Prof.Dr.Yıldız Camcıoğlu Aşılamanın İlkeleri Prof.Dr.Yıldız Camcıoğlu İÜ.Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Enfeksiyon Hastalıkları, Klinik İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı

Anlatım Akışı Tanım Aşının Önemi Variolasyon Aşı tanımlanması ve immünolojisi Kulanılmakta olan aşılar Aşıya ilişkin yanlış ve doğrular Yeni aşılar; Rotavirüs Meningekok Human papillomavirüs

İMMÜNİZASYON (BAĞIŞIKLAMA) Bazı hastalıkları geçiren bireylerin aynı hastalığa yakalanmama gerçeğinden doğmuştur. Canlıları hastalıklardan korumak amacıyla yapay bağışıklık sağlamaktır. Aktif immünizasyon Pasif immünizasyon

Aktif immünizasyon (bağışıklama) Hastalıklardan korunmak için aşı veya toksoid ile organizmada antikor yapımını ya da immün yanıtları uyararak bağışıklığın sağlanmasıdır. Aktif immünizasyon genellikle kalıcı ve sürekli bağışıklık sağlar. Pasif immünizasyon(bağışıklama) İnsan veya hayvan kaynaklı antikorların enfeksiyon etkeni ile temastan hemen önce veya sonra verilmesi ile geçici koruyuculuk sağlar.

1990-2001 Enfeksiyon Hastalıkları oranları(CDC) Hastalık 1990-99 morbidite 2001 morbidite % Azalma Suçiçeği 48164 100 Difteri 175885 2 > 99 Boğmaca 147271 7560 95 Tetanoz 1314 37 97 Polio 16319 Kızamık 503282 116 Kabakulak 152209 266 Kızamıkçık 47745 23 Hib 20000 181

Aşılanmayanları da Korur “Herd immunity”

Aşılama oranı düşünce, hastalıklar yeniden ortaya çıkar 7

Aşılama Enfeksiyon hastalıkları ve ölümü azaltan En ucuz En etkili yöntem En somut örnek ; Çicek aşısı Üç bin yıl dünyamıza pandemi ve epidemiler yaparak hükmeden Çicek hastalığı dünyada 60 milyondan fazla insanın ölümüne yol açmıştır. .

Dünyanın Çiçek Hastalığından arınması ‘Eradikasyonu’ Türkiye 1957 yılında Çiçek hastalığından arındı DSÖ Başkanı Mahler, 1980 senesinde dünyanın Çiçek hastalığından arındığını duyurdu

Aşı Tanımı Aşı Konakta bağışıklık yanıtını oluşturan ancak hastalık yapmayan öldürülmüş veya hastalık yapma nitelikleri azaltılmış mikrop içeren suspansiyonlar Attenüe canlı veya ölü mikroorganizmaların suspansiyonu (bakteri, virus, rickketsiae gibi) Toksoid Mikropların salgıladıkları toksinlerin hastalık yapma niteliği azaltılarak toksik olmayan, konakta anti-toksik koruyucu protein yapımını sağlayan, modifiye edilmiş bakteriyel toksin ,

TOKSOİD Toksinler uygun kültür vasatlarında elde edilerek saflaftırılır daha sonra %0,3-0.4 formalin gibi bir kimyasal ajan ile 37-38 derecede 3-4 hafta bekletilerek inaktive edilmektedir. Aluminyum fosfat veya Aluminyum hidroksit gibi Adjuvan maddeler ile çöktürdükten sonra yıkanarak saflaştırılır.

Aşı İçeriği Komponent Kullanımı Koruyucu(Prezervatif) Bakteri üremesini durdurur veya önler Stabilizör Antijeni stabilize eder Antibiyotikler Neomisin, Streptomisin Adjuvan İmmun yanıtı arttırmak için Aluminyum tuzları eklenebilir Suspansiyon sıvısı Steril su veya tuzlu su Kompleks sıvılar (yumurta antijeni, Hücre kültür vasatındaki maddeler, serum proteinleri)

