Biber gazı maruziyetinde acil müdahale ve ilkyardım uygulamaları 1

OLAĞANDIŞI DURUMLARDA SAĞLIK AFET ORGANİZASYONU TRİAJ- START İLK YARDIM- CPR DİĞER ACİL TIBBİ MÜDAHALELER ATELLEME, KAFA TRAVMALARI, KANAMA- KESİLERE MÜDAHALE, ASY, BRONKOSPAZM- SOLUNUM İRRİTANLARI VB. KAYITLAMA, 112, TTB, BASIN VE DEVLET İLE İLETİŞİM, ATT-PM, HEMŞİRE, SM YÖNETİMİ... SANİTASYON, BULAŞICI HST. (PARK :-) PSİKOLOJİK DESTEK, REHABİLİTASYON DİĞER: MORG, KORUNMA 2

3

İlkyardım Herhangi bir kaza yada yaşamı tehlikeye düşüren bir durumda sağlık görevlilerinin tıbbi yardımı sağlanıncaya kadar hayatın kurtarılması yada durumun daha kötüye gitmesini önlemek amacıyla olay yerinde, tıbbi araç gereç olmaksızın mevcut araç ve gereçlerle ilaçsız uygulamalardır. Acil Yardım İlkyardım'a ek olarak basit veya gelişmiş tıbbi araç ve gereçlerden de yararlanarak yaşam kurtarıcı ileri müdahalelerin yapılması. 4

Toplumsal Kargaşa Kontrol Ajanları Tazyikli su/kimyasal Darp / cop vb. Diğer: araç çarpması, düşmeler vb. Göz yaşartıcı gazlar Plastik mermi / gaz kapsülü ASY

OC (Oleoresin Capsicum) Capsaicin Substance P Yağda çözünür Etki süresi ortamdan uzaklaşıldığında yaklaşık 30 dakika “Pepper spray”

CS (chlorobenzylidene-malonitrat) toz -mikropartiküller Suda yüksek oranda çözünür Gaz fişeği, elbombası Etki süresi: birkaç saat

www.ttb.org.tr/kutuphane/bibergazi.pdf

9

11

Klinik Belirti ve Bulgular Gözlerde ağrı, batma ve yanma, gözyaşı salgısında artış, geçici körlük, seyrek olarak korneada aşınma Ağız ve burunda yanma Gazın solunmasına bağlı burun akıntısı, hapşırma, boğulma hissi, nefes almada zorluk Hassas havayolu hastalıklarında bronkokonstruksiyon Maruz kalan deride kızarıklık ve eritem, maruz kalım uzun sürerse vezikül ve bül oluşumu Panik ve motor kontrolün kaybı 12

Klinik Belirti ve Bulgular Soluma ile maruz kalındığında; Apne, bradikardi, aort kan basıncında bifazik iniş çıkışlar, bronkokonstriksiyon, solunum yolları mukozasında ödem, pulmoner ödem, takipne, hipotansiyon gibi kompleks kardiyopulmoner etkiler Yüksek dozlarda kardiyak aritmi yapabilir CO2 retansiyonu Karbonmonoksit oranlarında artış (kapsül/kanisterin yanmasına bağlı?) Komorbid hastalıklar önemli: Astım, KOAH, KAH ! 13

Beta-agonist ve KST inhale ettirilebilir CS’ye maruz kalındığında su ile temas deri bulgularını alevlendirir, bu nedenle hafif alkali bir solüsyon kullanılabilir (%6 sodyum bikarbonat, % 3 sodyum karbonat, % 1 benzalkoniumklorid). Beta-agonist ve KST inhale ettirilebilir OC-30 dak, CN ve CS'de birkaç saat etki var (komplikasyon gelişmediyse) 14

Göz Yaşartıcı Gazlarda İlkyardım CS Alan güvenliğini sağla (rüzgarı kullan) Kişisel korunma (eldiven, önlük, maske) Yağlı kremlerden kaçın Dekontaminasyon Kıyafetler Gözler için soğuk hava (saç kurutma makinası) sabun/bebek şampuanı Alkali solüsyonlar (%50-%50 sıvı antasit, %6 veya %3 sodyum bikarbonat, %1 benzalkonyum klorür, süt?)

Göz Yaşartıcı Gazlarda İlkyardım OC Alan güvenliğini sağla (rüzgarı kullan) Kişisel korunma (eldiven, önlük, maske) Yağlı kremlerden kaçın Dekontaminasyon Kıyafetler çıkarılmalı Bol su veya SF ile yüz ve gözler yıkanabilir. Oğuşturulmamalıdır. Bitkisel yağlar kullanılabilir. Yağ bazlı temizleyiciler Limon? Sirke? Sabun? Şampuan?

