TÜBERKÜLOZ EĞİTİM TOPLANTISI Dr. Ebru YEĞİN Antalya Verem Savaş Dispanseri 01-01-2013

Tüberküloz (verem) hastalığı nedir? “Mycobacterium tuberculosis” isimli mikrobun insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır.

TB basili: Mycobacterium tuberculosis Mikobakteriler, doğada bol bulunan mikroplardır. Bunların büyük çoğunluğu hastalık yapmaz. Mycobacterium tuberculosis, hareketsiz çubuk şeklinde bir bakteridir. Uzunluğu 2-4 mikron ve genişliği 0,2-0,5 mikrondur. Mycobacterium tuberculosis oksijen varlığında yaşar (aerob). Hücre içinde çoğalır (genellikle makrofaj içinde). Yavaş çoğalır, 15-20 saatte bir bölünür.

Tüberküloz basili: Mycobacterium tuberculosis

1 2 Verem mikrobunun mikroskopta görünümü: Ziehl Neelsen boyası ile Flöresan boya ile 2 http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

Kültürde basili üretmek TB basilini çoğaltmak için besiyerleri kullanılır. Lowenstein-Jensen besiyeri yumurta ile yapılır. Katı besiyeridir. TB basil kolonileri küçük, soluk sarı renklidir. 4-6 haftada çoğalır. Middlebrook besiyeri agar şeklinde ya da sıvı şeklinde olabilir. BACTEC sıvı besiyeri kullanır ve üreme 2-3 haftada olur. Lowenstein-Jensen besiyeri

Tüberküloz basilinin bulaşmasını etkileyen unsurlar? Basilin miktarı ve canlılığı Ortamın genişliği Karşılaşmanın süresi

Nasıl bulaşır? Kaynak Hava yolu Sağlam İnsan Hasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB konuşma ile çıkardığı mikrobu nedeniyle tüberküloz(TB) mikrobu ENFEKTE olur

Oluşan partiküllerin sayısı Konuşmak Oluşan partiküllerin sayısı Partiküllerin boyutu, mikron Öksürmek Hapşırmak

Basil bulaşma süresi? Dünya Sağlık Örgütü, 8 saat uçak yolculuğunu bulaşma için yeterli kabul etmektedir. O uçaktaki bütün yolcuların taranmasını istemektedir.

(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder. (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

TB Enfeksiyonu nedir? TB Hastalığı nedir? Belirgin hastalık bulgusu olmaksızın, canlı TB basilini bir kişinin vücudunda taşımasıdır. Tüberkülin cilt testi pozitifleşmiştir. TB hastalığı: TB basilinin organ ya da organlarda aktif ilerleyici yayılmasını anlatır. Bu durumda hem sistemik hem de o organ ya da organlara ait semptom ve bulgular ortaya çıkar. Michael D. Iseman. Klinisyenler için Tüberküloz Kılavuzu, Nobel Tıp Kitabevi, 2002

Yeniden aktifleşen tüberküloz Bulaşma Latent* tüberküloz Primer tüberküloz Yeniden aktifleşen tüberküloz 6-8 haftada cilt testi pozitifleşmesi 6 ayda kendiliğinden iyileşme 2 yıl içinde hastalanma %5 2 yıldan sonra hastalanma %5 Birlikte HIV infekiyonu var, her yıl hastalanma %10 *Latent: şu anda aktif değil, fakat aktifleşebilme yeteneğine sahip

ENFEKSİYON İmmünolojik yanıt 2-10 haftada oluşur. Yerel immünolojik olaylar: Makrofajların basilleri yutması, Makrofajların antijenleri T lenfositlere sunması T lenfositler lenfokinler salar Yeni makrofajları olay yerine gelir Makrofajlar aktifleştirir. Nekroz oluşur. Sonuçta tüberkülin cilt testi pozitifleşir.

Türkiye’de TB Enfeksiyonu kararı BCG aşısı yapılmamışlarda TCT: 10 mm ve üstü BCG aşısı olanlarda TCT: 15 mm ve üstü Bağışıklığı baskılanmışlarda TCT: 5 mm ve üstü Enfeksiyon tanısında kullanılan yeni testlerle saptananlar

Enfeksiyon ve Hastalığın karşılaştırılması Tüberkülozda Enfeksiyon ve Hastalığın karşılaştırılması Latent enfeksiyon Pozitif tüberkülin cilt testi (TCT) Negatif balgam yayma/kültür Negatif göğüs röntgeni Semptomsuz Bulaştırıcı değil Aktif hastalık* Pozitif tüberkülin cilt testi (TCT) Pozitif balgam yayma/kültür Pozitif göğüs röntgeni İlerleyici semptomlar Bulaştırıcı * Aktif hastalık olarak, yayma pozitif akciğer tüberkülozu örneği kullanılmıştır.

