Polikistik Over Sendromunda Uzun Dönem Komplikasyonlar Dr Polikistik Over Sendromunda Uzun Dönem Komplikasyonlar Dr. Mehmet YILMAZER Afyonkarahisar Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

PCOS Üreme çağındaki kadınlarda görülen en önemli endokrin bozukluktur Kompleks, heterojen bir endokrin hastalıktır Prevelans %3-7 (Üreme çağındaki kadınlar) Prevelans ≈%20 (İnfertil kadınlar) Asuncion et al.,2000; Knochenhauer et al., 1998; Dunaif et al.,1997

PCOS Üreme çağında en sık ovaryen disfonksiyon nedeni Hiperandrojenizm ve kronik anovulasyonun en sık nedeni Etiyoloji ? multifaktöryel: Genetik predispozisyon Çevresel etkenler

Galluzo A, et al., 2008

PCOS Başlangıç adölesan dönemdedir ama genellikle fark edilmez Çoğunlukla doktora başvuran grup üreme çağındaki kadınlar Çoğunlukla bu kadınların şikayetlerine göre tedaviler verilir, uzun dönem riskler çoğunlukla değerlendirilmez

? Galluzo A, et al., 2008

PCOS’un Uzun Dönem Etkileri Bozulmuş pankreatik Beta hücre fonk Tip 2 DM riski Hiperlipidemi Hiperinsülinemi İnsülin rezistansı Obezite PCOS Artmış Kardiovasküler Risk İnsülin rezistansı Obesite Hiperlipidemi HT Endotel disfonksiyon Kronik vasküler inflamasyon Vaskuler kalınlık artışı Kanser Endometrium Meme Over Kousta E et al., 2005

Obezite Obezite Tip 2 diabet ve kardiovasküler hastalıklar için bağımsız risk faktörüdür PCOS’lu kadınların %35-60’ı obezdir. Bu centripetal obezitedir, Bel/kalça oranı BMI normal PCOS’lu kadınlarda da abdominal obezite daha fazladır Hiperandrojenemi ve insülin rezistansı genellikle bu tip obezite ile bağlantılıdır Lakhani K et al., 2004

Allahbadia GN 2011

İnsulin Rezistansı / Hiperinsülinemi PCOS’lu kadınlarda aynı yaş ve aynı kilodaki kadınlara göre insülin seviyeleri daha yüksektir PCOS’lu kadınların %50-70’inde hafif yada ileri derecede insülin rezistansı mevcuttur İnsülin rezistansı: Obez PCOS>Obez>ince PCOS>ince normal kadın İnce PCOS %20, Obez PCOS >%40 bir hastalık değil kardiovasküler risk artışı Tip 2 DM riski Hiperandrojenemiyi artırması Kousta E. Et al., 2005; Allahbadia GN 2011

İnsülin Rezistansı: Hepatik klerensin azalması Pankreatik sensitivitenin artması Periferik hedef dokuda rezistans İnsülin reseptörlerinde post-binding defekt İnsülin reseptör fosforilasyonunda disregülasyon

Lakhani K et al., 2004

Tip 2 Diabetes Mellitus Genel olarak toplumda Tip 2 DM prevelansı %3-4’tür (ileri yaşta %10-18) PCOS’lu grupta 3-7 kat fazla Mevcut insülin rezistansı ve Beta hücre disfonksiyonu en önemli faktörler PCOS’ta Genel olarak: Bozulmuş glukoz toleransı %31-35, Tip 2 DM %7.5-10 Non-Obez kadınlarda: Bozulmuş glukoz toleransı %10 Tip 2 DM %1.5 Kousta E et al., 2005; Allahbadia GN 2011;Lakhani K et al.,2004

Adolesanlarda da glukoz intolleransı görülebilir PCOS’ta glukoz intoleransı genelde erken yaşlarda ortaya çıkar (3-4. dekat) Adolesanlarda da glukoz intolleransı görülebilir PCOS’lu adelosen kızlarda glukoz intoleransı %30-40 lara varan oranlarda rapor edilmiştir Obesite, artan yaş, aile hikayesi, oligomenore, hiperandrojenemi seviyesi insülin rezistansını ve dolayısıyla glukoz intoleransını ve tip 2 DM oranlarını etkiler Kousta E et al., 2005