Göz Yaşartıcı Gazlarda Müdahale Bilinç durumu A-B-C Sekonder yaralanmaları gözden geçir Bronkokonstriksiyon için bronkodilatörler direkt spreyden çok aerochamber veya inhalasyon-nebulizatör cihazları daha etkilidir

TANI: Fizik Muayene Hastalığın ve atağın ağırlık derecesine göre değişir. Oskültasyon normal olabileceği gibi, inspiryum ve ekspiryumda ronküs olabilir. Ağır atak sırasında sessiz akciğer, hiperinflasyon, siyanoz, taşikardi, yardımcı solunum kasları kullanımı bulunabilir.

Ciddi Astım Belirtileri •Uzun cümleler şeklinde konuşamama, sessiz akciğer • Beklenen FEV1<%40 ya da beklenen PEF’in<%40 • O2 saturasyonu (SpO2) < %90-92, PaO2<60 mmHg, PaCO2>45 mmHg • Yardımcı solunum kaslarının kullanımı (interkostal, SK çekilme, BKS) • Pulsus paradoksus • uzun süre supin yatamama • Siyanoz ve soğuk terleme, bilinç bulanıklığı, ajitasyon ya da konfüzyon • Hipotansiyon ya da bradikardi

TANI: Solunum Fonksiyon Testleri Erken Reverzibilite Orta derecede hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda tanıya yardımcıdır. FEV1, FVC veya PEF ölçümlerinden sonra hastaya kısa etkili beta-2 agonist (400g: 4 puf salbutamol) inhale ettirilir. 15-20 dk sonra ölçümde FEV1başlangıca göre %12 veya 200ml, PEF %20 artmışsa test pozitif kabul edilir.

PEFmetre kullanımı İbre sıfıra getirilir Hastaya derin bir nefes alması söylenir PEFmetreyi ağzına alıp hızla üflemesi söylenir Aynı işlem 3 kere tekrarlanıp en yüksek değer kaydedilir

Hava yolu obstrüksiyonu ve reverzibilitesi (FEV1 /FVC, FEV1, PEF)

Tedavide ana maddeler: - Oksijen: GD kötü ise 8-10 L/dak. - Hızlı etkili Beta agonistler: • Salbutamol: 2.5–5 mg 20 dakikada bir 3 kez ardından gereğinde veya 10-15 mg/saat sürekli inhalasyon. - Antikolinerjikler: • ipratropium bromür - Sistemik Steroidler: 1 mg/kg Prednizolon

Olgu: 21 yaşında Y. T.-1 Y. T., toplumsal bir olay sırasında polisin kapalı ortamda uyguladığı gazı 2-3 dakika solumak zorunda kalmış, bu maruziyet sonrasında fenalaşmıştır. Çevredeki sağlıkçılar tarafından güvenli bir ortama alınmıştır. Arkadaşı Y.T.'nın çocukluğunda astım benzeri krizleri olduğunu ve kısa bir süre tedavi aldığını, ama uzun süredir herhangi bir kriz durumu olmadığını belirtiyor. Daha önce böyle yoğun gaz solumamış.

Olgu: 21 yaşında Y. T.-2 Soru: Ne yapacağız? Amaç: Odaklanmış hızlı değerlendirme ile hastanın temel sorunu ve bunu dönüştürebilecek ek etmenleri belirleyelim, olası en kısa zamanda olgunun yaşamsal riskini ortadan kaldırıp rahatlatacak bir tedavi uygulayalım.

Olgu: 21 yaşında Y. T.-3 1. Acil değerlendirme (fizik bakı): Bu tür ortamlarda araç-gereçle müdahale olanağımız olmadığından solunum sayısı, cilt rengi ve bilinç durumuna bakarak hızlı değerlendirme yaparız. - Dakikada 20'nin üzerinde solunum sayısı (15 saniyede 5'in üzerinde olmasına bakmak acil koşullarda pratik yol olabilir) solunum zorluğu anlamına gelecektir. - Dudak ve parmak uçlarında morluk olması da önemli bir bulgudur. - Uzun cümleler halinde değil kısa kelimelerle konuşabilmesi de solunumun zor olduğunu gösterir. - Cilt renginin beyaz-kül rengi olması kan kaybı-şok durumunu gösterir. - Bilinç değerlendirmesi için basit komutlara uyması (ör. kolunu kaldırması) yeterlidir.

