Yrd.Doç. Dr. F.Mutlu Kukul Güven CÜTF Acil Tıp AD. ANAFLAKSİ Yrd.Doç. Dr. F.Mutlu Kukul Güven CÜTF Acil Tıp AD.

tanımlar Antijen: Dış ortamdan vücuda giren ve vücutta giren bu maddenin etkilerine karşı etki oluşturacak proteinlerin (antikor) oluşmasına neden olan yabancı madde                              Antikor: Antijenlere karşı vücutta üretilen kan proteinleridir. Hastalıklara karşı geçici ve kalıcı bağışıklığı sağlarlar.    Atopi; normalde zararsız olan maddelere karşı, “İmmunglobulin E” adı verilen bağışıklık sistemi maddelerinin aşırı miktarda yapılması özelliğidir.                      

tanımlar Alerji:  Allerji, normalde zararsız olan maddelere karşı anormal ve zararlı bağışıklık sistemi cevapları vermektir.                                                                   Alerjik : Alerji ile ilgili, alerjik reaksiyon. Allergen ( alerjen ) : Alerjiye neden olan antijenler

Bağışıklık sistemi normal şartlarda organizmayı dış etkenlerden, hastalıklardan ve tümörlerden korumakla görevlidir. Yani kendinden olmayan herşeyi tanımak ve vücuda zarar vermesini önlemek üzere programlanmıştır. Ama bazen bağışıklık sistemi aşırı reaksiyon verir ve allerji ve anafilaksi gibi hastalıklara neden olur.

Anaflaksi aniden oluşan şiddetli antijen-antikor tepkimesi sonucu vücudu etkileyen, kısa sürede ölümle de sonuçlanabilen olaylar zinciridir. Kişinin duyarlı olduğu bir maddeyle(alerjen) karşılaşması nedeniyle ortaya çıkan anaflaksinin kısa sürede oluşturduğu şiddetli belirti ve bulgulara anaflaktik şok denilmektedir. Hafif, orta düzeyde ve  şiddetli olmak üzere sınıflandırılabilir.

Anafilaksi tüm vücutta yaygın olarak görülen döküntü, ödem, nefes darlığı, tansiyon düşmesine bağlı bilinç kaybı, kalp ve solunum sistemi fonksiyonlarında yetersizlik sonucu ölümle seyredebilen çok ağır bir allerjik reaksiyondur.

Anaflaktik/alerjik tepkiler, bir bölgede(lokal) veya tüm vücutta(sistemik) oluşabilir Bölgesel etkilenme kısaca alerji olarak kabul edilirken, tüm vücudu etkileyen tepkiye anaflaksi denilmektedir.

Anaflaksi patofizyoloji Vücudun daha önce, bir kere veya defalarca karşılaşmış olduğu alerjen doğrudan damara verildiğinde, vücutta yaygın olan mast hücreleri ile tepkimeye girer ve geniş bir alerjik tepki ortaya çıkar, buna anaflaksi denir. Dolaşıma katılmak üzere salgılanan histamin, tüm vücutta vazodilatasyona ve kapiller geçirgenliğin bozulmasına dolayısıyla damarlardan plazma kaybına neden olur.

Anaflaksi patofizyoloji Histaminin etkisini bazı etkilerini yok eden adrenalin(epinefrin) uygulanmadığı takdirde, kişiler genellikle dolaşım şoku nedeniyle kaybedilirler. Hücrelerden aynı zamanda anaflaksinin yavaş etkili maddeleri de salgılanmaya başlar; bunlar bronşiyollerin düz kaslarında oluşturdukları spazm nedeniyle astım benzeri ataklara ve bazen de boğularak ölüme yol açarlar.

Allerjik durumlar

BÖLGESEL ETKİLENME/ALERJİ Şişlik(ödem) oluşur, Diğer belirti ve bulgular(kızarıklık, kaşıntı, döküntü vb) ise, o anda etkilenen derinin özelliğine göre ortaya çıkar: Alerjik rinitte (bahar nezlesinde) etkilenen burun mukozasından aşırı tükürük ve burun sekresyonu salgılanır. Yine bölgesel olan astım krizinde şiddetli bronkospazm (alt soluk yollarının daralması) görülür. Ağız yoluyla alınan alerjen(besin, ilaç vd) düz kasların kasılmasına neden olur kramp, bulantı–kusma ortaya çıkar. Bu tepkilerin çoğunun nedeni histamin salgılanması olduğu için antihistaminiklerle sorun çözülebilir.

