Verem ya da Tüberküloz (TB) Bu slaytları kaynak göstererek sunumlarınızda kullanabilirsiniz. Verem ya da Tüberküloz (TB) Doç. Dr. Şeref Özkara Atatürk Göğüs Hastalıkları ve GCEA Hastanesi ANKARA ozkaraseref@yahoo.com www.verem.org.tr

SLAYT KONULARI Verem mikrobu Verem savaşı Mikrobun bulaşması Enfeksiyon Hastalık Tanı Tedavi Verem savaşı Koruyucu tedavi BCG Kurumlarda bulaşmanın kontrolü Dünya ve Türkiye’de TB

VEREM HASTALIĞININ DOĞAL SEYRİ New Engl J Med dergisinden alınmıştır.

Verem mikrobu (Tüberküloz basili): Mycobacterium tuberculosis Bu mikrop, doğada bol bulunan mikobakterilerden birisidir. Mikobakterilerin büyük çoğunluğu hastalık yapmaz. Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz çubuk şeklinde bir bakteridir. Uzunluğu 2-4 mikron ve genişliği 0,2-0,5 mikrondur. (Mikroskopta 1000 kez büyütülünce 2-4 mm görülür, bkz. Resim.) Bu mikrop oksijeni sever. Hücre içinde çoğalır (genellikle makrofaj içinde). Yavaş çoğalır, 15-20 saatte bir bölünür. Mikrop hücresinin duvarında bol yağ (lipit) bulunur. Bu nedenle ısıtılınca boyayı alır.

Mikrobu besiyerinde (kültürde) üretmek tanıda altın standarttır. Verem mikrobunu laboratuvarda çoğaltmak için besiyeri kullanılır. Lowenstein-Jensen besiyeri yumurta ile yapılır. Katı besiyeridir. TB basil kolonileri küçük, soluk sarı renklidir. 4-6 haftada çoğalır. Middlebrook besiyeri jöle şeklinde ya da sıvı şeklinde olabilir. BACTEC sıvı besiyeri kullanır ve üreme 2-3 haftada olur.

Verem mikrobu hava yolu ile bulaşır? Mikrobun kaynağı, akciğer veremi olan kişidir. Mikrobu hava yolu ile ortama saçar. Sağlam kişi de bu mikrobu nefesi ile alır.

Verem mikrobunun bulaşmasını etkileyen unsurlar? Mikrobun miktarı ve canlılığı önemlidir. Tedavi ile ve güneşle mikrop ölür. Ortam geniş ise bulaşma azalır. Mikropla karşılaşmanın süresi

TB Enfeksiyonu nedir? TB Hastalığı nedir? Belirgin hastalık bulgusu olmaksızın, canlı TB basilini bir kişinin vücudunda taşımasıdır. Tüberkülin cilt testi pozitifleşmiştir. TB hastalığı: TB basilinin organ ya da organlarda aktif ilerleyici yayılmasını anlatır. Bu durumda hem sistemik hem de o organ ya da organlara ait semptom ve bulgular ortaya çıkar. Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu, Nobel Tıp Kitabevi, 2002

TÜBERKÜLOZ ENFEKSİYONU Verem mikrobunun vücuda girmesinden sonra bazı kişilerde enfeksiyon olur. Bağışıklık yanıtın ortaya çıkışı 2-10 haftada olur. Sonuçta tüberkülin cilt testi pozitifleşir. Bu test için verem mikrobunun proteinlerinden yapılan PPD kullanılır.

Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Uygulanması Önkolda deri içine PPD verilir. Deride bir kabarcık oluşur.

Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Okunması Yapıldıktan 72 saat sonra ciltte oluşan kabarıklığın çapı milimetre olarak kaydedilir.

Türkiye’de Tüberküloz Enfeksiyonu Nasıl Anlaşılır? BCG aşısı yapılmamışlarda TCT: 10 mm ve üstü BCG aşısı olanlarda TCT: 15 mm ve üstü Bağışıklığı baskılanmışlarda TCT: 5 mm ve üstü Enfeksiyon tanısında kullanılan yeni testlerle (interferon gama testleri ile) saptananlar TCT: tüberkülin cilt testi

Mikropla karşılaşanların bir kısmında enfeksiyon olur (Tüberkülin cilt testi pozitifleşir) Mikropla karşılaşma Enfeksiyon olmaz Enfeksiyon olur.