Adjuvanlar Yapısı Etkisi Freund’s incomplete adjuvan Yağlı su emülsiyonu Antijen salınımını geciktirir Makrofajlar tarafından alımı artar Freund’s complete adjuvan Ölü Mikobakteri ile Yağlı su emülsiyonu Makrofajların alımı artar Makrofajları uyarır Freund’s adjuvan MDP içeren Muramyldipeptid ile Yağlı su emülsiyonu Alum Alimunyum Hidroksil jel Alum+B.pertussis Ölü B.pertussis ile Aluminyum Hidroksil jel İmmün stimülatuvar kompleks(ISCOM) Viral protein içeren Lipid miçelin matriksi Antijeni sitosole taşır Sitotoksik T hücresini uyarır

Aşılarda kullanılan Koruyucular Timerosal ; DT, dT, TT, İnfluenza, Pnömokok polisakkaridi(Wyett) 2-fenoksietanol ve formaldehit; IPV Fenol Tifo Vi, Pnömokok polisakkaridi(pasteur) Benzetonium klorür(femerol); Şarbon 2-fenoksietanol; DBaT (Infanrix, GSK) Hepatit A (Havrix, GSK) Hepatit A/B(Twinrix, GSK) Lyme (Lymerix, GSK)

Aşı Tipleri 1 Attenüe Aşılar; Humoral ve hücresel immün yanıt Viral : Polio (Sabin), Kızamık, Kabakulak, Kızamıkçık, Suçiçeği, Rotavirus, Sarı humma Bakteriyel; BCG (13 yıl safradan zengin besi yerinde)

BCG Aşısı Albert Calmette ve Camille Guérina 1908’de Pasteur Enstitütüsünde Gliserin-safra-patates karışımında üreyen suşun en az virülan olduğu 1919 yılında 231 pasajdan sonra, bu zayıflatılmış basillerin hayvan modellerinde belirgin koruma sağladığı gösterildi 1920’lerin başında bir insan aşısı 1927’de ilk intradermal BCG aşısı üretildi. 1939 yılında Çoklu çizik tekniği ile aşılama 1948 yılında DSÖ ve UNİCEF, tüm dünyada aşılama başladı. 1974 yılında da genişletilmiş aşılama programı Aşı M.bovisten üretilmekle birlikte, türlerin fenotip ve genotip olarak biyolojik farklılığından dolayı hepsi bakteriyolojik olarak aynı değildir ve attenüasyon, immunojenite, reaktojenite ve virulansları farklıdır

Yeni Verem Aşıları Yeni aşılarda amaç Th-1 bellek hücreleri uyarmak Temel olarak canlı attenüe mikobakteri, mikobakteri gen veya gen ürünlerinin verilmesi, BCG aşısının değiştirilmesi yada M.tuberculosis suşlarının attenüasyonunu içermekte Subünit aşılar(Ag85 ve/veya ESAT-6) DNA aşıları, ‘’aşı kokteyli’’ şeklinde; Ag85B, ESAT, KatG, MPT8.4, MPT12, MPT63, MPT64 ve MPT83 kodlanmış, Kokteyl aşının akciğerdeki basil yükünü azalttığı tesbit edilmiş Mevcut aşıya ekleme çalışmalarının ilk hedefi BCG suşunda ESAT-6 kodlayan RD1 gen bölgesinin eklenmesi Sağlık Bakanlığı,30.11.2006, BCG aşısı 8 haftalık uygulanmakta, Üç aydan ve 1yaşından sonra PPD negatif ise BCG aşısı yapılması önerilmekte

Poliomyelit Aşısı(Sabin) Tip1+2+3 suşları ya maymun böbrek kültürlerinde veya insan fetal diploid doku kültürlerinde üretilmiş bir aşı

Aşı Tipleri Polisakkaritler Toksoid: Formaldehit ile inaktif olan ekzotoksin Antikor yanıtı gelişir; Tetanoz, Difteri İnaktif tüm hücre: Formaldehit ile inaktif edilir Antikor yanıtı gelişir. Polio (Salk), İnfluenza , Kuduz, Hepatit A, Pertussis, Tifo, Kolera, Veba Subunit aşı: İnfluenza, Hepatitis B, Asellüler Boğmaca Saf polisakkarit (TI); S.pneumoniae, N.Meningitidis Konjuge-polisakkarit;TD antijen; Hib, S.pneumoniae Polisakkaritler Taşıyıcı proteinler Tetanoz, OMP, Difteri

