KUDUZ 1
Amaç Kuduz hastalığı hakkında bilgi ve farkındalığı artırmak
Tanım Zoonotik, akut, ilerleyici viral bir ensefalomyelittir.
KUDUZDAN ÖLEN KÜÇÜK ÇOCUĞUN KORKU DOLU SON ANLARI YÜREKLERİ YAKTI!
Etken Rabies virus Rhabdoviridae familyasından bir Lyssavirus Nörotrop bir RNA virüsü Ucu yuvarlak ,diğer ucu düz mermi şeklindedir.
Etken Dış ortam koşullarına dayanıksızdır. Virüs zarflı yapısı nedeniyle lipit eriticilerin çoğuna duyarlıdır. Kuvvetli asit ve bazlar,formalin, deterjanlar, kuruluk ve güneş ışınları, UV süratle tahrip eder. Virüs , oda ısısında 1-1,5 ay, 4 °C’de saatler-günler, -70 °C’de yıllarca enfektivitesini korur.
Sokak (street) virusu Enfekte canlıdan izole edilir. İnkubasyon dönemi uzun Daima negri cisimciği pozitiftir Virus tükrük bezinde de izole edilir
Sabit (fixed) virus Sokak virusunun tavşan veya koyun beyninde pasajı sonucu elde edilir. İnkubasyon dönemi kısadır Negri cisimciği az görülür. Virus SSS dışında saptanmaz. Semple aşısı sabit virusla hazırlanır.
Flury suşu Embriyonlu yumurtada pasaj sonucu elde edilir. Attenüe bir virustur Hayvanlarda kullanılan canlı aşı bu virüsle hazırlanır.
Kuduz Kaynağı Olarak Köpekler % 91 Kedi % 2 Diğer evcil hayvanlar % 3 Yarasa %2 Diğer vahşi hayvanlar %1’den az sorumludur. Gelişmiş olan ülkelerde vahşi hayvanlar, gelişmekte olan ülkelerde ise köpekler risk açısından önde gelir.
Kuduz Hangi Hayvanlardan Bulaşır? çakal, kurt, tilki, kokarca, sırtlan, ayı, yarasa gibi doğadaki tüm vahşi memeliler ve eğer aşılanmamışlarsa köpek, kedi, inek, eşek gibi evcil memeli hayvanlar arasında varlığını sürdürür. Bu hayvanlar tarafından ısırılan insanlara bulaşarak hastalık oluşturur. Sanıldığının aksine sincap, sıçan, fare, hamster gibi kemirgen hayvanlar ve tavşanlar taşıyıcı değildir ve bu hayvanlar tarafından ısırılma bir risk oluşturmaz.
Kuş, yılan, balık, kaplumbağa, kertenkele ve böceklerde asla kuduz virüsu bulunmaz. Yarasa hariç bütün hayvanlara kuduz bulaşırsa sonuç olarak ölürler. Kan emici yarasalarda virüs tükürük bezlerine yerleşir ve onları hasta etmez fakat diğer hayvanlara ve insanlara bulaştırabilir.
Kuduz Olan Hayvan Nasıl Anlaşılır? Hastalığın gidişatına göre üç farklı safhası vardır: prodromal başlangıç dönemi, saldırgan dönem ve felç dönemi. Hastalık belirtileri ortaya çıktıktan 3-7 gün sonra hayvan ölür.
Epidemiyoloji Kuduz tüm dünyada yaygın görülür. DSÖ 50.000 insan/yıl tanı almakta, Ülkemiz endemik bir bölgedir. Ülkemizde yılda 1 veya 2 kişi ölmektedir. Virüse karşı sıcak kanlı hayvanlar, memeliler ve insanlar duyarlıdır.
Epidemiyoloji Kuduz yarasalarda subklinik seyretmektedir. Kuduz insanlara vahşi ve evcil hayvanlardan bulaşmaktadır. Gelişmiş ülkelerde vahşi hayvan kaynaklı, ülkemizde köpek kaynaklı sık görülür.
