BİRİNCİ BASAMAKTA DİYABETİN TANISI Dr Burcu AYKANAT KTÜ TIP FAKÜLTESİ AİLE HEKİMLİĞİ AD 27.01.2015

Amaç Diyabetin tanısı ve taraması ile ilgili bilgi vermek

Öğrenim hedefleri Bu dersin sonunda katılımcılar; Diyabetin tanımını yapabilmeli Anamnez ve fizik muayenede hastayı diyabet açısından değerlendirebilmeli Diyabetin semptomlarını sayabilmeli Tanı kriterlerini sayabilmeli Tip 1 ve tip 2 diyabetin ayrıt edici özelliklerini sayabilmeli Diyabetin tarama endikasyonlarını sayabilmeli Diyabetin tanı testlerini sayabilmeli Diyabet tanı ve tarama tetkiklerini yorumlayabilmeli Gestasyonel diyabet tarama ve tanı testlerini açıklayabilmeli Diyabet tanısı konan hastanın sevk kriterlerini sayabilmeli

VAKA 36 yaş erkek hasta Masabaşı hareketsiz bir yaşamı var Baba obez, anne ve anneannede tip 2 DM Aç kalmaya tahammülsüzlük, tatlı yedikten sonra ellerde titreme, çarpıntı ve yemek sonralarında uyku isteği Boy:174m Kilo:88kg BKİ:29.1kg/m2 KB:120/80mmHg

VAKA AKŞ:89 mg/dl TKŞ:94 mg/dl Total kolesterol:202 mg/dl Trigliserit:284 mg/dl HDL:32 mg/dl TSH:2.13 U İdrar:Normal Ekg:Normal

VAKA (6yıl sonra) 42 yaşında yemeklerden sonra halsizlik,uyuklama atakları Kilo:94kg Boy:174m BKİ:31kg/m2 KB:125/80mmHg

VAKA (6 yıl sonra) AKŞ:115 mg/dl TKŞ:198 mg/dl Trigliserit:239 mg/dl HDL:33 mg/dl İdrar: Normal EKG: Normal

VAKA (12 yıl sonra) 48 yaş erkek hasta HT(KB:140/90mmHg) Kilo:89.5kg Boy:174m BKİ:29.1kg/m2

VAKA (12 yıl sonra) AKŞ:132 mg/dl TKŞ:216 mg/dl Total kolesterol:234 mg/dl Trigliserit:284 mg/dl HDL:34 mg/dl HbA1c:%6.7 İdrar:Normal Ekg:Normal

Diyabetin Tanımı Diyabet, insülin sekresyonundaki ve/veya insülin etkisindeki bozukluğa bağlı olarak oluşan hiperglisemi ile karakterize karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında bozukluklar ile seyreden, ilerleyici ve komplikasyonlara yol açan metabolik bir hastalıktır.

Diyabet Semptomları Klasik semptomlar Daha az görülen semptomlar – poliüri – polidipsi – polifaji veya – istahsızlık – halsizlik, çabuk – yorulma – agız kurulugu – noktüri Daha az görülen semptomlar – bulanık görme – açıklanamayan kilo kaybı – inatçı enfeksiyonlar – tekrarlayan mantar infeksiyonları

Diyabet Taraması Yapılacak Bireyler 1. >40 yas bireylerde, özellikle BKI>25 kg/m2 ise, AKŞ ölçülmeli, normal ise 3 yılda bir tekrar edilmeli. 2. Obez/kilolu bireylerin (BKI>25 kg/m2), asagıdaki risk gruplarından birine dahil ise, daha genç yaslarda ve daha sık arastırılmaları gerekir; – Diyabetiklerin I. derece yakınları – Diyabet prevalansı yüksek etnik gruplara mensup kisiler – Kronik sedanter hayat süren kisiler – Iri bebek doguran veya GDM tanısı almıs kadınlar – Hipertansif bireyler (kan basıncı: KB≥140/90 mmHg) – Dislipidemikler (HDL-kolesterol ≤35 mg/dl veya trigliserid ≥250 mg/dl) – Daha önce IFG veya IGT saptanan bireyler – Polikistik over sendromu olan kadınlar – Insülin rezistansı olanlar – Vasküler hastalık anamnezi olan hastalar

Hastaya Yaklaşım

ANAMNEZ Diyabet tanısı ile ilgili semptomlar, Yeme alışkanlıkları, Beslenme durumu, Kilo öyküsü, Daha önceki veya şimdiki infeksiyonları (cilt, ayak, diş, genitoüriner) Sigara ve alkol alışkanlığı Ailede diyabet ve diğer endokrin hastalıklar sorgulanmalıdır.

FİZİK MUAYENE Boy, kilo,bel çevresi ölçümü BKİ Kan basıncı Ağız içi muayenesi Tiroid palpasyonu Nabız muayenesi Nörolojik muayene

LABORATUAR İNCELEMELERİ AKŞ TKŞ HbA1c İdrar

TEMD ÖNERİLERİ 1. Diyabet tanısında AKŞ benimsenmelidir. 2. Diyabet açısından riskli bireylerde OGTT yapılmalıdır. 3. Uluslararası Diyabet Uzmanlar Komitesi 2008 yılında yaptığı bir dizi toplantı sonucunda uluslarası standardizasyon kurallarına uyulması koşuluyla A1C ≥%6.5 ile birlikte AKŞ ≥126 mg/dl bulunan kişilere diyabet tanısı konulmasını ve bu yaklaşımın OGTT’ye alternatif olarak kullanılmasını önermektedir.

