KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ 1

KKKA; Ateş, Yaygın vücut ağrısı, Vakaların az bir kısmında deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar ile seyreden kene kaynaklı viral bir enfeksiyondur. 2

ETKEN Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan zarflı bir RNA virüsüdür. Nairoviruslar dış ortama dayanıksızdır, konakçı dışında yaşayamazlar. 56ºC’de 30 dakikada ve ultraviyole ışınları ile hızla inaktive olurlar. %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehite duyarlıdırlar. 3 3 3 3

EPİDEMİYOLOJİ KKKA ilk kez 1944-1945 yıllarında Sovyet askerleri arasında görülmüştür. Kırım Hemorajik Ateşi adı verilmiştir. 1956 yılında Zaire’de ateşli bir hastada Kongo virüsü tespit edilmiştir. Kongo Hastalığı adı verilmiştir. 1969 yılında her iki virüsün aynı virüs olduğu belirlenmiş ve Kırım Kongo Hemorajik Ateşi (KKKA) olarak hastalık yeniden adlandırılmıştır. 4

Ülkemizde, İlk kez 2002 yılında Tokat yöresinde görülmüş, 2003 yılında hastalık tanımlanmıştır. Her yıl Nisan-Ekim ayları arasında görülmekte, Haziran ve Temmuz aylarında pik yapmaktadır. Hastalık ağırlıklı olarak İç Anadolu Bölgesinin kuzeyi, Karadeniz Bölgesinin güneyi ve Doğu Anadolu Bölgesinin kuzeyinde görülmektedir. 5

Ülkemizde, Hastalığın yoğun görüldüğü başlıca iller; Erzurum, Erzincan, Gümüşhane, Bayburt, Tokat, Yozgat, Sivas, Amasya, Çorum, Çankırı, Bolu, Kastamonu, Karabük gibi illerimizdir. Son yıllarda hastalığın görüldüğü alan genişlemiş olup hemen hemen ülkemizin her bölgesinden sporadik vaka bildirimi yapılmaktadır.

7

BULAŞMA YOLLARI KKKA insanlara esas olarak Hyalomma soyuna ait kenelerin tutunması ile bulaşır. Virüs hayvanlarda asemptomatik enfeksiyon oluşturmasına rağmen, insanlarda hastalığa neden olmaktadır. 8

BULAŞMA YOLLARI Enfekte kene tutunması 2. Enfekte kenelerin çıplak el ile ezilmesi 3. Viremik hayvanların kan, doku ve sekresyonları ile temas 4. KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas 5. Kan içeren damlacık yolu ile bulaş

Keneler halk arasında yavsı, sakırga, kerni gibi isimlerle bilinmektedir. Kenelerin yoğun olarak bulunduğu yerler özellikle hayvancılığın yapıldığı; orman kenarı parçalı arazi yapısına sahip çalı ve çırpılı alanlar ile otlakların bulunduğu yerlerdir. Ülkemiz kenelerin yaşamaları için coğrafi açıdan oldukça uygun bir yapıya sahiptir.

Erkek erişkin kene Dişi erişkin kene Larva Nimf Nimf (deriye yapışmış) Erkek erişkin Hyalomma Dişi erişkin Hyalomma kan emmiş Dişi erişkin Hyalomma

RİSK GRUPLARI Endemik bölgede yaşayan tarım ve hayvancılık ile uğraşan çiftçiler, çobanlar, kasaplar, Mezbaha çalışanları, Veteriner hekimler ve Veteriner sağlık teknisyenleri Enfekte hastalarla temas eden sağlık personeli, Laboratuar çalışanları, Askerler, Kamp yapanlar, Hastaların yakınları

KKKA Hastalığın inkübasyon dönemi virüsün alınma şekline bağlı olarak değişir; -Kene tutmasından sonra 1-3 gün (max. 9 gün) -İnfekte kan ve doku temasından sonra 5-6 gün (max.13) gün 14