Epidemiyoloji Vakalar ilkbahar ve erken yaz aylarında en sık görülür. Kadınlarda, çocuk ve gençlerde daha sık
Bulaşma Yolları Virüsün ısırık ya da bütünlüğü bozulmuş deriye ve mukoz membrana temasıyla geçer. Nadiren aerosol veya transplant ile bulaşır. Ev içi temas, bakım personeline, yüzeylerden bulaşa dair veri yoktur. Köpek, gelişmekte olan ülkelerde en önemli bulaş kaynağı.
Risk Grupları Endemik bölgede yaşayanlar, Doğa ile teması sık olanlar, Hayvancılık ile uğraşanlar (çobanlar vb.), Veteriner hekimler ve çalışanları, Hayvan toplama ve barınaklarda çalışanlar, Akut hastalarla temas edenler riskli gruplardır.
Risk Grupları Veteriner hekimler
Patogenez Virüs bulaş yerinde replike olur. Sinirler beyne doğru ilerler Motor ve sensoryal sinirlerle retrograt transportla dorsal kök ganglionuna ve beyine ilerler MSS’de replike olur (artık immünizasyonun etkisi olmaz)
Patogenez Beyin sapı,talamus, bazal ganglion, spinal kordu tercih eder. MSS’den nöral yolla kalp,deri ve diğer organlara özellikle tükürük bezi gibi organlara yayılır.
Patogenez Kişinin duyarlılığı; İnfekte suşa Kişinin immünitesine İnokulumun miktarına Reseptörlerin yoğunluğuna Bölgenin innervasyon derecesine MSS’ne uzaklığına bağlı olarak değişir.
KLİNİK İnkübasyon dönemi Prodrom dönemi Akut nörolojik dönem Koma dönemi Ölüm veya iyileşme dönemi Hastalık başlangıç belirtileri ortaya çıktıktan sonra hızla gelişen kötü seyirli ensefalopati ve ölüme ilerler 23
İnkubasyon Ortalama 20 - 90 gün (4 gün-19 yıl) Olguların % 95’inde bir yıldan kısadır Çocuklarda erişkinlere göre daha kısadır 24
İnkübasyon Yaranın ciddiyeti İnoküle olan virus miktarı Isırılan bölgedeki sinir inervasyonu Isırılan şahsın immunite durumu Yaranın temizlik ve pansumanı Yaranın SSS’ne uzaklığı inkübasyon süresini etkiler 25
Prodrom 2-10 gün sürer ÜSYE veya gastrointestinal sistem infeksiyonu bulguları ile başlar; iştahsızlık, boğaz ağrısı, baş ağrısı, kırıklık, ateş... 26
Prodrom % 50 olguda ısırık yerinde kaşıntı, karıncalanma, hiperestezi, parestezi Uykusuzluk, anksiyete, kabus görme, gerginlik Göz ve burun çevresindeki ısırıklarda görsel ve koku duyusuna ilişkin halüsinasyonlar 27
Akut nörolojik dönem Nörolojik belirtilerle karakterize, 2-7 gün İki form: Kızgın(furious) form Paralitik form Hastalık ilerledikçe 28
Kızgın form (Ensefalitik form) En sık görülen tip (%80) Beyin tutulumu Eksitasyon ve ajitasyon nöbetleri Nöbetler arası sakin Konfüzyon, hallüsinasyonlar Asıl tutulan bölge: Beyin Su içme ve herhangi bir şey yeme sırasında diyafram ve faringeal kaslarda ağrılı spazmlar nedeniyle yutma güçlüğü oluşur Tükürüklerin yutamadığından ağızlarından salya akar 29
Kızgın form (Ensefalitik form) Hidrofobi En tipik belirtisi %50 Farinks ve larinks kas spazmı Fotofobi Aerofobi Kaslarda tonik klonik kasılmalar, fokal veya jeneralize konvülsiyonlar, kas spazmı (opistotonus) Otonom sinir sistemi (ateş, taşikardi) Asıl tutulan bölge: Beyin Su içme ve herhangi bir şey yeme sırasında diyafram ve faringeal kaslarda ağrılı spazmlar nedeniyle yutma güçlüğü oluşur Tükürüklerin yutamadığından ağızlarından salya akar Yüzlerine üfleme ile bile spazmlar 30