Ürtiker deri yüzeyinde oluşan etrafı kızarıklıkla ile çevrili, büyüklüğü birkaç milimetreden birkaç santimetreye kadar değişen, çeşitli şekillerde kaşıntılı ve ödemli (şiş) plaklardır

ANJİOÖDEM Dudak veya iç organların mukoza ödemleriyle birlikte olan ya da, derinin derin kısımlarını tutan ürtiker formu

Ürtiker Antijenin deride anaflaktoid tepkisi sonucu, o bölgede açığa çıkan histamin vazodilatasyona ve onun sonucunda da kızarıklığa neden olur. Yine bölgesel olarak bozulan kapiller geçirgenlik dakikalar içinde deride sınırlı alanlarda ürtiker denilen şişkinliklere neden olur. Antijenle karşılaşmadan önce uygulanacak antihistaminik ilaçlar ürtiker gelişimini engeller.

Saman Nezlesi Alerjik tepkime burunda olur. Hapşırma görülür. Histamin nedeniyle burun mukozasında şişme ve burun akıntısı meydana gelir.

Astım Çoğunlukla alerjik kişilerde görülür. Alerjik tepkime akciğerlerin bronşiyollerinde olur. Bronşiyol düz kaslarında kasılmaya “anaflaksinin yavaş etkileyen maddelerinin” neden olduğu düşünülmektedir. Sonuçta solunum güçlüğü olur ve alerjen yakında olduğu sürece devam eder. Astımda histaminin etkisi olmadığından, Antihistaminikler de etkili değildir

etkenler Gıdalar İlaçlar Radyokontrast maddeler (ilaçlı film) Arı venomları (zehiri) Allerji aşıları Aşılar ve anti-serumlar Lateks (lastik) ürünleri Kan ve kan ürünleri

etkenler Penicillin, cephalosporinler, sulfonamidler, demir, thiamine, bazı lokal anestezikler  vücuda enjekte edildiğinde Çeşitli böcek sokmalarında (arı, ateş karıncası vd) Kişilerin duyarlı olduğu bazı besinler(Kabuklu deniz ürünleri, fıstık, ceviz, süt ve süt ürünleri, çilek, mango, çikolata vd) yenildiğinde veya içildiğinde Çevrede bulunan maddelerin (çiçek poleni, toz, duman, parfüm ve benzeri esanslar, toz veya gaz halindeki kimyasal maddeler) koklandığında ve/veya solunduğunda

Oluşum süresi Anaflaksi 30 dakika içerisinde oluşursa da, bazen kişilere ve etkene göre bu ortaya çıkış süresi “saniyelerle saatler arasında” farklılık gösterebilir Reaksiyon, antijen parenteral yolla verilmişse 5-30 dakikada, oral alınmışsa ilk iki saatte gelişir. Oral alınan antijenlerle de çok hızlı reaksiyon gelişebileceği ve reaksiyon gelişimi ne kadar hızlıysa atağın da o kadar şiddetli olacağı unutulmamalıdır.

Bifazik anafilaksi Atak tamamen düzeldikten saatler sonra yeni bir epizod

uzamış anafilaksi uygun tedaviye rağmen arada semptomsuz saatlerin bulunduğu, ancak günler boyu devam eden uzamış anafilaksi gözlenebilir. %1 ölüm oranı yüksektir (%2) Bifazik anafilaksi genellikle adrenalin tedavisinin geciktiği vakalarda oluşmakta steroid tedavisi bu durumu engellemede etkili olmamaktadır.

Dikkat! Anafilaksinin sık rastlanmayan bulgularla karşımıza gelebileceği unutulmamalıdır. Bazen başka hiçbir bulgu olmadan sadece bayılma gibi seyreden anafilaksi vakaları olabilir. Küçük çocuklarda anafilaksi yabancı cisim aspirasyonunu taklit edebilir

Ölüm nedeni genellikle aniden oluşan bronkospazm(soluk yollarındaki daralmalar) ve bronşlardaki obstruksiyondur (soluk yolunda oluşan tıkanmadır). Hasta hayatta kalırsa belirtiler birkaç saat içerisinde kaybolur.

