar tercih edilmeli. Ev işi yaparken maske kullanılabilir. Süpürme ardından ıslak bezle temizleme yapılmalı. Güçlü bir elektrik süpürgesi ile haftada en az bir temizlik. Nemlendirici cihazlar kullanılmamalıdır. Tüylü ve içi dolu oyuncaklar alınmamalı. Yatak takımları en az 55oC sıcaklıkta haftada bir yıkanmalı Yün, pamuk, kuştüyü yastık yerine, sentetikler kullanılmalı Kaldırılabilen halılar, kaldırılmalı

Ev Hayvanları

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Ev Hayvanları Alerjik kişinin olduğu eve hayvan alınmamalı Dışarıda hayvanla teması olanlar eve bu kıyafet ile gelmemeli Hayvan ile temas kaçınılmaz ise maske takılmalı Evden uzaklaştırma mümkün değilse evde özel önlemler alınmalı

Hamam Böceği

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Hamam böceği Böcek giriş yerleri yok edilmelidir. Kimyasal maddeler ile ilaçlama ardından yoğun temizlik yapılmalıdır. Açıkta çöp, gereksiz eşya, yiyecek bırakılmamalıdır Mutfak temizliğine özen gösterilmelidir.

Küf Mantarları

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Küf Mantarları Evde nem azaltılmalı Doğal havalandırma arttırılmalı Küflü malzeme atılmalı Küflü yerler çamaşır suyu ile temizlenmeli Su sızıntısı olan yerler tamir edilmeli Akvaryum, kuş kafesi evde bulundurmamalı Saksı bitkisi bulundurulmamalı

Ot ve Ağaç Polenleri

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Alerjenler) Ot ve Ağaç Polenleri Hasas olunan bitkinin polen yayma döneminde dışarı çıkılmamalı Ev ve arabada polen filtreleri kullanılmalı Bu mevsim kapı, pencere kapalı tutulmalı Maske, gözlük takılmalı, lens kullanılmamalı Dışarıdan eve gelince duş yapılmalı, elbise değiştirilmeli

Meslekler

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ ve KORUNMA (Meslek) Daha önceden astım olduğu bilinen kişi riskli işlerde (boyacılık, marangozluk, fırıncılık, kuaförlük vb.) çalışmamalı Riskli işlerde havanın temizliği sağlanmalı, havalandırma arttırılmalı, maske kullanmalı Bazı durumlarda iş yerinden uzaklaşma ve işi bırakma gerekebilir.

Ev Dışı Hava Kirliliği LONDRA

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Ev Dışı Hava Kirliliği) Hava kirliliği yoğun günlerde hasta gereksiz fizik aktiviteden kaçınmalı, dışarı çıkmamalı Evin pencereleri kapalı tutulmalı Bu dönemler gerekirse ilaç dozları arttırılır Hava kirliliğine en az zarar oluşturan yakıt kullanılması sağlanmalı Ev seçiminde işllek caddeler tercih edilmemeli

Sigara, Ev İçi Hava Kirliliği

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Sigara,Ev İçi Hava Kirliliği) Sigara astım predispozisyonluğunu ortaya çıkaran bir etkendir (özellikle çocukluk çağında maruziyet). Aktif ve pasif içiciliği kesinlikle önlenmelidir. Soba, fırın yakıtları, kızarmış yağlar, oda spreyler, boya ve ciladan kaynaklanan formaldehit, CO, CO2, NO2, SO2 gibi gazlardan iyi havalandırma sağlanarak kaçınılmalıdır. İç ortamda iritan maddelerle temizlik yapılamamalıdır.

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (İnfeksiyonlar) Solunum yolu infeksiyonlarının çoğu viral nedenlidir. Daha az oranda pnömokok, mikoplazma ve diğerlerine rastlanır. Korunma: Eylül ve Ekim aylarında her yıl grip aşısı İnfeksiyon sırasında inhale steroid dozunun arttırılması Gereksiz antibiyotik kullanımından kaçınılması

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Kronik üst solunum yolu hastalıkları) Alerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Kronik üst solunum yolu hastalıkları) Alerjik rinit ve sinüzit Kronik rinosinüzit ve nazal polip Tanı:anamnez, PNSG, KBB muayenesi Tedavi:Topikal nazal steroid; sinüzit için gerekirse antibiyotik; polipte gerekirse oral steroid, yarar görmezse cerrahi

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Besinler) Erişkinde nadirdir. Daha çok çocukta görülür. Bazı besinlere eklenen sülfit, tartarazin, benzoat, ve monosodyum glütamata bağlı ortaya çıkar Tanı; Uzaklaştırma ve yeniden karşılaştırma testi Tedavi; Bu gıdalardan kaçınma

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (İlaçlar) Aspirin ve diğer nonsteroid antiinflamatuarlar Betablokerler Parasempatomimetik ilaçlar ACE inhibitörleri

ASTIMDA RİSK FAKTÖRLERİ (Gastroözofagial reflü) Tanı; anamnez, pH metre takibi Önlemler ve Tedavi; Az ve sık yemek Yemekler arası ve yatmadan önce gıda alınmamalı Yağlı gıda, alkol, teofilin, b-mimetiklerden kaçınılmalı Baş ve sırt yükseltilerek uyunmalı Mide asitini azaltıcı medikal tedavi uygulanabilir