Prediyabet IFG(Bozulmuş açlık glukozu) IGT(Bozulmuş glukoz toleransı) A1c %5.7-6.4 aralığında bulunan bireyler diyabet açısından yüksek risk altındadır ve prediyabet olarak kabul edilirler.

Erişkinlerde tip 2 diyabet taraması ve tanılama şeması

Diabetes mellitus

Buna göre diyabet tanısı dört yöntemden herhangi birisi ile konulabilir. Çok ağır diyabet semptomlarının bulunmadığı durumlar dışında, tanının daha sonraki bir gün, tercihen aynı yöntemle doğrulanması gerekir.

Oral Glukoz Tolerans Testi Endikasyonları 1-Açlık kan glukozu değerlerinin tekrar eden ölçümlerde 100-125mg/dl arasında bulunması. 2-Gestasyonel diyabet tanısı koymak. 3-Gestasyonel diyabet tanısı konulmus kadınlarda dogumdan 6 hafta sonra glukoz metabolizmasını yeniden degerlendirmek. 4-Otozomal dominant geçisli bir diyabet formu olan MODY ailelerinde, aile bireylerinin taranması amacıyla. 5-Diyabete ait olabilecek komplikasyonların varlıgında, nöropati ve retinopati gibi veya genç yasta açıklanamayan aterosklerotik hastalıgı olanlarda(koroner arter hastalıgı ve periferik damar hastalıgı gibi). 6-Travma, cerrahi girisim gibi akut stres hallerinde hiperglisemi veya glukozüri saptanan kisilerde akut durum düzeldikten sonra glukoz metabolizmasını değerlendirmek amacıyla.

Sınıflandırma I. Tip 1 diyabet A. İmmun aracılı B. İdiyopatik II. Tip 2 diyabet III.Gestasyonel diabetes mellitus (GDM) IV. Diğer spesifik diyabet tipleri beta-hücre fonksiyonlarının genetik defekti (monogenik diyabet formları)MODY ler İnsülinin etkisindeki genetik defektler Endokrinopatiler İlaç veya kimyasal ajanlar Diyabetle ilişkili genetik sendromlar İnfeksiyonlar

Tip 1 Diyabet Mutlak insülin eksikliği (sebebi beta hücre yıkımı) vardır. Her yasta başlayabilir, ama sıklıkla çocuk ve adolesan çağlarında ortaya çıkar. Sıklıkla akut başlangıçlıdır. Hastalar sıklıkla zayıf ya da normal kilodadır. HLA DQ ve DR sınıf-II genleri ile sıkı ilişkisi oldugu saptanmıstır. Hastalığın başlangıcında serumda sıklıkla otoantikorlar (ICA, GADA, IAA, IA2A) mevcuttur. Hastaların %10’unda birinci derece yakınlarda tip 1 diyabet bulunur. Diyabetik ketoasidoza yatkındırlar. Hastaların saglıklı yasaması için insülin tedavisi kaçınılmazdır.

Tip 2 Diyabet Beta hücre fonksiyonunda bozukluk vardır(insülin salınımı azalmıstır) veya periferik dokularda insülin sensitivitesi azalmıstır (insülin direnci) Orta yaslarda baslar(30 yaş sonrası). Baslangıcı yavastır. Hastalar sıklıkla obez veya kiloludur [Beden kitle indeksi (BKİ) >25 kg/m2]. Genetik faktörler ve çevresel faktörler beraber rol oynar. Hastaların yaklasık %50’sinde ailede diyabet öyküsü pozitiftir. Tıbbi beslenme tedavisi, egzersiz, OAD ve gerekirse insülin ile tedavi edilir.

Tip 1 Diyabet ve Tip 2 Diyabet Klinik Özellikler T1DM T2DM Başlangıç yaşı Genellikle ≤ 30 yaş Genellikle ≥ 30 yaş Başlangıç Şekli Genellikle akut, semptomatik Yavaş, çoğunlukla asemptomatik Ketozis Sıklıkla var Sıklıkla yok Başlangıç kilosu Genellikle zayıf Genellikle obez Ailede diyabet yükü Yok veya belirgin değil Yoğun C - peptip Düşük Normal / Yüksek / Düşük Otoantikor (ICA AntiGAD, IA2Ab, IAA) Genellikle pozitif Negatif Otoimmün hastalık birlikteliği Var Yok

Gestasyonel Diyabet Gestasyonel Diyabet, Gebelik sırasında ortaya çıkan ya da gebelikte tanısı konan glukoz intoleransıdır. Doğum sonrasında genellikle kan şekeri düzeyleri normal seviyelere iner. Hayatın ileri yıllarında bu hastaların yüzde 10’unda tip1 diyabet, önemli bir kısmında tip2 diyabet gelişir.