Enfeksiyon Olanların %10’u yaşamlarının bir döneminde hastalanırlar (verem olurlar) Mikropla karşılaşma Enfeksiyon olmaz Enfeksiyon olur. Hastalık olmaz Hastalık gelişir (%10)

Tüberküloz Hastalığı

Çocuklarda görülen ve genellikle kendiliğinden düzelen verem http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html Akciğerde yara ve damar yakınında lenf düğümünde hastalık, sarı renkli görülüyor. (Ghon Kompleksi)

Erişkin yaşta görülen verem: Akciğerin zirve bölümünde kavite (oyuk) ve çevresinde iltihap pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html Bilgisayarlı tomografi ve Akciğer dokusunda verem

Tüberkülozun en sık tuttuğu organlar Lenf bezleri Omurgalar Akciğerler Böbrekler

Omurgayı tutan tüberküloz

http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html Verem hastalığına bazen biyopsinin (alınan parçanın) incelemesi ile tanı konulur.

Milyer tüberküloz (kanla yayılan verem, ince tanecikli görünümü kuş yemine benzer) pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html

Tüberküloz enfeksiyonu olanlarda hastalanmayı artıran durumlar Yeni enfeksiyon almış olmak Diyabet Madenci hastalığı (silikoz) Bağışıklığı baskılayan tedaviler HIV enfeksiyonu, AİDS Kronik böbrek hastalığı Beslenme bozukluğu (%10 kilo kaybı) Mide, barsak ameliyatı

Türkiye’de verem savaşı dispanserine kayıtlı verem hastaları, toplam 20.535 hasta, 2005 yılı

Türkiye’de verem savaşı dispanserine kayıtlı akciğer dışı verem hastaları, 2005 Sayı Yüzde Plevra (akciğer zarı) 2.274 37,4 Göğüs dışındaki lenf bezlerinde 1.622 26,7 Göğüs içindeki lenf bezlerinde 335 5,5 Mide-barsak sistemi, periton 274 4,5 Böbrek, üreme organları 273 Menenjit 140 2,3 Menenjit dışı beyin ve sinirler 30 0,5 Omurga 158 2,6 Omurga dışı kemik/eklem 254 4,2 Milyer 132 2,2 Diğer/bilinmiyor 581 9,6

Verem Hastalığı Tanısı Yakınmalar Öksürük, balgam, kan tükürme, göğüs ağrısı İştahsızlık, zayıflama, terleme, halsizlik Film bulguları Üst akciğer alanlarında infiltrasyon, kavite Basilin gösterilmesi Balgam incelemesi      Kesin tanı konulur Diğer testler Patolojik inceleme ADA, moleküler testler Hastalıktan şüphelenilir Akciğer dışı verem tanısında

Veremin Tanısı Konulunca Hastalık bildirimi yapılır. Sağlık Müdürlüğüne Bir hafta içinde bildirilir. Hasta mahremiyetine özen gösterilir. Verem Savaşı Dispanseri (bildirim ulaşınca) Aile ve diğer temaslıların muayenesini yapar. Gerekenlere koruyucu tedavi verir Hastanın tedavisinin takibi ve gözetimini ayarlar.

TB Tedavisine Başlama Doğru (STANDART) tedavi rejimi başlanır. Bu tedavi rejimi, hastayı mutlaka iyileştirecek ilaçlardan oluşur. Tedavinin sürdürülmesi planlanır. İlaçların gözetimli içirtilmesi için yer ve görevli belirlenir. Tedavi süresince hastanın yaşamına ilişkin planlama yapılır. Hasta ve yakınlarının eğitimi, bilgilendirilmesi TB hastalığı, bulaşması, tedavisi Tedavinin sürdürülmesi Tedavi ilaçları ve yan etkileri Temaslılarda koruyucu tedavi konularında bilgi verilir.

Tedavi başarısız olursa, Kronik hasta ise, Çok-ilaca direnç* varsa, Yeni olgu tedavisinde 6 aylık bir tedavi uygulanır. 4 değişik ilaç kullanılır. Önceden tedavi görüp yeniden hastalanmış (Nüks, terkten dönen olgu) tedavisinde 8 ay süren tedavide 5 ilaç kullanılır. Tedavi başarısız olursa, Kronik hasta ise, Çok-ilaca direnç* varsa, Dirençli hasta tedavisi yapan merkez tarafından 24 ay süreyle 4-7 ilaçla tedavi edilir. *Çok ilaca direnç (ÇİD-TB): en güçlü iki ilaç olan izoniyazid ve rifampisine dirençli.