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler: Hastaya ait: Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil sayısı (yayma pozitifliği) Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık, sulu balgam) Basilin canlılığı (antimikrobiyal ilaçlar) Basilin virulansı Ortama ait: Ortamın sık havalandırılması Ultraviyole, güneş ışığı Kaynağa yakın olma Kişiye ait: Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, vs.) Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)

TB hastalığının 2 şekli vardır. Birincil TB: çocuklarda enfeksiyon ile birlikte plevraya komşu granülom ve hilusta granülom yapmış lenf bezi olur. Olguların büyük çoğunluğunda bu granülomlar kendiliğinden düzelir. İkincil TB. Genellikle erişkinlerde, ilk enfeksiyonun yeniden aktifleşmesi ile olur. Genellikle de sağlık durumundaki bir kötüleşme ile birlikte ortaya çıkar. Tipik görünümü, akciğer üst bölgelerinde tutulum olur, kavite görülebelir.

Birincil Tüberküloz (Ghon Kompleksi) http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

İkincil tüberküloz (erişkin tipi tüberküloz) Sol akciğer üstte kavite, sol altta, sağ orta ve üstte infiltrasyonlar, sağ ortada küçük kavite. Mehmet Çinitaş BT1

Akciğer apeksinde kavite ve çevresinde infiltrasyon pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html

Akciğerlerin üst bölgelerini tutan kavite ve infiltrasyonla kendini gösteren tüberküloz http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

Tüberkülozun en sık tuttuğu organlar Lenf bezleri Akciğerler Omurgalar Böbrekler

Omurgayı tutan tüberküloz

1 2 3 Tüberkülozun patolojik görünümü: Granülom Granülom merkezinde kazeifikasyon nekrozu Dev hücre ve lenfositler http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

Milier tüberküloz (kanla yayılan, yaptığı ince tanecikli görünümü kuş yemine benzeyen) pathhsw5m54.ucsf.edu/overview/tb.html

Milier tüberküloz http://medlib.med.utah.edu/WebPath/TUTORIAL/MTB/MTB.html

Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 1 Toplum Enfekte nüfus Hastalar

Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 2 Her yıl enfekte 625 kişiden 1 kişi hastalanır. Toplum=72 milyon Enfekte nüfus=12,5 milyon Hasta= 20 bin

Enfeksiyon havuzu ve hastalanma 3 Her olgu için 3 yeni enfeksiyon = 60.000 Her 12 enfeksiyondan 1’i hastalanır = 5.000 Toplum=72 milyon Enfekte nüfus=12,5 milyon 60 bin Hasta= 20 bin 5 bin

TB hastalarının yaş dağılımı TB hastalığı bir toplumda sık ise Hastaların çoğu gençtir. Toplumda TB hastalığı azaldıkça Hastaların çoğu ileri yaşlardadır.

TB hastalarında ölüm olasılığını artıran unsurlar Geç tanı konulması (hastaya ya da doktora ait gecikmeler), Hastalığın yeri, yaygınlığı, Hastalığın komplikasyonları Etkisiz tedavi HIV ve diğer ek hastalıkların varlığı

DÜNYADA VEREM HASTALIĞININ DURUMU Dünya nüfusunun yaklaşık üçte biri verem mikrobu ile enfektelidir. Bu insanların %10’u yaşamlarını bir döneminde vereme yakalanacaklardır Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) "Küresel Tüberküloz 2012 Raporu"na göre dünya genelinde Tüberküloz insidans, prevalans ve mortalite hızları düşmektedir. Buna rağmen küresel TB yükü halen çok yüksektir. 2011 yılında 8,7 milyon yeni vaka ve 1,4 milyon TB’den ölüm olduğu anlaşılmıştır. Ölümlerin 430.000’i HIV pozitif tüberküloz hastalarıdır

Dünya genelinde insidans, prevalans ve mortalitenin en yüksek olduğu bölgeler Afrika ve Güney Doğu Asya bölgesidir Türkiye 53 ülkeden oluşan DSÖ Avrupa bölgesinde yer almaktadır. Avrupa bölgesinde insidans hızı ortalaması yüz binde 42’dir. Dünyadaki TB vakalarının yaklaşık %40’ı Hindistan ve Çinde bulunmaktadır. TB olgularının %80’i yüksek TB yüküne sahip 22 ülkede bulunmaktadır.