Bozulmuş Glukoz Toleransı PCOS lu 67 hastanın ortalama 6.2 yıllık takibinde Normoglisemik Bozulmuş Glukoz Toleransı NIDDM Normal (n=54) 45(83) 5(9) 4(8) Bozulmuş Glukoz Toleransı (n=13) 2(15) 4(31) 7(54) (ortalama yaş 32.5) Norman RJ et al.,2001

PCOS’lu kadınlarda gestasyonel diabet (GDM) riski normalden yüksektir %13 Daha önce GDM hikayesi olan kadınlarda %41-52 PCO morfolojisi saptanmıştır Bu hastaların çoğunda ileride tip 2 DM gelişecektir Hastalar bilgilendirilmeli ve gebelikte gestasyonel diabet açısından taranmalıdır Urman et al., 1997;Lakhani K et al., 2004;Kousta E et al., 2005

Hiperlipidemi Lipid anormallikleri kardiovasküler hastalıklar için risk faktörü TG, LDL, HDL seviyeleri kardiovasküler mortalite için prediktör faktörlerdir PCOS atherojenik lipoprotein profili ile karakterizedir Dislipidemi prevelansı PCOS’ta %70 lere varan oranda saptanabilir (National cholesterol education program criteria 1998, 2001) Lipid Anormallikleri: Bazı çalışmalarda santral obesite, hiperinsülinemi TG seviyeleri androjen seviyesi ile ilişkili Adet düzensizliği olanlarda dislipidemi daha fazla Kousta E et al., 2005; Lakhani K et al., 2004; Cussons AJ 2006

Obez olmayan kadınlarda da lipid anormallikleri persiste eder Lipid anormallikleri erken yaşlarda ileri yaşlara oranla (>40) daha belirgindir Erken yaşlarda atheroskleroz riski daha yüksektir Hormonal bozuklukların, obezitenin, abdominal yağ değişimlerinin erken yaşlarda olmasına bağlı Talbott E et al., 1995; Talbott E et al., 1998; Kousto E et al., 2005

Kardiovasküler Risk Artmış kardiovasküler risk Hiperhomosisteinemi Obezite Dislipidemi Artmış intima media kalınlığı Atherosklerozis Bozulmuş vasküler elastikiyet Artmış kardiovasküler risk Hipertansiyon Yüksek CRP İnsülin rezistansı Hiperinsülinemi Depresyon Anksiyete Hayat kalitesi Endotelyal disfonksiyon Allahbadia GN 2011; Kousta E 2005; Wild RA et al., 2010

PCOS: Risk faktörleri çok fazla Genç kadınlarda atheroskleroz bulguları Dahlgren E, risk faktörlerinden yola çıkarak bir matematiksel model kullanmış, PCOS’lu kadınlarda kardiovasküler olay riskinin aynı yaştaki kadınlarla karşılaştırıldığında 7.4 kez yüksek olarak saptamıştır. Dahlgren E et al., 1992 Ancak risk faktörleri yüksek olmakla birlikte bu yükseklik klinik çalışmalarla konfirme edilememiştir. Kardiovasküler Hastalık risk artışı

İngilterede 786 kadının 30 yıl takip edildiği bir çalışmada: Tanı histopatolojik inceleme ile konulmuş Menstrüel durum ve hormonal parametreler değerlendirilmemiş Retrospektif Ortalama yaş 26.4 Mortalite nedenleri aynı yaştaki normal kadınlardan farklı bulunmamış (toplam 59 ölüm): En sık ölüm nedeni meme kanseri 15 dolaşım sistemi hastalığı 13 iskemik kalp hastalığı 2 diğer dolaşım sistemi hastalıkları Tip 2 DM tan ölüm beklenenden fazla Çok fazla sayıda risk faktörü olmakla birlikte PCOS’lu kadınlarda dolaşım sistemi hastalıklarından artmış mortalite yoktur Genel olarak toplumla benzer Pierpoint T, McKeigue PM, Isaacs AJ, Wild SH, Jacobs HS. J Clin Epidemiol. 1998 Jul;51(7):581-6

Serebrovasküler hastalık artmış Aynı grubun başka bir çalışmasında da kardiovasküler morbidite ve mortalite PCOS’lu kadınlarda genel populasyonla benzer Serebrovasküler hastalık artmış Wild S, Pierpoint T, Jacobs H, McKeigue P. Hum Fertil (Camb). 2000;3(2):101-105.