Klinik Bulguları Hematemez, melena, hematokezya Ateş, üşüme, titreme Hemoptizi Hematüri Vajinal kanama İntraabdominal kanama İntrakraniyal kanama Şuur değişikliği, ajitasyon, konvülzyon Hepatorenal yetmezlik DIC Koma Ateş, üşüme, titreme Yaygın kas ağrıları Baş ağrısı Yüzde ve konjunktivalarda kızarıklık Makülopapüler döküntü Bulantı-kusma, ishal Peteşi, purpura, ekimoz Diş eti kanaması Burun kanaması Hematom 15

Laboratuar Bulguları Lökopeni, Trombositopeni, Anemi, ALT ve AST yüksekliği, CK yüksekliği, LDH yüksekliği, PTZ, APTT ve INR uzaması, ALP yüksekliği GGT yüksekliği Bilirubin yüksekliği

Hastalığın ağırlık kriterleri: Beyaz küre sayısının 10.000/mm3 altında olması, Trombosit sayısının 20.000/mm3 altında olması, AST düzeyinin 700 U/L üzerinde, ALT düzeyinin 900 U/L üzerinde, PTT’nın 60 saniye üzerinde, Fibrinojenin 110 mg/dL altında olması, Melena ve bilinç değişiklikleri ölüm riskinin yüksek olduğunu gösteren ağırlık kriterleri olarak tanımlanmıştır. 17

TANI KKKA hastalığında erken tanı, ihtiyaç duyulduğunda kan ve kan ürünlerinin sağlanması ve etrafa bulaşın önlenmesi açısından çok önemlidir. Ayırıcı tanının hızla yapılıp hastanın öncelikle KKKA olup olmadığı değerlendirilmelidir. 18

TANI Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur. Viremi KKKA hastalarında 10-12 gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir. IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık 7-10. gününden itibaren pozitifleşir.

AYIRICI TANI KKKA ile uyumlu klinik ve laboratuvar bulgusu olan hastalarda öncelikle KKKA hastalığına yönelik testler uygulanmalı; - pozitif değerlendirildiğinde vaka yönetim algoritmasına göre hareket edilmeli, - negatif bulunduğu takdirde diğer hastalıklar açısından araştırılmalıdır.

AYIRICI TANI Bruselloz, Salmonelloz, Riketsiyoz, Leptospiroz, Tatarcık humması, Hantavirüs enfeksiyonu Diğer kanamalı ateşler düşünülmelidir.

TEDAVİ Destek tedavisi: İhtiyaca göre kan ve kan ürünlerininin (TDP, trombosit süspansiyonu, eritrosit süspansiyonu) verilmesi, Hastanın sıvı ve elektrolitlerinin takibi, Varsa organ yetmezliklerine yönelik tedavi, Ateş, ağrı ve ajitasyona yönelik semptomatik tedavi, Oral alamayan hastalara parenteral beslenme sağlanması 22

TEDAVİ Etkene yönelik tedavi Ribavirin etkinliği tartışmalıdır. Halen ribavirin kullanılmalıdır veya kullanılmamalıdır şeklinde bir öneri bulunmamaktadır. İmmun serum tedavisine yönelik çalışmalar devam etmektedir.

BİLDİRİM VE SÜRVEYANS KKKA, ülkemizde ihbarı zorunlu C grubu hastalıklar arasında yer almaktadır. Bildirim ve sürveyans “Bulaşıcı Hastalıkların İhbarı ve Bildirim Sistemi Standart Tanı, Sürveyans ve Laboratuar Rehberi”ne göre yapılmalıdır. Halk sağlığı müdürlükleri, kesin vakaların aylık icmalini yaparak genelge doğrultusunda (adı-soyadı, epi numarası, adresi, akıbeti vb.) bakanlığa göndermelidir. Buna paralel olarak aynı zamanda Form 017/C ile akut hemorajik ateşler başlığında da bildirimler yapılmalıdır. 24