ÖLÜMLER Anafilaksiye bağlı ölüm nadirdir ve çoğu önlenebilir. Anafilakside ölüm riskini etkileyen faktörler şunlardır: 1. Astım varlığı ölüm riskini arttırmaktadır. 2. Enjeksiyonla verilen antijenlerde ağızdan alınanlara göre kardiyak arrest daha hızlı olmaktadır. 3. Reaksiyon gelişimi ne kadar hızlıysa ölüm riski o kadar fazladır. 4. Erken dönemde epinefrin verilmesi ölüm riskini azaltır. Anafilaksiye bağlı ölümler üç gün ile 30 gün arasında görülebilmektedir.

SİSTEMİK ETKİLENMEDE /ANAFLAKTİK ŞOKTA: 1 Alerjen, duyarlı kişide kana karıştığında, çok kısa sürede histaminler ve birçok kimyasal madde(mediatörler) kana yayılır. Bronşiyoller kasılır, solunum bozulur, damarlar genişler(vazodilatasyon), hücre duvarının yapısı etkilendiğinden seçici geçirgenlik bozulur ve damardan dışarı sıvı sızmaya başlar(ödem oluşur),  

SİSTEMİK ETKİLENMEDE /ANAFLAKTİK ŞOKTA: 2 dolaşımdaki sıvı miktarı azalır kalbe dönen kan azalınca kardiyak output düşer; dakikalar içinde dolaşım bozulur(kollaps) ve fizyolojik şok gerçekleşir. Eğer bu durumda adrenalin(epinefrin) verilip durum düzeltilmezse, kişi ölür. Penisilin, ilaçla oluşan Anaflaktik şokun en yaygın örneğidir.

ANAFLAKTİK ŞOKA ÖZGÜ BELİRTİ VE BULGULAR Yüzde kızarıklık, kaşıntı, yanma hissi, Yaygın ürtiker, yaygın selülit Dilde ve dudakta; vücutta şişlik Siyanoz Göğüste sıkışma hissi Hapşırma, öksürük Wheezing (daralmış soluk yolundan geçen  havanın ıslık şeklinde duyulması) Baygınlık hali, baş dönmesi, koma

BAŞLANGIÇ BULGULARI İç sıkıntısı ve ölüm korkusu Ciltte kaşıntı ve kızarıklık Baş dönmesi ve bayılma hissi  

CİLT BULGULARI Ciltte karıncalanma, Ürperme Sıcak basması Tüm vücutta kızarıklık Ürtiker ve Anjioödem

MİDE-BARSAK SİSTEMİ BULGULARI Bulantı-Kusma Karın ağrısı, Karın krampları İshal

SOLUNUM YOLLARI BULGULARI Burun akıntısı, Hapşırma Ses kısıklığı, Boğazda dolgunluk ve boğulma hissi Göğüste sıkışma hissi Solunum yetmezliği Vizing (hışıltı)

KALP VE DAMAR SİSTEMİ BULGULARI Tansiyon düşüklüğü Taşikardi (çarpıntı) Kalp ritim bozuklukları

NÖROLOJİK BULGULAR Baş dönmesi-Bayılma Oryantasyon bozukluğu Nöbet - Şuur kaybı - bayılma İdrar veya gaita kaçırma

DİKKAT: Bu belirti ve bulguların hepsi bir arada bulunmayabilir; bir veya ikisinin bile size tanı koymaya yardımcı olabileceğini aklınızdan hiç çıkarmayın.  

ACİL BAKIM ve İLK YARDIM 1 1.   Olay yerinde gerekli  güvenlik önlemlerini al ve vücut sıvıları bulaşımına karşı koruyucu(enfeksiyon kontrolü) önlemleri ihmal etme. 2.   Üst soluk yolunda stridor veya alt soluk yolu bulgularında wheezing olup olmadığını sapta. Bunlar birlikte bulunabilir. 

D-2 3.  Soluk yolunun sürekli açık kalmasını sağla, yutkunamayan çocuklarda tükürük salgılarının ve varsa kusmuğun uzaklaştırılmasına yardımcı ol(aspire et). Gerekiyorsa solunum desteklenmelidir (balon maske sistemi ile solutma, airway takılması, EET, bazen de jet ventilasyon gibi.  4.  Oksijen gereksinimi doğrultusunda, uygun araç-gereci kullanarak uygun miktarda oksijen ver. Solunum güçlüğü gelişmişse, mutlaka geridönüşsüz torbalı maske ile % 100 oksijen verin

D-3 5.  Hastanın dolaşımının ne kadar istikrarlı olduğunu ve bulgularını belirle. Sürekli bilinç düzeyini, ABC durumunu ve yaşamsal bulgularını değerlendir. Çocuklarda kan basıncının yaşına göre yeterli olup olmadığını sapta. 6.  Olayla ilgili hızlı HİKAYE(SAMPLE) sini; geçmişte alerjik ya da anaflaktik herhangi sorunu olup olmadığını ve hali hazırdaki durumunun nedenini öğren .