Tüm hücre aşıları (Whole-cell) Bakteriler formalin veya diğer maddeler ile inaktive olur Boğmaca aşısı, ölü hücre aşı Tifo aşısı ;Isı ve fenol ile inaktive edilmiş ABD’de tifo aşısı aseton ile inaktive edilmekte Etkinliği %50 ve 70 arasındadır. Aşı, bakteri LPS’ini içerdiğinden ateş, adale ağrısı gibi yan etkiler görülmektedir. Kolera aşısı;Vibrio cholerae’nın birkaç suşunun fenol ile inaktivasyonu Etkinliği %50 civarında olup 3-6 ay sürmekte

Attenüe ve İnaktif aşı Nitelik Attenüe aşı İnaktif aşı Hazırlanması Virülan şuş, farklı kültür vasatlarında, uzun süreli pasajlar ile avirülan olur Patojen, kimyasal madde veya gama ışınları ile inaktif olur Rapel Genellikle bir kez Birden fazla Stabilite Az Daha stabil İmmün yanıt Humoral ve hücresel Humoral

T ‘den bağımsız antijenler: ( TI) TI-1 E.coli LPS TI-2 Pnömokok polisakkariti H.influenza tip b (Hib-prp) Meningokok polisakkarit T ‘ye bağımlı antijenler: (TD) Tetanoz toksoidi Difteri toksoidi İnfluenza aşısı İnaktif polio aşısı(Salk)

Rekombinant Aşılar Virüsün immün cevap uyaran bir antijeninin maya içinde çoğaltılmasıyla elde edilen aşılardır (Hepatit B aşısı) Koruyuculuğu uzun ve etkin, yan etkisi ise azdır

Rekombinan(sentetik) Aşı Hepatit B yüzey antijeni geni Maya hücrelerinde üretilir Rekombinan suş saflaştırılır Antikor yanıtı oluşturur

Hepatit A Monovalan Hepatit A 2-18 yaş Havrix 720 EU 2 kez O-6,12 ay 2-18 yaş Vaqda 25 U 2 kez O-6,12 ay >15 yaş Avaxim 160 ant.U 2 kez O-6,12 ay Multivalan Aşılar 2-18 yaş Twinrix 360 U Havrix 3 kez O-6 10g Engerix B

Genişletilmiş Bağışıklama Programına eklenen aşılar Lise 3 ve 4 sınıflara Hepatit B aşılaması (0,1,4 şeması) KKK Konjuge Hib 0-12 ay KPA 2006 2008 Ocak 2008 Kasım 2009 Mart DaBT-İPA-Hib Askerlikte 1989 ve 1990 doğumlulara aşı durumuna bakılmaksızın aşılanmasına 1991 ve 1992 doğumluların eksik aşıların tamamlanması

Kızamık-Kızamıkçık- Kabakulak (KKK) İlki 12-18 ayda, Hatırlatma dozu 6-12 yaş arasında İlköğretim 1. sınıfta; KKK 2006 34 olgu, 2007 ilk 8 ay 3 olgu 2015 Eliminasyonu Genisletilmis Bagısıklama Programı Genelgesi 25.02.2008

Kızamık Eliminasyon Programı 1 2005 Avrupa kıtasında Kızamık ve Kızamıkçık hastalıkları için eliminasyon programını başladı 2015 yılı sonuna kadar bu hastalıkların toplumdan arındırılması hedef alındı. 2002 Türkiye'de, "Kızamık Eliminasyonu Programı" yürütülmekte, aşılama oranları %98'lere ulaşmıştır.

Asellüler Pertussis İnaktif pertussis toksin (PT) Kimyasal olarak detoksifiye; Hidrojen peroksid, formalin ve/veya glutaraldehid veya Moleküler genetik teknikler kullanarak Ve diğer bakteriyel antijenler; Filamentoz hemagglutinin FHA Pertaktin {Pn}, 69-kilodalton dış-membran protein Fimbria {Fim} tip 2 ve 3).

Asellüler Pertussis aşısının içeriğinde ne var? İnaktif pertussis toksin (PT) Filamentoz hemagglutinin FHA Pertaktin {Pn}, 69-kilodalton dış-membran protein Fimbria {Fim} tip 2 ve 3).