31
32
33
34
Paralitik form (Sessiz kuduz) Lezyon spinal kord ve beyin sapında İnsanlarda %10-20, hayvanlarda sık Paralizi (flask tip), ısırılan ekstremiteden assendan başlar, simetrik quadriparazi İstem dışı kas fasikülasyonları Çoğunda hidrofobi yok Hastalığın süresi daha uzun Daha çok yarasa teması olanlarda tanımlanmıştır Enfeksiyonun geç dönemine kadar beyin tutulumuna ait bulgular çok azdır 35
Koma dönemi Semptomlardan itibaren 10 gün içinde Saatler veya aylar Yoğun bakım ihyiyacı gerektiren respiratuar ve vasküler kollaps Ölüm genellikle solunum durması 36
Ölüm Genellikle 18 gün içinde ölüm Yaşam süresi, gördüğü tıbbi bakıma bağlı İyileşen vakalar… 37
Laboratuvar bulguları Rutin laboratuvar testleri Çok az tanısal değer Lökosit sayısı 8.000-13.000 BOS, ensefalit lehine EEG, aktivite CT ve MR; ilerlemiş ensefalite rağmen normal 38
Tanı İnsan kuduzunun tanısı daha çok öykü ve klinik belirtilere göre konmaktadır Özellikle hidrofobi, aerofobi, fotofobi gibi belirtiler kuduz için özellik gösteren belirtilerdir. 39
Spesifik tanı yöntemleri Histopatolojik inceleme (negri cisimciği) Virus kültürü Serolojik testler RFFIT (rapid floresan fokus inh test) MNT (mouse inf. notr. test) Nötralizasyon inh. Virus antijenlerinin araştırılması Moleküler biyoloji yöntemleri RT-PCR 40
Temas Sonrası Proflaksi Bölgesel yara tedavisi Kuduz immünglobulini Kuduz aşısı uygulanması ile yapılır. 41 41
Şüpheli Temas Sonrası Proflaksi Lokal yara tedavisi Çok önemlidir. Yaraya bulaşmış virüsün girişini engeller Yara en kısa zamanda su, sabunla yıkanmalıdır. Povidon-iyodin de kullanılabilir. Yaraya çok gerekli olmadıkça sütur atılmamalı. Tetanoz proflaksisi yapılmalı Bakteriyel süperenfeksiyonlar önlenmeli 42 42
Şüpheli Temas Sonrası Proflaksi Pasif Bağışıklama (İmmünglobulin) Ağır, MSS'ne yakın yaralanmalarda Kuduz olduğu kesin olan hayvan ısırmalarında Yabani hayvan ısırmalarında Kişi daha önceden aşılanmamış ise Amaç, aşının koruyuculuğu başlayana dek kuduzdan korumaktır (14 gün civarında) İki tür immün serum var: 1.HRIG (insan kaynaklı) 2.ERIG (at kaynaklı) 43 43
Şüpheli Temas Sonrası Proflaksi Pasif bağışıklama (immünglobulin) HRIG (insan kaynaklı) – 20 UI/kg. ERIG (at kaynaklı) - 40 UI/kg Anatomik olarak uygunsa hepsi yara içine ve çevresine uygulanmalı Değilse, kalan, aşı yapılmayan diğer kola im yapılır İmmünglobulin ve aşı farklı enjektörlerle farklı bölgelere uygunmalı. 44 44
Şüpheli Temas Sonrası Proflaksi Pasif bağışıklama (immünglobulin) DSÖ, IG bulunamaz ise 2.1.1 aşı şeması öneriyor 0. gün – 2 doz birden im 7. gün – 1 doz 21. gün – 1 doz IG hemen temin edilemez ise 7 gün içinde uygulanabilir. 45 45
Kuduz Aşılaması Üç tip kuduz aşısı vardır: 1.Beyin dokusu aşıları a. Semple tip aşı (ölü virüs aşısı, 1996'da terk) b. Meme emen fare beyin dokusu aşısı 2.Kanatlı hayvan embriyonu aşıları Ördek embriyonlu aşı (DEV) (yeterli özgül antikor oluşturmuyor) Civciv embriyonlu aşı (Flury suşu) (canlı atenüe aşı) (hayvan aşılamasında kullanılıyor) 46 46