Tablo 1 .DSÖ Bölgelerine Göre Tahmini TB Hastalık Yüklü, 2011 (Yüzde bin Nüfusta) *Türkiye Dünya Sağlık Örgütü’nün Avrupa Bölgesinde yer almaktadır. DSÖ Küresel Tüberküloz 2012 raporu verilerine göre Türkiye’nin 2011 yılı TB nokta prevalans hızı yüz binde 24, insidans hızı yüz binde 24, mortalite hızı yüz binde 0,72 ve vaka bulma hızı yüzde 85’tir.

Tablo 2 .DSÖ Bölgelerine Göre TB Vaka Hızları ve Tedavi Başarıları

TÜRKİYE’DE VEREM HASTALIĞININ DURUMU Türkiye’de yılda yaklaşık 16 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır. 2011 yılında verem savaşı dispanserlerine kayıtlı toplam TB vakası sayısı 15.679’dur. Hastaların %92’si (14.417 kişi ) yeni TB olgusu %8’i (1.262 kişi ) önceden tedavi görmüş olgulardır.

Toplam 15. 679 hastanın 9. 182’si (% 58,6) erkek, 6 Toplam 15.679 hastanın 9.182’si (% 58,6) erkek, 6.497’si (%41,4) kadındır. Hastaların % 1,3’ü (202 kişi) yabancı ülke doğumlu hastalardır. Hastaların 9.909’unda (% 63,2 ) akciğer tüberkülozu varken, 5.770’inde (% 36,8) akciğer dışındaki organlar (lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin vb )tutulmuştur.

HEDEFLER Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri; Hastalığın bulaşmasını önlemek, Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak, Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak, Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak. Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun ve devamın sağlanması gereklidir.

TEDAVİ HEDEFİ:* TANI HEDEFİ:* Standart tedavi rejimlerini kullanarak balgam yayması pozitif hastalarda %85 KÜR sağlamak. TANI HEDEFİ:* Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz olgularının % 70’ ini bulmak. *Dünya Sağlık Örgütünün 2005 yılı için önerdiği hedefler

TÜBERKÜLOZ KONTROLÜ TANI BİLDİRİM TEDAVİ İZLEM SONLANDIRMA RAPORLAMA

TANI - Semptomlar Solunum Sistemi Bulguları Öksürük (2-3 hafta) Balgam çıkarma Hemoptizi Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı Nefes darlığı Ses kısıklığı Sistemik Bulgular Ateş (intermittan) Gece terlemesi İştahsızlık, halsizlik Kilo kaybı Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik, gibi)

AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI *PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80, özgüllüğü %60-70 tir. *Okuyucular arasında değerlendirme farkları vardır. *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz. Her iki üst akciğer alanında tüberkülozu düşündüren görünüm. TUVSDF

Tüberkülin Cilt Testi (TCT) Okunması Ciltteki kabarıklığın çapı milimetre olarak kaydedilir.

TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD) Cilt içine enjeksiyon yapılır. 48-72 saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür. PPD testinin pozitif olması mikrobu aldığımızı gösterir. Kesin hastalığı göstermez. Verem (BCG) aşısı olanlarda da test pozitif olabilir. TUVSDF

Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi BCG’lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir. 6-14 mm BCG’ye atfedilir. 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon). BCG’sizlerde 6-9 mm Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon).

Neden tüm tüberkülozlu hastalar dispansere kaydedilerek izlenmeli? Temaslı muayenelerinin yapılabilmesi Gerekenlerin ilaçla korunması Hastanın tedaviye uyumunun sağlanması Düzensiz tedaviyle direnç gelişmesinin önlenmesi Tedavi izleminde standartlara uyulabilmesi Tedavinin sonuçlandırılması Enfeksiyon bulaşma zincirinin kırılması için.

Hastalığın olduğu organ Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık (parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir) Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir.

TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri: 1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi, 2- Çoklu ilaç kullanılmalı, 3- İlaçlar düzenli kullanılmalı, 4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı. Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır. Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar.

Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar İzoniyazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid / Morfozinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E)

TEDAVİ *Çocuk tüberkülozunda, yayma pozitifse veya akciğer filminde kavite varsa dörtlü tedavi başlanır.

Hastanın tedavisi sürerken hastaneye yatırılması gereken durumlar: Genel durumun bozuk olması Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp yetmezliği v.b..) Ağır ya da sık hemoptizisinin olması İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve tedaviye uyumsuz hastalar Tedavi başarısızlığı olan veya kronik hastalar

İlaçların yan etkileri Minör yan etkiler: Karın ağrısı, bulantı ya da iştahsızlık (Rifampisin) Cilt reaksiyonları (İzoniyazid, Rifampisin) Periferik nöropati (İzoniyazid) Artralji (Pirazinamid) Grip-benzeri tablo (Rifampisin) Bu durumlarda ilaçlar kesilmez.

Majör yan etkiler Hepatit (İzoniyazid, Rifampisin, Pirazinamid) Karaciğer enzimlerinin, normal üst sınırın üç katından fazla olması durumunda bütün ilaçlar kesilir. Normal değere düşünce tüm ilaçlara tekrar başlanır. Tekrar yükselirse uzman merkeze gönderilir. Görme bozukluğu (Etambutol) Hastanın muayenesinde, görme bozukluğunun ilaca bağlı olduğu gösterilirse bir daha etambutol verilmez. Baş dönmesi ve işitme kaybı (Streptomisin) Yaşlılarda daha sık görülür ve streptomisin bir daha verilmez. KBB muayenesi gereklidir.

Ciltte veya yaygın hipersensitivite reaksiyonları (Streptomisin, Rifampisin, Pirazinamid) En sık cilt döküntüsü ve ateş görülür. Döküntüler genellikle eritematöz ve kaşıntılıdır. Ekstremitelerden çok gövdeyi tutar. Nadiren anafilaktik şok gelişebilir. Bütün ilaçlar kesilerek hastaneye sevkedilmeli, desentizasyon uygulanarak, allerjik olmayan yeni bir tedavi başlanmalıdır. Hemolitik anemi, akut böbrek yetmezliği, şok ve trombositik purpura (Rifampisin) Hastaneye sevkedilerek, ciddi tablonun tedavisinin yapılması ve TB tedavisi için bir daha rifampisin verilmemesi gerekir.

İngilizce’de Multi-drug Resistance (MDR) Çok İlaca Direnç Nedir? İngilizce’de Multi-drug Resistance (MDR) TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin ikisine birden direnç olmasıdır. Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir. Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç direnci söz konusudur. Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür. ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler.

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz Duyarlı TB Dirençli-TB Tedavi başarısı % 95-98 % 56-80 Tedavi süresi 6 - 8 ay 24 ay İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $ İlaç toksisitesi az çok Ölüm riski az çok İşgücü kaybı kısa uzun

ÖZEL DURUMLARDA TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ GEBELER Tüberküloz tanısı aldığında hemen tedavi başlanmalıdır. Tüberküloz tedavisi sırasında gebelik oluşması, gebeliğin sonlandırılmasını gerektirmez. Streptomisin kontrendikedir. Pirazinamidin bebeğe etkileri iyi bilinmemektedir. Eğer pirazinamid kullanılmazsa H,R,E ile 9 aylık tedavi önerilir. Çok ilaca dirençli tüberküloz tedavisi görüyorsa gebelik sonlandırılmalıdır.

EMZİREN KADINLAR Süt verme döneminde tüm ilaçlar güvenle kullanılabilir. Anne sütündeki düşük konsantrasyonlar, bebek için toksik değildir ve koruyucu etkisi de yoktur. Annenin maske takarak bebeği emzirmeyi sürdürmesi önerilir. Annenin balgam yayması pozitifse, doğan bebek tetkik edilir. Hastalık saptanmazsa INH koruyucu tedavi başlanır ve kontrollerle 6 aya tamamlanır. Koruyucu tedavi sonunda tüberkülin cilt testi negatifse bebeğe BCG uygulanır.

Oral kontraseptif kullanan hastalar Kronik karaciğer hastalığı olanlar Rifampisin oral kontraseptifin etkisini azaltır. Başka bir yöntem uygulaması önerilir veya östrojeni yüksek olan (50 mikrogram) bir kontraseptif kullanması söylenir. Kronik karaciğer hastalığı olanlar Hastanede tedavi edilmesi önerilir. Semptomların yakın takibi ve düzenli karaciğer fonksiyon testleriyle izlem yapılmalıdır. İzoniyazid, rifampisin ve pirazinamid hepatotoksik olabilecek ilaçlardır. Alkol mutlaka yasaklanmalıdır.