BİLDİRİM VE SÜRVEYANS Şüpheli/olası vakaların ilgili aile hekimleri tarafından “Kene Tutunması ile Gelen Hastalara Yaklaşım Algoritması” ve “KKKA Vaka Yönetim Algoritması” uyarınca takibi ve gerektiğinde ikinci/üçüncü basamağa sevk edilmesi gerekmektedir. İkinci ve/veya üçüncü basamak sağlık kuruluşuna sevk edilen şüpheli/olası vakaların tüm bilgileri bu kuruluşlarda vakayı takip eden ilgili hekimler tarafından sisteme eksiksiz ve okunaklı biçimde kaydedilmelidir. 25

BİLDİRİM VE SÜRVEYANS Sisteme kaydı yapılmayan şüpheli/olası vakaların serum örnekleri değerlendirmeye alınmayacaktır. Numune alımı şüpheli/olası vakalardan yapılacaktır. Bunun dışında, herhangi bir klinik ve laboratuar bulgusu olmayan ve sadece kene tutunması hikayesi söz konusu olan kişilerden konfirmasyon için örnek alınmayacaktır. 26

KKKA HASTALIĞINDA KULLANILAN TANIMLAMALAR Tanıda Klinik bulgular Destekleyici bulgular Epidemiyolojik hikaye bir arada değerlendirilir. 27

Klinik Tanımlama Şikayetler; Ateş, Ani başlayan baş ağrısı, Genel vücut ağrısı, Halsizlik, Bulantı-kusma, Karın ağrısı, İshal 28

Laboratuar Bulguları Lökopeni, Trombositopeni, ALT, AST, LDH, CK yüksekliği 29

Destekleyici Bulgular Kanama belirtileri Hemorajik ya da purpurik döküntü, Epistaksis, Hemoptizi, Melena, Diğer hemorajik semptomlar 30

Epidemiyolojik Hikaye . Kene tutunması/kene ile temas, hayvanlarla yakın temas Kırsal kesimde yaşama, son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas Hastaların kan veya vücut sıvıları ile temas veya laboratuarda çalışma Hasta çevresinde benzer şikâyeti olan başka vakaların varlığı 31

VAKA TANIMLARI Şüpheli Vaka: • Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vaka Olası Vaka: • Şüpheli vaka tanımlaması ile epidemiyolojik hikayeye uyan ve destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu vaka veya bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla vakanın görülmesi halinde, destekleyici bulgular olmasa da klinik tanımlamaya uyan vaka Kesin Vaka: • Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuar kriterlerden en az birisi ile doğrulanmış vaka veya kesin tanı almış bir vaka ile epidemiyolojik olarak bağlantısı olan vaka 32

KORUNMA VE KONTROL 1- Genel önlemler: Mümkün olduğu kadar kenelerin bulunduğu alanlardan kaçınılması gerekmektedir. Hayvan barınaklarına, kırsal alanlara ve tarım arazileri gibi yerlere gidenler vücutlarında açık kısım kalmamasına özen göstermeli, açık renkli elbiseleri tercih etmelidir. Dönüşte mutlaka vücut ve elbiseler kene yönünden kontrol edilmeli, kene varsa uygun şekilde uzaklaştırılmalıdır.

KORUNMA VE KONTROL 1- Genel önlemler: Vücuda tutunan kene ne kadar kısa zamanda vücuttan uzaklaştırılırsa hastalığın bulaşma riski de o kadar azalmaktadır. Kene cımbız veya eğri uçlu pens gibi uygun bir malzemeyle vücuda tutunduğu en yakın noktadan tutularak çıkarılmalı, hiçbir şekilde elle ezilmemelidir. Kene çıkartıldıktan sonra kişi bilgilendirilerek 10 gün süre ile takip edilmeli, ani başlayan ateş, baş ağrısı, yoğun halsizlik, bulantı, kusma, ishal ve kanama gibi şikâyetlerin olması durumunda sağlık kuruluşuna başvurması gerektiği vurgulanarak söylenmelidir.

KORUNMA VE KONTROL 1- Genel önlemler: Hasta kişilerin kanlarına veya diğer vücut sıvılarına korunmasız bir şekilde dokunulmamalıdır. Hayvan kanı, dokusu veya hayvana ait diğer vücut sıvıları ile temas sırasında gerekli korunma önlemleri (eldiven, önlük, gözlük, maske vb) alınmalıdır. Hayvanlarda uygun ektoparaziter ilaçlarla kene mücadelesi yapılmalıdır. Genel olarak geniş çevre ilaçlamaları faydalı görülmemektedir.