Polisakkarit & Konjuge Pnömokok Aşıları

Streptococcus pneumoniae Polisakkarit yapısına göre 90 serotip Her yıl 5 yaşın altında 1 milyondan fazla çocuk hayatını kaybetmekte Yaşamın ilk 6 ayındaki enfeksiyonlarında en önemli serotipler; 1,4, 5, 6A, 6B, 9C, 14, 18C ,19A,19F 23F Serotip 14, 6, 9, 19 ve 23’e karşı antibiyotik direnci Türkiye’de invazif enfeksiyonlu çocuklarda en sık serotip 19, 23, 6, 9 , 15 bir başka araştırmada 6A, 14, 19F, 23F 23vPncPS polisakkarit aşısı 2 yaşından küçük çocuklarda koruyucu bir immün yanıt oluşturmamakta

Konjuge Pnömokok Aşısı 4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F 0.5 mL PnCRM7 2 μg 4, 9V, 14, 19F,23F polisakkarit 2 μg serotip 18C oligosakkarit 4 μg serotip 6B polysakkarit Hepsi taşıyıcı protein CRM197 ile bağlanır Adjuvan; 0.5 mg aluminum fosfat N;8292 PnCRM7 Kontrol IPD Etkinliği % 76.8 (% 95 CI − % 9.4 ila %95.1) O'Brien KL Lancet 2003;362;9381; 355-361

Konjuge Pnömokok Aşısı KPA13 Serotip 3, 6A ve 19A'yı kapsayan tek konjüge pnömokok aşısıdır. Tek bir taşıyıcı protein (CRM 197) içerir.. CRM 197, 20 yıldan fazla süredir farklı pediatrik aşılarda güvenle kullanılmaktadır. KPA13Kısa Ürün Bilgisi, Ceyhan M, et al. WSPID 2009, Buenos Aires, Arjantin. MMWR. 1988;37:13-16. Gaillard P, et al. J Controlled Release 2006;116:e60-e62. Prevenar ® Kısa Ürün Bilgisi,

Su Çiçeği aşısı 1974’de Japonya’da Takahashi ve Osaka 1995 ABD’de lisans aldı İnsan diploid hücrelerinde üretilen Oka suşunun attenüe edilmesi ile hazırlanan bir aşı İçeriğinde;Jelatin,Neomycin, Fetal bovin serumu, Liyofilize Aşı sulandırıldığında 30 dakikada kullanılmalı MMR-V aşısıda ProQuad(12 ay-12 yaş)

Aşının uygulaması Aşı 0,5 ml 1350 U (UZV’nin plaque-forming) Subkutan yapılmakta Aşı 12 ay- 13 yaş 1 doz 13 yaş  2 doz (4-8 hafta ara ile)

Konjuge Meningekok Aşısı Konjuge meningekok aşıları 2 yaşından küçük çocuklarda etkin kılınmak üzere hazırlanmıştır. Kapsül polisakkaritlerinin proteine bağlanması ile 4’lü konjuge polisakkarit aşısı geliştirilmiştir. İmmün bellek oluşturan ve bağışıklık uzun süreli. Konjuge meningekok A/C/Y/W135 aşısı(MCV4:Menectra, Sanofi Pasteur), ABD’de 2007 yılından beri kullanılmaktadır. Avrupa ve Kanada’da ergenlere meningekok C konjuge aşısı uygulanmakta MCV4, 11 ila 55 yaş arasındaki hastalığa yakalanma olasılığı taşıyan bireylere önerilmektedir. Ancak eğer MCV4 mevcut değil ise polisakkarit menengekok Aşısı(MPSV4) uygulanabilir.

Polisakkarit Meningokok aşılaması Kompleman eksikliği Aspleni Bakımevlerinde yaşayan okul çağı çocuğu N. Meningitis ile çalışan laborant Askeri personel Hacı adayları ve ümre ziyaretinde bulunacaklar Endemik veya epidemik olduğu ülkelere seyahat edecekler

TdaP –IPV Tetanoz Toksoidi, Azaltılmış Difteri Toksoidi, Azaltılmış Asellüler Pertusis ve İnaktif Polio Adsorbe Aşısı Türkiye’deki ilk ve tek azaltılmış difteri ve azaltılmış asellüler boğmaca içeren kombine aşıdır