Olgu: 21 yaşında Y. T.-4 İlk yaklaşım: Temel sorunun biber gazı maruziyetine ikincil üst ve alt solunum yolları tahrişi, olası astmatik kriz düşünülmektedir. Öncelikle hastanın ek yaralanmadan korunarak güvenli bir ortama, temiz havaya çıkarılması gereklidir.

Olgu: 21 yaşında Y. T.-5 İlaç tedavisi: İlk yaklaşımdaki uygulama hastayı birkaç dakika içinde rahatlatmazsa salbutamol spray uygulaması gerekebilir. Eğitim gerektiren bir uygulama olduğundan zorlukla karşılaşılabilmektedir. Derin nefes alma anında çekilmesi uygundur, ancak şiddetli kriz anında derin nefes/inspiryum olmadığından ilacın etkinliği de düşmektedir.

Olgu: 21 yaşında Y. T.-6 Hava odacığı (aerochamber) kullanımı etkinliği artırır, ancak dış ortam ve toplumsal olay koşullarında pratikliği düşüktür. Uygulama yapılabiliyorsa 2 kez üst üste (2 puff) uygulanıp birkaç dakika hasta dinlendirilerek etkisi beklenmelidir. Her hastaya uygun ilaç dozu yoktur, hasta özelinde değerlendirilmelidir.

Olgu: 21 yaşında Y. T.-7 İzlem: Hastada ilaç etkisi, yakınmaların ve bulguların iyileşmesini izlemek yaşamsaldır. Solunum sayısının yetişkinde <20’nin altına inmesi, kalp atımının yetişkinde 60 ila 100/dak olması, bilincin her zamanki durumuna dönmesi iyileşmeyi gösterir.

Tahriş etkisi CN > CS > OC Riot control agents: the tear gases CN, CS and OC--a medical review. J R Army Med Corps. 2013 Dec. Tahriş etkisi CN > CS > OC Olguyu temiz havaya çıkarmak öncelikli Semptom bazlı destek tedavisi ön planda Gecikmiş kontakt dermatitte sistemik KST Çoğunlukla ciddi bulgular beklenmez.

ASTIMDA ATAK AĞIRLIĞI HAFİF ORTA AĞIR HAYATI TEHDİT EDEN Konuşma Cümleler Kısa cümleler Kelimeler Bilinç Huzursuz olabilir Çoğunlukla huzursuz Çok huzursuz /Konfüzyon Solunum hızı Artmış >30/dk Yardımcı solunum kasları Genellikle YOK Genellikle VAR Torakoabdominal paradoks sol. Hışıltılı solunum Ekspirasyon sonunda Belirgin Sessiz akciğer Nabız <100/dak 100-120/dak >120 dak Bradikardi PEF >%80 %60-80 <%60 SaO2 >%95 %95-91 <%91 PaCO2 <45 mmHg >45 mmHg

ASTIM ATAK TEDAVİSİ İlk Tedavi: Orta atak PEF %60-80 Oksijen (SaO2> %90 tutacak biçimde) İnhale kısa etkili β2 agonist (SABA), ilk 1 st içinde 20 dk ara ile 4-8 puf 1 saat sonra değerlendirme (FM, PEF, SaO2 ve gerekirse diğer testler) Orta atak PEF %60-80 Orta düzeyde yakınmalar Tedavi Oksijen Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik 4-8 puf saat başı Oral steroid Ağır atak PEF <%60 Ciddi yakınmalar İlk tedaviye yanıtsız Tedavi Oksijen Kısa etkili beta agonist/antikolinerjik Sistemik steroid IV Magnesium 1-2 saat sonra değerlendirme İYİ YANIT KISMİ YANIT YANITSIZ Evde Tedavi Hastaneye yatır Yoğun Bakıma Yatır

Plastik mermi Göze girmiş ise de alanda vb çıkarılmaz. Ameliyathane ortamında çıkarılmalı Gözü koruyarak (gerekirse kapatarak) hastaneye götürülür. Herhangi bir yerden dışa aktif kanama varsa bası uygula Bisturi, bıçak vb ile kalıntıları çıkarmaya çalışma.

Komplikasyonların tedavisi Hipertansiyon – taşikardi (panik?) Anksiyolitikler Akut koroner sendrom Pulmoner ödem Alerjik reaksiyonlar Antihistaminik, Steroid Gecikmiş reaksiyonlar (günler-aylar sonra)

Teşekkürler Soru-katkı? okarcioglu@gmail.com 37