Tedavi: İlaç maliyeti Dirençli hasta 20.000 YTL 24 ay Yeni hasta 250 YTL 6 ay

Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) Bir görevlinin ilaçları görerek içirtmesine Doğrudan Gözetimli Tedavi (DGT) denilir. Yapılan çalışmalarda, Hasta ilaçlarını kendisi içerse 100 hastadan 40’ı tedaviyi terk etmektedir. Hastaya ilaçlarını bir görevli hergün görerek içirtirse tedaviyi terk oranı %20’den azdır. Hastalara hem ilaçlarını bir görevli görerek içirtir hem de hastanın ekonomik ve sosyal sorunlarına destek olunursa tedavi başarısı %90’ın üzerinde olur. Chaulk CP, Kazandjian VA. JAMA 1998; 279:943-948

DGT’nin Yürütülmesinde 1. Her hastaya en uygun yer, en uygun zaman ve en uygun yaklaşım hasta ile birlikte belirlenir. 2. Kolaylıklar 3. Destek ve yardımlar:  Yol, bilet parası  Yiyecek paketi  Nakit para  Ailesine destek 4. Gözetim uygulayacak kişinin eğitimi ve kontrol edilmesi gerekir.

*Bu bilgi, Nazilli Verem Savaşı Dispanseri’nden alınmıştır.

Tüberküloz Kontrolü / Verem Savaşı

Verem Savaşı Her ülke için ulusal bir program olmalıdır. Bu programda şu unsurlar olmalıdır: Merkezi bir verem savaşı birimi; Bu programın uygulama kılavuzu; Altyapı (Sağlık sistemi içinde yapılacakların belirlenmesi); İnsan kaynakları (yeterli ve eğitimli personel, görev tanımları); Bütçe (faaliyetlerin yürütülmesi, ilaç alımı için); Kayıt ve raporlama sistemi ile verilerin analiz edilmesi.

Doğrudan gözetimli tedavi DGT Doğrudan gözetimli tedavi - Hastanın ilaçlarını denetlenen bir görevlinin gözetiminde içmesidir DGTS Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi Tüberküloz kontrolü için Dünya Sağlık Örgütü’nün önerdiği bütünlüklü bir stratejidir.

Dünya Sağlık Örgütü’nün TB Kontrol Stratejisi: DGTS 1 - Hükümetin TB kontrolünde kararlı olması 2 – Semptomları ile gelen hastada tanının mikroskopi ile (bakteriyolojik olarak) konulması 3 - Kısa süreli standart tedavi rejimi ve gözetimli tedavi 4 - TB ilaçlarının ücretsiz sürekli sağlanması 5 - Kayıt ve değerlendirme sistemi (verilerin analiz edilmesi)

Stop TB Stratejisi Doğrudan gözetimli tedavi stratejisi (DGTS)’nin kaliteli şekilde uygulanması TB/HIV ve ÇİD-TB*’yi kapsaması Sağlık sistemini güçlendirme Sorumluluk taşıyan bütün tarafların katılımı Hastaları ve toplulukları güçlendirmek Araştırmayı kolaylaştırmak ve desteklemek *ÇİD-TB: çok-ilaca dirençli verem, en güçlü iki ilaç izoniyazid ve rifampisin direncinin olmasıdır.

Verem Savaşının ihmal edilmesi: YILLAR İNSİDANS MORTALİTE Rusya’da 100.000 nüfusta TB insidansı ve mortalitesi. 1990 sonrası belirgin artış oldu MARGARITA V. SHILOVA Annals NY Acad Sci 2001; 953:124-132 Verem Savaşının ihmal edilmesi:

Verem Savaşının ihmal edilmesi: New York Kentinde 1979-1992 arasında ciddi hasta artışı 100.000 nüfusta hasta kaydı (logaritmik) Kayıt yılı New York Kenti Sağlık Departmanı, New York, 2000:25

Koruyucu Tedavi

Enfeksiyon havuzu ve hastalanma Toplum Enfekte nüfus Hastalar Verem hastaları, toplumdaki tüberküloz enfeksiyonu olan insanlardan (enfeksiyon havuzundan) ortaya çıkar. Enfeksiyon havuzunun en büyük kısmı önceden enfekte olmuşlardan, küçük bir kısmı da yeni enfekte olanlardan oluşur.

Koruyucu Tedavi Koruyucu ilaç tedavisi, Enfeksiyon havuzundan en çok hastalanma ihtimali olanlara verilir. Bulaştırıcı hasta ile teması olan kişilere verilir.