ADACEL POLİO Tetanoz Toksoidi.(≥20 IU) Difteri Toksoidi (≥2 IU) (Sanofi Pasteur) 0.5 mL Tetanoz Toksoidi.(≥20 IU) Difteri Toksoidi (≥2 IU) Boğmaca antijenleri: Boğmaca Toksoidi. (2,5 gr), Filamentöz Hemagglütinin (5 gr) Pertaktin (3 gr) Fimbria Tipler 2 ve 3 (5 gr) Poliomyelit virüsü tip 1(inaktif) (40 D antijen birimi) Poliomyelit virüsü tip 2 (inaktif) (8 D antijen birimi) Poliomyelit virüsü tip 3(inaktif) (32 D antijen birimi) Alüminyum fosfata adsorbe [1,5 gr (0,33 mg Al+3)]

Ergenlik çağında önerilen aşılar Önceki aşı durumu Aşılama zamanı Hepatit B Daha önce hiç aşılanmamış 0, 1 ve 6.ay, 3doz Tdap-IPV /Tdap 8.sınıfta veya belirli koşullarda Bir kez Td Son 5 yıl içerisinde aşılanmamış 10 yılda bir hayat boyu KKK 12 aylıkdan sonra 2 doz KKK yapılmamış Tek doz Suçiçeği Aşılanmamış veya suçiçeği hastalığı öyküsü yok 11-12 yaş: Tek doz 13 yaş üstü:1-2 ay arayla iki doz Menengikok Meningokoksemi açısından riskli bölgelerde ‘Menenjit kuşağı’nda yaşayanlar, yatılı okuldakiler Yüksek risk grubuna 3-5 yıl sonra pekiştirme dozu Hepatit A Hepatit A enfeksiyonu geçirmemiş 0 ve 6.ay, 2 doz HPV 11-12 yaş en uygun yaş 13-26 yaş arasında uygulanabilir Polisakkarit Pnömokok Aşısı Kronik hastalığı olan ve pnömokok hastalığı için risk taşıyan ergenlere Bir kez , risk taşıyanlara 5 yıl sonra bir kez daha İnfluenza Aşısı Altta yatan hastalığı olan riskli ergenlere veya influenza için yüksek risk taşıyan bireyler ile teması olan ergenlere Her yıl eylül- aralık ayları arasında

Yanlış Kontrendikasyonlar HAFİF HASTALIK Subfebril ateş ÜSYE AOM Hafif ishal 42

DTaP/ DTP Aşıdan sonra 3 saatten fazla süren ağlama İlk aşıdan sonra 7 gün içinde gelişen ensefalopati Aşıdan 48 saat sonra 40.5 C ateş 48 saat içinde kollaps, şok benzeri tablo Birinci aşıdan sonra ilk 3 günde görülen konvülsiyonlar OPV Gebelik ve immün yetersizlik IPV Neomisin, streptomisin alerjisi, gebelik

KKK İmmün yetersizlik, gebelik, neomisine anaflaktik reaksiyon Hepatit B Mayaya anaflaktik reaksiyon Suçiçeği aşısı İmmün yetersizlik, gebelik, neomisine, jelatine anaflaktik reaksiyon Rotavirus aşısı Aminoglikozid, amfoterisin B ve glutamata duyarlılık, immün yetersizlik

Hafif Yan Etkiler Aşı 38ºC geçen ateş Lokal tepki (ağrı, şişlik, kızarıklık) 38ºC geçen ateş Huzursuzluk, kıgınlık ve sistemik belirtiler BCG % 90-95 İmmün yetersizlik;Yaygın BCG, LAP, Osteit DaBT+IPA+Hib % 20-40 % 3-5 Nadir brakiyal nevrit, anafilaksi, steril apse, Td/DT/TT % 10 % 25 OPA - <% 1 <% 1, İmmün yetersizlik; paralitik polio Hepatit B %5 çocuklar % 15 erişkin %1-6 Ender anafilaksi Rotavirüs % 5-15 geçici % 5-15 ilaveten ishal, kusma