D-4 7.  Hastanın hafif ya da şiddetli seyirli anaflaktik tablosundan hangisinde olduğunu belirle:

a. Hafif seyirli: kaşıntı, ara ara döküntülü ürtiker, bulantı olabilir, solunum sıkıntısı yoktur

b. Şiddetli seyirli: Solunum güçlüğü solunumla hava girişi çok azalmıştır, burun kanatları solunumla hareket etmektedir, hırıltı vardır, stridor, bronkospazm, siyanoz(dudak, tırnak, kulak memesi gibi mukozalarda oksijensiz kalmaya bağlı oluşan mor renk), şiddetli karın ağrısı, taşikardi (hızlı ve zayıf nabız),  şok (sistolik kan basıncının 90 mmHg altında olması), dudaklarda, dilde ve yüzde şişlik(ödem) görülür, yaygın döküntüler (ürtiker) vardır

D-5 8. Hemen adrenalin uygulayın 9. Antihistaminik uygulayın 10. EKG sini izle ve kaydet, yaşamsal bulgularını kaydet. 11. Mümkün olduğunca çabuk naklet, TYD yaparak ya da TYD siz. 12. Hastaneye giderken(ambulansta) damar yolundan %0.09 NaCl(izotonik) sıvı takın ve akış hızını DAKŞ (Damar Açık Kalacak Şekilde) ayarlayın.

ŞİDDETLİ SEYİRLİ ANAFLAKSİ -1 1:1000 lik  Adrenalinden (1 ml solüsyonda 1 mg Adrenalin) 0.01 mg/kg olacak şekilde cilt altına enjekte edilir, tek bir doz en fazla 0.3 mg içerebilir · Yaşına uygun sistolik kan basıncını sağlayacak şekilde, izotonik(%0.09 NaCl) sıvı damar yolundan verilir.   · Diphenhydramine HCL (Benadryl) 1.0 mg/kg olacak şekilde derin kas içi veya damar yolundan enjekte edilir, tek doz en fazla 50 mg  olmalıdır

2 Adrenalinden sonra antihistaminik verilmelidir Avil (pheniramin maleate, 50 mg, 2 ml ampul) ) IV veya IM, ya da Systral (klorfenoksamin HCl, 10 mg, ampul) IV veya IM verilebilir. Anaflaksinin ilk belirtileri düzelmeye başladıktan sonra kortikosteroid tedavisine geçilebilir. Metilprednisolon, hidrokortison, deksametason gibi steroidler histamin salınımını engellemek, kapiller damar geçirgenliğini azaltmak amacıyla kullanılır. Steroidin etkisi kısa süre içinde başlamadığından, STEROİDLER ÖNCELİKLİ KULLANILMAMALIDIR.

Anafilaksi tedavisinde kullanılan ilaçlar -1 Epinefrin Antihistaminikler Difenhidramin Ranitidin, simetidin Kortikosteroidler hidrokortizon Dirençli bronkospazm için Epinefrine yanıt vermeyen bronkospazm için İnhale beta-agonist Aminofilin

Anafilaksi tedavisinde kullanılan ilaçlar-2 Hacim genişleticiler Kristalloidler (salin veya Ringer laktat) Kolloidler Vazopresörler Dopamin Beta-bloker kullanan hastalarda uygulanan ilaçlar Atropin sülfat Glukagon ilk seçilecek ilaçtır. - İpratropium “wheezing” için

Anafilaksinin klinik bulguları -% Deri >% 90 Ürtiker ve anjiyoödem %85-90 Kırmızılık %45-55 Kırmızılık olmaksızın kaşıntı %2-5 • Solunum sistemi %40-60 Dispne, “wheezing” %45-50 Üst hava yollarında anjiyoödem %50-60 Rinit %15-20 • Baş dönmesi, bayılma, hipotansiyon %30-35 • Abdominal Bulantı, kusma, ishal, karın ağrısı %25-30 • Diğer Baş ağrısı %5-8 Substernal ağrı %4-6 Konvülziyon %1-2