Gestasyonel Diyabette Risk Faktörleri Önceki gebelikte GDM varlığı Gebelik öncesi glukoz intoleransı tanısı Ailede DM öyküsü Önceki gebelikte makrozomi ve polihidroamnios öyküsü Önceki gebelikte annenin fazla kilo artışı(20kgdan fazla) Glukozüri Kilo fazlalığı(BKİ>25)

İlk prenatal muayeneden itibaren risk değerlendirmesi yapılmalı ve AKŞ ölçülmelidir. Gestasyonel diyabet riski yüksek gruplardan birine dahil ise AKŞ nondiyabetik sınırlarda (<126 mg/dl) bulunsa bile, 75 g glukozlu OGTT yapılmalıdır. Gestasyonel diyabet riski yoksa 24-28. haftalarda OGTT yapılmalıdır. Gebelik diyabetinin araştırılması amacıyla tek aşamalı veya iki aşamalı tanı yaklaşımı kullanılmaktadır.

50 g OGTT ile 24-28. haftalarda tüm gebelere yapılan gestasyonel diyabet taramasının amacı fetüste makrozomi ve buna bağlı riskleri azaltmak, anne adayının sağlığını korumak ve ileride gelişebilecek tip 2 diyabet ve insülin rezistansı açısından riskli kadınları izleyebilmektir.

a. İki aşamalı tanı yaklaşımı 1). 50 g glukozlu tarama testi: Gebeliğin 24.-28. haftasında Rastgele bir zamanda 50 g glukozlu sıvı içirildikten 1 saat sonra PG >180 mg/dl ise gestasyonel diyabet tanısı konur. PG düzeyi ≥140 mg/dl ise diyabet açısından kuşkuludur, daha ileri bir testin (100 g veya 75 g glukozlu OGTT) yapılması gerekir. 100g ya da 75g glukoz testinde en az iki değerin normal sınırı aşması GDM tanısı koydurur.

Gestasyonel diyabet tarama ve tanı kriterleri

Gebelik sonrası tarama GDM tanısı almış kadınlarda, doğumdan sonra 6-12. haftalarda standart 75 g glukozlu 2 saatlik OGTT yapılmalı ve gebe olmayan kişilerdeki gibi yorumlanmalıdır. Bu kadınlarda kalıcı tip 2 diyabet riski çok yüksektir. Yaşam boyu 3 yılda bir diyabet taraması yapılmalıdır.

DİYABET TANISI KONAN HASTADA SEVK KRİTERLERİ 18yaş altı diyabetli hastalar Çocuk Endokrinoloji Uzmanları tarafından takip edilmelidir. Aile hekimi endokrinoloji uzmanı tarafından düzenli olarak bilgilendirilmelidir. Tip1 DM tanısı konan hasta Endokrinoloji uzmanına sevk edilmelidir. Aile hekimi endokrinoloji uzmanı tarafından düzenli olarak bilgilendirilmelidir. Tip2 DM tanısı alan hastalar şu durumlar varsa sevk edilmelidir: AKŞ≥300mg/dl TKŞ ≥ 400mg/dl HbA1c ≥%10 Tip2 DM tanısı alan hasta her türlü tedaviye rağmen 6 ay boyunca ölçülen iki kan şekeri aşağıdaki aralıkta işe sevk edilmelidir: AKŞ≥160-300mg/dl TKŞ≥225-400mg/dl HbA1c≥%8

VAKA 31 yaş erkek hasta 2 aydır çok su içme-idrara çıkma-ağız kuruluğu şikayetleri varmış. 20 günde 12 kilo vermiş Son iki ayda sırtında kaşıntılı yaralar çıkmış Amcası ve babaannesinde DM Amcası vefat etmiş Annesinde HT

VAKA FM: Normal Laboratuar: Kilo:90 kg Boy:170 cm BKİ:31.14 kg/m2 Bel çevresi:105 cm Kalça çevresi:105 cm Laboratuar: Glukoz:280 mg/dl İdrar keton:80 İnsülin:11.6 HbA1c:%14.2 Na:133 mEq/L K:4.2 mEq/L Endokrin servisine yatırıldı.

Özet Diyabet nedir? Diyabet tanısı nasıl konur? Prediyabet nedir? Gebelere OGTT taraması nasıl yapılır?

Kaynaklar Türkiye Endokrin Metabolizma Derneği Diabetes Mellitus ve Komplikasyonlarının Tanı, Tedavi ve İzlem Kılavuzu(2014) Ulusal Diyabet Kongresi Konsensus Grubu Diyabet Tanı ve Tedavi Rehberi(2011) Diyabetik Hastaya Yaklaşım (İnt. Dr Aytaç Candemir) www.sağlıkbakanlığı.gov.tr/klinikkalite 4. Uluslar arası Sağlıkta Performans ve Kalite Kongresi-Ankara Mayıs 2013 (Doç Dr Adem ÖZKARA)

Teşekkürler. 14 KASIM DÜNYA DİYABET GÜNÜ DİYABET KONULU RESİM YARIŞMASI 2013 BİRİNCİLİK ÖDÜLÜ Sezer PEZÜKOĞLU