Çocukluk Çağı Tüberkülozu Çocukluk çağı tüberkülozunun sık görülmesi, toplumda tüberküloz enfeksiyonunun yayılmasının sürdüğünü gösterir. Erişkin bir TB hastasının temaslı muayeneleri yapılırken, çocuklar dikkatli değerlendirilmelidir. Yaş küçüldükçe (özellikle 5 yaş ve altı), enfeksiyondan hastalık gelişme olasılığı daha fazladır. Hematojen yayılım daha sıktır. Milier TB ve menenjit TB gibi önemli hastalık şekilleri bu yaşlarda daha fazla görülür. Çocuklarda basil sayısı az olduğundan, bu hastaların bulaştırıcılığı da azdır ve bakteriyolojik tanı olasılığı daha düşüktür.

Çocukluk Çağı Tüberkülozunda Tanı-1: Semptomlar: Ateş, kilo almanın durması veya azalması, öksürük, halsizlik, iştahsızlık, gece terlemesi, hışıltılı solunum, vb.. Temas öyküsü: Aile içinde veya yakın çevrede, bulaştırıcı tüberküloz hastasının bulunması önemli bilgidir. Risk faktörleri: Temas öyküsü dışında; HIV pozitifliği, bağışıklıkta bozukluk, diyabet, kronik böbrek yetmezliği, lenfoma, v.b.. Fizik muayene: Akciğerlerde dinleme bulguları, hepatosplenomegali, özellikle boyunda lenfadenomegali, karında asit veya kitle, MSS bulguları, eritema nodozum, eklemlerde hassasiyet, v.b..

Çocukluk Çağı Tüberkülozunda Tanı-2: Tüberkülin cilt testi: Enfeksiyondan sonraki 3-8 haftada test pozitifleşir. Radyolojik bulgular: PA ve yan akciğer grafilerinde hiler veya paratrakeal büyümüş lenf bezleri, infiltrasyon, atelektazi, milier görünüm, plevra efüzyonu, konsolidasyon, nadiren kavite görülebilir. Bakteriyolojik inceleme: Üç gün alınacak spontan veya indüklenmiş balgam, açlık mide suyunun ARB incelemesi yapılır. Çocuklarda, bu bulgulardan birkaçının varlığında, uzman merkeze gönderilerek tanısı sağlanmalıdır.

? Hangi hastaların düzenli tedavi olacaklarını, hangilerinin olmayacaklarını başlangıçta belirlemek her zaman mümkün değildir.

DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ İZLEMDE TEK STANDART DGT DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ

Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir? Görevlendirilmiş bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu görevli, eğitim almış ve denetlenen bir kişidir. Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur.

Neden DGT? Bu nedenle hedefimiz: Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır. Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun bulaşması için yeterlidir. Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini korumaları olanaksızdır. Bu nedenle hedefimiz: Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak, Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki kişilere bulaştırmalarını önlemek.

DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir. En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu, Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme, Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler, Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.

Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın olası sonuçları Hastalık tablosunun tekrarlanması, İyileşememe, Bulaştırıcılığın devam etmesi, İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması, Ölüm olasılığının artması, Tedavi maliyetinin artması. Tedavinin garantisi= DGT

Gözetim yerleri Dispanser: Dispansere yakın bölgede oturan ve ulaşabilecek hastaların ilaçları dispanserde içirilmelidir. Hasta, her gün dispansere gelerek ilaçlarını doktor, hemşire, sağlık memuru gözetiminde içer. Hafta sonu için verilen ilaçlarını, evinde bir aile üyesi gözetiminde içer. Gelmesi güç, dispansere yakın oturan hastalara gidilerek gözetimli ilaç içirilir.

Tüberküloz hastalarının tedavisi, tüm sağlık çalışanlarının görevidir. AİLE SAĞLIĞI MERKEZLERİ Aile sağlığı merkezine yakınında oturan hastaların gözetimlerini, Aile sağlığı merkezinde belirlenmiş gözetim elemanları yapar. Yapılan gözetim planına uygun olarak; Aile sağlığı merkezinde, hastanın evinde veya belirlenmiş başka bir yerde ilaçlar gözetimli olarak içirilir. Aksaklıklarda gecikilmeksizin hasta ve dispanser aranarak çözüm yolları araştırılır. Tüberküloz hastalarının tedavisi, tüm sağlık çalışanlarının görevidir.