Kuduz Aşılaması Üç tip kuduz aşısı vardır: 3. Doku kültürü aşıları: Human Diploid Cell Vaccine (HDCV) (Temel aşı) (Diğer aşıların etkinliği için referans olarak kullanılır.) Sığır böbreği hücresi, tavuk embriyosu hücresi vb. hücre kültürü aşıları da vardır. Ülkemizde ve Dünya'da en yaygını HDCV. 47 47
Kuduz Aşılaması HDCV uygulaması 0.-3.-7.-14.-28. günlerde birer doz (deltoid, im) 90. gün (altıncı doz) şu kişilere uygulanır: İmmünosupresif alanlar Bağışıklık yetmezliği olanlar Hamileler Obesler 50 yaş üzerindekiler 48 48
Kuduz Aşılaması Daha önce tam doz kuduz aşısı olanlara: Yeniden ısırılma durumunda sadece 0. - 3. günlerde iki doz aşı yapılır. Yüksek risk gruplarına 6 ayda bir rapel Daha düşük risk gruplarına 2 yılda bir rapel uygulanır Çocuklar, hamileler yetişkinler gibi aşılanır. Gebelik kuduz aşısı için kontrendikasyon oluşturmaz. 49 49
Kuduz Aşısı Gerekmeyen Durumlar Kuduz aşısı yapılmış hayvan ısırmaları 10 günden önceki ısırmalar - hayvan sağ Fare gibi küçük kemirgen ısırmaları Soğukkanlı hayvan ısırmaları Hayvan besleyenler, hayvan ürünü tüketenler İnsan ısırmaları (sağlam) Kuduz hastasına bakım yapanlara Aşılamada immünosupresif ilaçlara ara vermelidir. 50 50
Kuduz Aşısı Yan Etkileri Hafif lokal reaksiyonlar (%30-74) Eritem, kaşıntı Sistemik yan etkiler (% 5-40) Baş ağrısı, bulantı, karın ve kas ağrısı, baş dönmesi Hipersensitivite reaksiyonları Genelde tekrarlıyan dozlarda ortaya çıkar. Başka tür bir hücre kültürü aşısına geçilebilir. Antihistaminik ve adrenalin hazır olmalıdır. 51 51
52 52
Kuduz A grubu bildirimi zorunlu hastalık
Klinik tanımlama Akut ensefalomyelit Kuduz bir hayvan tarafından ısırılma veya tırmalanma İnkübasyon 20-90 gün Hiperaktif veya paralitik form Semptomların başlamasından sonra 7-10 gün içinde yoğun bakım desteği yapılmazsa, koma ve solunum yetmezliğine bağlı ölüm
Tanı için laboratuvar kriterleri • Post-mortem örneklerde (özellikle beyin dokusu) DFA (Direct fluorescent antibody ) ile kuduz virüsü antijenlerinin saptanması, • Ensenin saç folikülleri çevresinden alınan sinir dokusu örneklerinde veya kornea sürüntülerinde DFA ile kuduz virüsü antijenlerinin saptanması, • Hastaya ait beyin dokusu, tükrük veya BOS örneklerinden (deney hayvanlarında veya hücre kültürlerinde) kuduz virüsu izolasyonu,
Tanı için laboratuvar kriterleri Aşısız bir kişide, serum veya BOS’ta RFFIT (Rapid fuorescent focus inhibition test) ile ≥1/5 titrede (tam nötralizasyon) nötralizan antikorların saptanması • Post-mortem veya ante-mortem hasta örneklerinde (beyin dokusu, cilt, kornea veya tükrük) PCR (Polimerase chain reaction) tekniği ile kuduz virüsü genomik sekanslarının saptanması
Vaka Sınıflaması Olası Vaka: Kuduz riskli temas öyküsü ile birlikte klinik tanımlamaya uyan vaka. Kesin Vaka: Laboratuvar testlerinden biri ile onaylanmış olası vaka.