Türkiye’de Koruyucu Tedavi Verilmesi Gerekenler 35 yaş altı tüberküloz hastası temaslıları 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklar TCT konversiyonu olanlar Akciğer filminde TB sekel lezyonu olanlar TB riskini artıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişiler TCT: Tüberkülin cilt testi

Koruyucu ilaç tedavisi Koruyucu ilaç tedavisine başlamadan, TB hastalığı olmadığı gösterilmelidir: 1. Akciğer filmi, tıbbi öykü, fizik muayene ile değerlendirilir. 2. TB hastalığı düşündüren bulgu saptanırsa, 3 balgam tetkiki yapılır. İlaçları düzenli kullanması ve süreyi tamamlaması için: 1. Hastayı eğitmek ve desteklemek gerekir. 2. Mümkünse tedavi doğrudan gözetimli verilir.

KORUYUCU İLAÇ TEDAVİSİ DOZU VE SÜRESİ İzoniyazid erişkinlerde günde 5 mg/kg (maksimum 300 mg), çocuklarda 10 mg/kg/gün hesabıyla en fazla 300 mg 6 ay süreyle verilir HIV pozitif, silikozisli, bağışıklığı baskılayıcı tedavide, eski TB sekeli var: 9 ay Kaynak olgu İzoniyazide dirençli ise Rifampisin 10 mg/kg/gün, maksimum 600 mg/gün en az 4 ay verilir.

BCG Bacille- Calmette-Guerin BCG, Mycobacterium bovis’in 230 kez besiyerinde kültürden kültüre aktarılarak üretilmesi ile oluşur. Isı’ya, ışığa dayanıksızdır. Sol omuz, deltoid kasına, deri içi 0,1 ml uygulanır. 0-12 aylık bebeklere 0,05 ml verilir. 3-4 haftada nodül oluşur, 8 haftada kabuk bağlar ve yerinde skar kalır.

BCG’nin koruyuculuğu Menenjit ve milier TB’a karşı %86’ya kadar ulaşan bir koruma sağlar. Rodrigues LC, et al. Int J Epidemiol 1993; 22:1154-8 Klinik çalışmalar ve vaka-kontrol çalışmaları; BCG’nin toplam olarak %51 koruyucu etki yaptığı ve akciğer tüberkülozuna karşı %50 koruyucu olduğu Colditz GA, et al. JAMA 1994; 271:698-702 Tek doz BCG aşısının koruyucu etkisi 50-60 yıl sürmektedir. Aronson NE, Santosham M, Comstock GW, et al. JAMA. 2004; 291:2086-91.

BCG’nin Türkiye’de etkinliği 1980-1982 arasında yapılan ve 80 ili kapsayan tarama sonuçları Tüm yaşlarda %72 Çocuklarda %85 koruyucudur. F. Koçoğlu, 1990

Türkiye’de BCG uygulaması Doğumdan sonra 2. ayda 1 kez uygulanır. Tekrarı gerekli değildir. 3 aylıktan büyük bebeklere, önce tüberkülin cilt testi yapılır, negatif bulunursa BCG uygulanır. Skarı olan ya da BCG yapılmış olduğu bilinen çocuklara, skar görülmese bile tekrar BCG yapılmaz.

KURUMLARDA TB BULAŞMASININ ÖNLENMESİ

KURUMLARDA TB BULAŞMASININ ÖNLENMESİ Yönetimle ilgili önlemler Amaç: basille karşılaşmayı önlemek Mühendislik önlemleri Amaç: damlacık çekirdeklerinin yayılmasını azaltmak Kişilerin koruyucu maske kullanması Amaç: diğer kontrollerin eksik kaldığı noktalarda

Bulaşmayı Önlemede Yönetimsel Önlemler - 1 1 Personelin verem bulaşması konusunda eğitimli olması Erken tanı Şüphelenmek Bakteriyolojik tetkik olanakları Hastayı izole etmek (şüpheli hastayı da) Hızla tedaviye başlamak Kurum içi muhtemel basil olan yerleri belirlemek. TB hastası olanlarla olmayanları ayrı odalara almak.