Diğer gözetim yerleri ve şekilleri Dispanser veya Aile sağlığı merkezine yakın oturmayan hastalarda toplum sağlığı birimindeki ebelerinden yardım alınabilir. Yakınlarda hiçbir sağlık kuruluşu veya çalışanı yoksa muhtar, imam, öğretmen, bakkal, vb. kişiler gözetmen olarak eğitilerek görevlendirilebilir. Bir aile üyesinin gözetmen olarak seçilmesi, en son tercih edilmelidir. Yeterli şekilde objektif olmayabilir.

DGT’nin İzlenmesi ve Denetimi Her hasta ayda bir kez dispanserde kontrol edilir. Balgam tetkiki, yakınmaların sorgulanması, akciğer filminin değerlendirilmesi yapılır ve DGT uygulaması ile ilgili sorun olup olmadığı araştırılır. Rutin görüşmeler dışında, her hangi bir zamanda hasta veya gözetmen ziyaret edilerek ilaç sayımı ve form kontrolü yapılabilir. Hastanın ilaç içmeye gelmemesi durumunda hasta ve dispanser aranarak, sorunun nedeni ve çözümü için çaba sarfedilir.

Dispanserde Kontrol Muayeneleri Tedavileri süresince her ay kontrol edilir. Yakınmalarının durumu, ilaç yan etkileri, fizik bulgularında değişiklik olup olmadığı araştırılır. Mutlaka balgam yaymasına bakılır. Olanak varsa akciğer filmi çekilir. Ciddi bir sorunla karşılaşıldığında uzman bir merkeze danışılır veya gönderilir. Tedavi sonrası izlem Tüberkülozla ilgili yakınmaları olduğunda hemen dispansere başvurması öğütlenir. Hiç yakınması olmasa da, tedavi sonrası 3, 6, 12 ve 24. aylarda dispansere kontrole gelmesi söylenir (ilk iki yılda nüks olasılığı daha yüksek olduğundan).

Tüberkülozdan Korunma Toplumsal korunma Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak Kişisel korunma BCG ile aşılama İlaçla koruma (kemoprofilaksi)

BCG ile aşılama Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur.* Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir, ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır.** Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği vardır. *Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983 **Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

BCG aşısının bırakılması için gereken kriterler: Son üç yılda yayması pozitif hasta sayısının yılda yüzbinde 5’den az olması. Son beş yılda, beş yaş altındaki çocuklarda TB menenjit görülme sıklığının yılda on milyonda birden az olması. Yıllık enfeksiyon riskinin % 0,1’in altına inmesi. IUATLD. Tuber Lung Dis 1994; 75:179-180 (Criteria for discontinuation of vaccination programmes using bacille Calmette-Guerin (BCG) in countries with low prevalence of tuberculosis.)

İlaçla koruma nedir? Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma olasılığını azaltmak için, Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir.* Genellikle İzoniyazid kullanılır. Günlük doz çocuklarda 10 mg/kg (max.300 mg), erişkinlerde 5 mg/kg (genelde 300 mg)’dır. Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydır (bazı durumlarda daha uzun koruma önerilir). * Crofton J, Horne N, Miller F, Clinical Tuberculosis Second Edition, 1999; 197

Sonuç olarak; Bulaşıcı TB hastasıyla teması olan 35 yaşından daha genç olanlara, 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklara, Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlara (aktif hastalık ekarte et), TCT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme), TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış TCT pozitif kişilere (HIV, AIDS, silikozis, pnömokonyoz, KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi kanser türleri, gastrektomi, uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı gibi…) İLAÇLA KORUMA öneriyoruz.