Özel Hekim Özel sağlık kurumları Sağlık Bakanlığı , Üniversite hastaneleri İl Sağlık Müdürlüğü (SGB /TSM) Sağlık ocakları (ASM) Sağlık Bakanlığı F 014 F 014 F 014 F 016 F 017 A F 017 A
Aşı uygulayan bütün sağlık kurumları Kuduz Şüpheli Temas Olgu İnceleme Formu (AYLIK)
KUDUZ ŞÜPHELİ TEMAS OLGU İNCELEME FORMU KİŞİNİN (T.C. Kimlik No?) Adı Soyadı : Cinsiyeti : Baba Adı : Doğum Tarihi : Doğum Yeri : Sosyal Güvencesi : Adres : Telefon No : Kişiye ulaşılamadığı zaman ulaşılacak bir yakınının telefon no:
Şüpheli Temas Tarihi : ....../......../.......... Şüpheli Temas Tipi : Isırılma ( ) Tırmalama ( ) Açık Yaraya Temas ( ) Diğer ( ) Şüpheli Temasa neden olan hayvan: Köpek ( ) Kedi ( ) Vahşi Hayvan ( ) Diğer ( ) Hayvanın Mevcut Durumu : ( ) Kaçtı, tanınmıyor. ( ) Öldü veya öldürüldü. ( ) Sahipli, aşılı, gözlem altında. ( ) Sahipli, aşısız, gözlem altında. ( ) Sahipsiz, aşısız, gözlem altında.
Kişi daha önce herhangi bir zamanda şüpheli temasa maruz kaldı mı Kişi daha önce herhangi bir zamanda şüpheli temasa maruz kaldı mı? ( ) Evet ( ) Hayır Kişiye daha önce kuduz profilaksisi uygulanmış mı? ( ) Hayır ( ) Evet , şüpheli temas sonrası .....doz kuduz aşısı / / tarihinde uygulandı. ( ) Evet , şüpheli temas sonrası .....doz kuduz aşısı ve serum uygulandı. ( ) Evet şüpheli temas öncesi profilaksi amaçlı ..... doz kuduz aşısı / / tarihinde uygulandı. Kişinin devamlı kullandığı bir ilaç veya kronik hastalığı var mı? ( ) Evet ( ) Hayır
Kişinin ‘Kuduz Korunma ve Kontrol Yönergesi’ göz önüne alınarak uygulanan tedavi şeması nedir? ( ) Tedaviye gerek yok, öneride bulunuldu. ( ) Sadece yara bakımı ve tetanos profilaksisi ( ) Daha önce tam doz aşılanan kişi. Yara bakımı-Tetanos profilaksisi- İki doz kuduz aşısı (0 ve 3 gün) ( ) Yara bakımı - Tetanos profilaksisi+Kuduz Aşısı ( ) Diğer -Uygulanan Tedavi Şeması ( ) Yara Bakımı Yapıldı. ( ) Tetanos profilaksisi yapıldı. Serum Uygulaması Tarih: / / Verilen Miktar .............IU. Serum Adı:
Aşı Uygulaması 1. doz aşı (0. Gün) Tarih : ...../...../..... Aşı adı ve seri no : 2. doz aşı (3. Gün) Tarih : ...../...../..... Aşı adı ve seri no : 3. doz aşı (7. Gün) Tarih : ...../...../..... Aşı adı ve seri no : 4. doz aşı (14. Gün) Tarih : ...../...../..... Aşı adı ve seri no : 5. doz aşı (28. Gün) Tarih : ...../...../..... Aşı adı ve seri no : Uygulama sonlanmışsa nedeni : Yukarıda Verdiğim Bilgilerin Doğru Olduğunu Kabul Ediyorum. Hastanın veya Sorumlu Yakınının Sorumlu Doktor : Ad Soyad Ad Soyad: Tarih: Tarih: İmza: İmza:
Özet Kuduz ,ülkemizde önemini koruyan zoonozdur. Ülkemizde köpekler başta olmak üzere diğer evcil ve vahşi hayvanlarla bulaşmaktadır. Özellikle risk gruplarında artan bilgi ve farkındalık vaka sayısında ve mortalitede azalma sağlayacaktır. 69