Aşı Hepatit A KKK Pnömokok Suçiçeği Lokal reaksiyon (ağrı, şişlik, kızarıklık) 38ºC geçen ateş Huzursuzluk, kıgınlık ve sistemik belirtiler Hepatit A %10-20 erişkin %10 nadiren aşırı duyarlık yanıtı KKK % 10 % 5-15 % 5 döküntü, <% 1 artralji, <% 1 LAP,<% 1-5 parotit Nadiren:febril Konvulsiyon, trombositopeni,artrit Ansefalit, aseptik menenjit Gebelikte aşılama;intrauterin enfeksiyon Pnömokok % 5 % 5-10 %5-10 Suçiçeği % 5-35 %3-5 makülo-papüler /vesiküler Nadiren Guillain-Barre, trombositopeni, E.multiforme

Canlı aşı yapılmadan aileye veya ergen ise kendisine sorulacak sorular ? Çocuğun veya çocuğun beraber yaşadığı evin bireylerinde herhangi bir immün yetersizlik var mı? Yakın tarihte(son 3 ay) kan, kan ürünü, immünglobulin verildi mi? Ergen ise gebelik veya gelecek 3 ay içinde gebe olma olasılığı var mı?

Aynı anda uygulanmayan aşılar arasında süre Genel Kural En kısa süre İki canlı aşı 4 hafta* Diğer aşıların tümü Yok * 28 günden önce verilmişse son aşı tekrarlanır 48

Aşılarda Soğuk Zincir Aşıların yapıldığı yerden, uygulanana kadar geçen sürede aktivitesinin bozulmamasını sağlayan kişi, araç ve gereçlere SOĞUK ZİNCİR denir Soğuk zincirde bir aksama olursa, aşı kalitesi bozulur ve yeterli immün cevap oluşamaz

Aşılamada Dikkat Edilecekler Aşılamadan sonra bağışıklık oluşması için belirli bir süre gereklidir. Aşı tekrarlandığında immün cevap tam ve uzun süreli olur. Aşılar kuluçka döneminde yapılırsa bazı enfeksiyonlardan koruyabilir. (kızamık, kuduz) Doz aralıklarının uzaması antikor cevabını azaltmaz, erken yapılırsa yeterli cevap oluşmaz. Birçok aşı eş zamanlı yapılabilir.

Aşılamada Dikkat Edilecekler Aşı yapıldığı anda konağın sağlıklı olması gerekir. Doktorun görevli olduğu yerde, çocuk muayene edildikten sonra aşılanmalıdır Kitlesel aşılamalarda, çocuğun sağlık durumu hakkında sağlık personeli tarafından aileden bilgi alınmalıdır İmmün yetersizliği olanlara ancak özel şartlarda aşı uygulanmalıdır

Aşılama  IVIG Canlı aşıdan en az 14 gün sonra IVIG verilebilir Toksoid ve inaktif aşı IVIG’den etkilenmez IVIG verdikten 5-6 ay sonra canlı aşı yapılabilir

Süt çocuklarına Rotavirüs aşısı öneriler RV aşısısının ilk dozu, 6 hafta ile 3 ay arasında yapılmalı Tüm aşılar (Rotarix 2 doz; RotaTeq 3 doz) 6 aylığa kadar tamamlanmalı ESPID / ESPGHAN Evidence – based recommendations

Yaşa göre Influenza aşı dozları Aşı tipi Doz Doz sayısı 6-35ay Split virüs 0.25 1-2 3-8 yaş 0.5 9-12 yaş 1 >12 yaş Tam yada Kas içine uygulanır

CDC, AAP, AAFP 08 .01.2007 Bülten 0-18 yaş Aşı Takviminde önerilen aşılar HPV aşısının rutin aşılama takvimine almış 11-12 yaşındaki kızlara 9 yaşında da başlanabileceği Gecikenlere 13-26 yaşları arasında uıygulanabileceğini bülteninde duyurmuştur.

Sağlık Bakanlığı Aşı Takvimi - 2013 Doğumda 1. Ayın Sonu 2. Ayın Sonu 4. Ayın Sonu 6. Ayın Sonu 12. Ayın Sonu 18. Ayın Sonu 24. Ayın Sonu İlk öğretim 1. Sınıf öğretim 8. Sınıf Hep-B I II III BCG (Verem) DaBT-İPA-Hib R KPA KKK DaBT-İPA OPA Td Hep-A Su Çiçeği

CDC, AAP, AAFP,ACIP 2007 7-18 yaş aşı takvimi 11-12 13-14 15 16-18 Tdap HPV 3 DOZ serisi Meningokok MPSV4 MCV4 MMR Varisella Serisi