Women Ischemia Evaluation Study (WISE): 104 PCOS’lu postmenopozal kadın 286 Normal postmenopozal kadın Prospektif olarak 10 yıl takip edilmiş Multi-vessel kardiovasküler hastalık: PCOS: %32 Normal: %25 Bu risk serbest testesteron gibi faktörlerle de korele Serebrovasküler olaylar PCOS ta daha fazla Odds Ratio:1.7 Shaw LJ et al., 2008

20-35 yaşlarında 82439 kadın 14 yıl takip edilmiş Nurses’ Health Study 20-35 yaşlarında 82439 kadın 14 yıl takip edilmiş %15’i irregüler veya çok düzensiz adete sahip PCOS tanısı kesin olarak konulmamış Solomon CG et al., 2002

8 çalışmanın sonuçları değerlendirilmiş Çalışmalarda fikir birliği yoktur Ancak genel olarak PCOS’lu hastalarda kardiovasküler hastalık riski daha yüksektir Artmış total yada abdominal adiposite ve PCOS bağlantılı hiperandrojenizm ile ilişkilidir Wild AR et al., 2010

Endometrial Kanser PCOS’ta Endometrium Kanseri İçin Risk Faktörleri: Anovulasyon ve artmış karşılanmamış östrojen Hiperandrojenizm Obesite Hiperinsülinemi Artmış insülin-Like-Growth Faktör I Nulliparite infertilite Balen A 2001; Allahbadia GN.,2011

Ancak: Endometrium kanseri ve PCOS arasındaki ilişki konusunda henüz net bir kanı mevcut değil PCOS olan kadınlardaki endometrium kanser riski henüz net olarak oraya konulamamıştır Çalışmalarda vaka sayıları sınırlı Daniilidis A., 2005; Chittenden BG 2009

128 End CA hastası & 83 benign jinekolojik patoloji nedenli opere edilen hasta Gruplarda PCOS prevelansı araştırılmış Gruplar arasında fark yok <50 yaş altında sınırlanırsa PCOS lu hastalarda daha sık PCOS lu hastalarda prognoz daha iyi

Meme Kanseri Obesite, hiperandrojenizm, infertilite meme kanseri için risk faktörleri Ancak yapılan çalışmalarda anlamlı ilişki yoktur Chittenden BG 2009

Over Kanseri Çalışmalar sınırlı sınırlı sayıda Henüz net bir sonuca varılmış değil, sonuçlar çelişkili Coulam et al., anovulatuvar kadınlarda artmış bir risk saptamamış Schildcraut et al., PCOS’lu kadınlarda epitelyal over kanserleri için relatif riski 2.5 vermiştir PCO’lu hastalarda anovulasyona bağlı azalmış bir risk beklenebilir Ancak indüksiyon ve multiple folliküler gelişime bağlı risk artabilir Balen A., 2001; Daniilidis A., 2009; Chittenden BG 2009

Diğer Obstrüktif Sleep apne (5-30 kat) Safra kesesi hastalıkları Gout Anksiyete, depresyon

Sonuç DM için çok sayıda risk faktörü mevcut ve Tip 2 Diabet riski 3-7 kat artmıştır. Diabet’e bağlı mortalite de artar Kardiovasküler hastalık için risk faktörleri oldukça fazla, kardiovasküler risk erken yaşta başlar ancak kardiovasküler hastalık riski belirsizdir Serebrovasküler olay riski artmıştır PCOS’ta obesite onemli bir bulgudur. Kardiovasküler hastalık ve diabet için risk oluşturduğu gibi, menstrüel ve infertilite problemlerine neden olur. Endometrial hiperplazi ve Endometrial kanser açısından hasta uyarılmalıdır

Sonuç PCOS’ta yaklaşım hastanın şikayetinden ziyade tüm komplikasyonları düşünerek bir bütün şeklinde olmalıdır İnfertilite ve oligomenore sadece buzdağının üstte kalan kısmıdır. Uzun dönem komplikasyonlar çoğunlukla gizli kalabilir, düşünülmelidir PCOS açısından screningin adolesan dönemde yapılması ve erken teşhis bir takım komplikasyonların önlenmesi açısından faydalı olabilir Özellikle obez hastalarda diet ve yaşam stili değişikliği her yönden önemli faydalar sağlayacaktır