Tüberküloz Kontrolünde İlaçla Koruma Her yıl, bulaştırıcı tüberküloz hastaları yeni enfekte insanlara neden olacak, toplumdaki diğer enfekte insanlarla birlikte bir yıl sonra yine benzer sayıda hasta görülecektir. TB hastalarının erken bulunup etkili tedavisiyle, yeni enfekte olanların sayısı azaltılabilir. Ancak büyük olan daha önce enfekte olmuş insan popülasyonuna müdahale edilmezse, hastalığa yakalananların sayısındaki azalma sınırlı olacaktır. Özellikle temaslılar ve hastalık için risk grubunda olanlara, program dahilinde ilaçla koruma verilirse; korumanın etkinliğini %60 varsayarsak, bir sonraki yıl çok daha az hasta çıkmasını sağlayabiliriz. ABD’de 15 yılda hastalık insidansındaki %50’den fazla azalışın en büyük nedeni, yaygın yürütülen ilaçla koruma programıdır (Her yıl 2 milyon kişiye ilaçla koruma hedeflenmişti).* * Ferebee ve arkadaşları (USPHS)

Temaslı muayenesinin önemi Temas yakınlığına göre bulaşma Ev içi temasta %20 Yakın arkadaşlıkta %3,7 İş arkadaşlığında %0,3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107 Temaslı muayenesinin önemi Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda: Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş, %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir. Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331

Temaslı muayenesinde zaman Tüberküloz hastasına tanı konulur konulmaz, temaslılarının ilk muayeneleri zaman geçirilmeden yapılmalıdır. Tanı konulduğu günden 3 ay öncesine kadar olan temas durumları da incelenmelidir. Temaslıların üçer ay ara ile tekrar muayenelerinin yapılması gereklidir. Temaslı muayenelerinin en önemli unsuru eğitimdir. Hasta yakınlarına hastalık, bulaşma yolları, korunma, belirtiler konusunda eğitimler verilmelidir.

Türkiye’de Tüberküloz Kontrolünde Aile Hekimlerinden Beklentiler TANI: Tüberküloz semptomlarını ve kliniğini bilir, tedaviye rağmen geçmeyen öksürükte ve diğer belirtilerde tüberkülozu düşünmelidir. Tüberküloz tanısının bakteriyolojik olarak konulduğunu bilir, imkanları ölçüsünde mikroskopi yapabilir. Tanı koyamadığı durumlarda VSD veya hastanelere zaman geçirmeden gönderir. Hastaya tanı konularak tedavi başlanmasına kadar geçen süre ne kadar fazla olursa, daha çok kişiye mikrobu bulaştıracaktır. Bölgesindeki risk gruplarını bilir, VSD ile işbirliği içinde muayene olmalarını sağlar. 1

BİLDİRİM: Tespit ettiği Tüberkülozlu hastaları, İl Halk Sağlığı Müdürlüğüne isim, adres ve telefonları ile zamanında bildirir. Bölgesinde oturan ve kendisine bildirilmiş olan hastayı kayıtlarına geçirir. Temaslılarının muayenesini sağlar. VSD ile işbirliği yaparak hastanın VSD’ye kaydını sağlar. TEDAVİ: TB tedavisinde, belirlenmiş bir tedavi protokolü olduğunu bilir. Çoklu ilacın, yeterli süre kullanımı şartını bozacak tedavi değişiklikleri yapmaz. Tedavi sırasında ilaç ekleme veya değiştirme yapmaz. İlaçların yan etkilerini bilir. Hastaların tedaviyle ilgili sorunlarını çözmek için girişimde bulunur. 2

İZLEM: Tüberküloz hastasını VSD ile birlikte takip eder, tedaviye uyumunu gözler. Doğrudan gözetimli tedavi uygulanan bölgesindeki hastanın ilaçlarının içirilmesinde, personeliyle birlikte görev alır. Düzensiz tedavi olan tüberküloz hastasının iyileşemeyeceğini, ilaçlara karşı direnç gelişebileceğini, daha fazla insana mikrop bulaştıracağını bilir. Tedaviye uyumsuz hastaların takiplerinde daha dikkatli davranır ve sahip olduğu tüm yetkileri kullanarak düzenli ilaç içimini sağlamaya çalışır. İlaçla koruma uygulanan kişileri de aynı özenle izler ve onların da tedavilerinin tamamlanması için VSD ile çalışır. 3

Sağlıklı nesiller için EĞİTİM: Bölgesindeki insanların tüberkülozla ilgili bilgi gereksinimlerini en doğru şekilde karşılar. Çeşitli topluluklarda programlı TB eğitimi verir. En güncel bilginin aktarılması için VSD’den destek ister. AŞILAMA Bölgesindeki bebek ve çocukların Aşı Takvimine uygun olarak BCG aşısı ile aşılanmalarını sağlar. Sağlıklı nesiller için ERKEN TANI ETKİLİ TEDAVİ 4

Teşekkürler