KORUNMA VE KONTROL 2- Hastanelerde alınması gereken önlemler: KKKA tanısı alan bir kişinin hastaneye yatırılması diğer hastalar ve sağlık çalışanlarına bulaştırma riskine neden olmaktadır. Gerek ülkemizde gerekse hastalığın görüldüğü diğer ülkelerde sağlık çalışanlarına hastalardan bulaşan birçok vaka tanımlanmıştır. Hastanelerde en önemli bulaş yolu hastanın kan ve vücut sıvıları ya da kontamine tıbbi aletlerle temastır. Bunun yanında hastanın sekresyonlarından yayılan damlacıkların mukozaya (göz, ağız vb) teması ile de bulaşma olmaktadır.

KORUNMA VE KONTROL 2- Hastanelerde alınması gereken önlemler: KKKA enfeksiyonu olan hastalar ayrı odaya yatırılmalı ve tuvaletleri ayrılmalıdır. Hastaya kullanılan tıbbi aletler (termometre, stetoskop vb) ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalıdır. Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Eğer temas edilecek ise mutlaka koruyucu önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Hasta ile temas bittikten sonra eldiven çıkarılmalı ve eller mutlaka yıkanmalıdır. Hastaya ait eşyalar ya da hastaya kullanılan tıbbi malzemelerle temas etmeden önce temas önlemleri alınmalıdır.

KORUNMA VE KONTROL 2- Hastanelerde alınması gereken önlemler: Kullanılan enjektör kapakları kapatılmamalı, delinmeyen kaplarda biriktirilmelidir. Hastalığın hava yolu ile bulaşmadığı, ancak damlacık ile bulaşabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle cerrahi maske yeterlidir. Ancak KKKA virüsü ile enfekte hastaya aerosolizasyon oluşturan girişimler (entübasyon, aspirasyon, bronkoskopi vb) yapılacaksa ya da hastanın devamlı öksürük, kusma veya kanaması varsa sağlık çalışanının N95 maske kullanması önerilmektedir.

KORUNMA VE KONTROL 2- Hastanelerde alınması gereken önlemler: Sağlık personeli herhangi bir riskli temas durumunda Enfeksiyon Hastalıkları Uzmanına yönlendirilmelidir. Hastaya kullanılan tüm tıbbi aletler dezenfekte ya da sterilize edilmeden tekrar kullanılmamalıdır. Hasta olan kişilerin kullandığı malzemeler, tuvaletler ve hasta materyali ile kontamine yüzeyler çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. Hastaya ait enfekte atıklar güvenli bir şekilde imha edilmelidir. Hasta yakınlarına da korunma önlemleri anlatılmalı ve önlem almaları sağlanmalıdır.

KORUNMA VE KONTROL Dezenfektan olarak en çok önerilen çamaşır suyudur. Kontaminasyonun derecesine göre 1:10 ya da 1:100’lük çözeltiler kullanılabilir. Çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır. Çamaşır suyundan dezenfeksiyon amacıyla çözelti hazırlamak için, piyasada bulunabilen hazır ürünler kullanılabilir.

KORUNMA VE KONTROL Temas sonrası profilaksi: Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temas edilmişse, temas edenin en az 14 gün KKKA semptom ve bulguları yönünden takip edilmesi gerekmektedir. KKKA hastalarına yapılan uygulamalar sırasında kaza ile iğne batması söz konusu olursa, iğnenin battığı yer sabun ve su ile yıkanarak dezenfektan ile silinmelidir.

KORUNMA VE KONTROL Temas sonrası profilaksi: Eğer göze enfekte materyal sıçramış ise, göz temiz su ile iyice yıkanmalıdır. Maruziyet sonrası ribavirin profilaksisinin etkinliği tartışmalıdır. Yararlı olduğunu ileri süren yayınlar olsa da profilaksiye rağmen hastalanan temaslılar da mevcuttur.