Bulaşmayı Önlemede Yönetimsel Önlemler - 2 Hastalara, bulaşmayı ve maske takmayı ya da öksürürken kağıt mendil kullanmayı öğretmek. TB hasta materyallerinin imhası Hastanede hasta-ziyaretçi görüşme yerlerinin açık havada olması

Bulaşmayı Önlemede Mühendislik Önlemleri 2 Bulaşmayı Önlemede Mühendislik Önlemleri Havalandırma Negatif basınç Oda kapılarının kapalı olması UV lambalar Havanın filtreden geçirilmesi

Ultraviyole C ışını odanın üst kısmına verilir Ultraviyole C ışını odanın üst kısmına verilir. Havanın yer değiştirmeleri ile odadaki bütün hava mikroptan temizlenir.

Bulaşmayı Önlemede Kişisel Korunma 3 Bulaşmayı Önlemede Kişisel Korunma Sağlık personelinin takması gereken Maske ABD’de N95 Avrupa’da FFP3 (Türkiye’de bu maske vardır) Valvli olanlar kullanılmaz. Özellikle öksürük yaratan işlem olan yerlerde kullanılır. Maske yüze tam oturmalıdır.

Bulaşmayı Önlemede Personelin Taranması İşe girişte Semptom Film Enfeksiyonun saptanması: TCT ve 1 hf sonra booster TCT İnterferon gama salınım testleri (Quantiferon, Elispot) Kayıt Yılda bir tekrarlanır. TCT pozitifleşenlere koruyucu tedavi verilir.

Dünyada ve Türkiye’de TB Şeref Özkara ozkaraseref@yahoo.com

DSÖ RAPORU 2008 Küresel Tüberküloz Kontrolü Sürveyans, Planlama, Bütçe Dünya Sağlık Örgütü her yıl Küresel Tüberküloz Kontrolü raporu yayımlamaktadır. Bu raporda veriler (sürveyans), planlama bilgileri ve bütçe bilgileri yer almaktadır.

DÜNYADA TB, 2006, Tahmini İNSİDANS Sayı (100.000’de) Tüm hastalar 9,2 milyon 139 Yayma (+) 4,1 milyon 62 HIV (+) 0,7 milyon 11 PREVALANS Sayı (100.000’de) Tüm hastalar 14,4 milyon 245 ÖLÜM Sayı (100.000’de) Tüm ölümler 1,7 milyon 26 HIV ve TB 0,2 milyon Küresel TB Raporu, 2008

Hastalık, Asya ve Afrika’da salgın yapmıştır Hastalık, Asya ve Afrika’da salgın yapmıştır. Özellikle Sahra Güneyi Afrika’da HIV ile birlikte çok tehlikeli boyutlardadır.

YAYGIN İLAÇ DİRENÇLİ (YİD) TB Extensive drug resistant (XDR) TB TANIM ÇİD-TB + Bir kinolona direnç + Bir parenteral ilaca direnç (AMK, CAPR, KAN) AMK: amikasin, CAPR: kapreomycin, KAN: kanamycin

Dünya Sağlık Örgütü’nün Tüberkülozda 2005 hedefi Ulaşılan düzey Hedef 2005’de 2006’da Olgu bulma %70 %60 %62 Tedavi başarısı %85 %84

Türkiye’de Tüberküloz

Türkiye’de Tüberküloz Türkiye’de tüberküloz büyük kentlerde 1950 öncesi birinci ölüm nedeni idi. Büyük kentlerde 100.000 nüfusta 250’den fazla insan her yıl veremden ölüyordu. Kayıtların tutulduğu 1960’larda hastalık insidansı 100.000 nüfusta 178 idi. Bugün hastalık insidansı 100.000 nüfusta 28’dir.

Türkiye’de verem savaşı dispanserlerine 2006’da kayıt edilen hasta sayıları Toplam hasta : 20.526 Olgu hızı : 28 / 100.000 nüfus Yeni olgular : 18.544 Tedavi görmüşler : 1.982 (%9,7) Erkek hastalar : 13.225 Kadın hastalar : 7.301 (%35,6)

Yeni olgu akciğer TB hastalarında mikroskopik tetkik, 1996-2006.

Nakil giden hastalar, ülke genelinde 2005 ve 2006’da başka bir dispanserde kaydı bulunmayanlar ya da yurtdışına gidenler olduğundan bunların da tedavi sonucu bilinmemektedir. Devam: tedavisi 12 ayda hala devam edenlerdir.

Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

Bu slaytları kullandığınız için teşekkür ederiz. Doç. Dr Bu slaytları kullandığınız için teşekkür ederiz. Doç. Dr. Şeref ÖZKARA Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara soru ve öneriler için: ozkaraseref@yahoo.com