KORUNMA VE KONTROL Cenaze İşlemleri Sırasında Alınması Gereken Önlemler Cenaze hazırlıklarının hastanede yapılması daha uygun olmaktadır. Cenazeyi hazırlayacak kişi, önlük ve eldiven gibi koruyucu önlemleri almalıdır. Cenaze yıkandıktan sonra 1/10 luk çamaşır suyu ile spreylenmeli ve ceset torbasına konulmalıdır.

KORUNMA VE KONTROL Cenaze İşlemleri Sırasında Alınması Gereken Önlemler Cenaze daha sonra tabutlanarak açılmasına müsaade edilmemelidir. Cenaze en az 2 metre derinlikteki mezara tabutla gömülmelidir. Cenazenin taşınması ve defni esnasında bir sağlık görevlisinin de eşlik etmesi sağlanmalıdır. Cenazenin hazırlandığı yerler ve cenazenin taşındığı araçlar çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir.

KKKA 2014 “Kene Tutunması İle Gelen Hastalara Yaklaşım Algoritması” “Vaka Yönetim Algoritması” güncel algoritmaların kullanılması sağlanacaktır.

KENE TUTUNMASI İLE GELEN KİŞİLERE YAKLAŞIM ALGORİTMASI Kene en kısa sürede çıkartılır ve o bölgeye antiseptik solüsyon sürülür. Tam kan bakılır Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) ile uyumlu şikayetleri (ateş, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji, halsizlik, ishal ve kanama) sorgulanır KKKA ile uyumlu şikayeti yoksa ve tam kan normal ise KKKA ile uyumlu şikayetlerden en az ikisi varsa, trombosit 150.000’nin altında ve/veya lökosit 4.000’nin altında ise KKKA ile uyumlu şikayetleri yoksa ve trombosit 150.000’nin altında ve/veya lökosit 4.000’in altında ise KKKA ile uyumlu şikayetlerden en az ikisi varsa ve tam kan normal ise Kişi, KKKA bulguları açısından bilgilendirilir. 10 gün içinde şikâyeti olursa hemen sağlık kuruluşuna başvurması istenir 2. basamak sağlık kuruluşunda ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilmek üzere sevk edilir Vaka yönetim algoritmasına göre hareket edilir

VAKA YÖNETİM ALGORİTMASI ANİ BAŞLAYAN Ateş, baş ağrısı, yaygın vücut ağrısı, artralji, halsizlik, ishal ve kanama bulgularından en az ikisinin varlığı Endemik bölgede yaşama veya Son 2 hafta içinde; Endemik bölge ziyareti veya Kene ile temas öyküsü veya Hayvan vücut sıvılarıyla temas veya KKKA tanısı almış hasta ile temas öyküsü Kliniği açıklayacak bir tanı yok ise ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilmesi sağlanır Tam Kan Sayımı EVET HAYIR Trombosit 150.000’nin altında ve/veya lökosit 4.000’nin altında Bu şikayetleri açıklayacak başka bir tanı veya durum yoksa EVET HAYIR 1-Hasta Yatırılır. -KKKA Tanısı İçin Kan Alınır. -Günlük Hemogram, Hemostaz Paneli Ve Biyokimya Bakılır. -Destek Tedavisi Başlanır. 2. Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Edilir 2. basamak sağlık kuruluşunda ilgili uzman hekim tarafından değerlendirilmesi sağlanır 65 yaş ve üzerindeki hastalar Klinik durumu ve/veya laboratuvar değerleri hızla bozulanlar Bilinç bulanıklığı olanlar Trombosit 50.000’nin altında ve/veya aPTT’si uzamış olanlar KKKA hastalığı tablosunu ağırlaştıracak organ yetmezliği veya hematolojik hastalık gibi eşlik eden başka hastalığı olanlar Yukarıdaki sevk kriterlerine uymayan ancak hekimin sevk kararı verdiği hastalar 3. Basamak SağlıkKuruluşuna Sevk Edilir. 47

TEŞEKKÜR EDERİZ.