Roboviruslar ve Filovirus Dr Gökhan AYGÜN Hantavirus sunumunda Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon AD verileri ve Doç Dr Nefise ÖZTOPRAK’ın sunumlarından faydalanılmıştır.

ROBOVİRUS Rodent-borne viruses ROBOVİRUS

Classification Hantavirus Arenaviridae Bunyaviridae Filoviridae Flaviviridae Junin Crimean- Congo H.F. Ebola Kyasanur Forest Disease Machupo Hantavirus Marburg Omsk H.F. Sabia Rift Valley fever Yellow Fever Guanarito Dengue Lassa The Arenaviridae family contains the following viruses: Junin, Machupo, Sabia, Guanarito, and Lassa. The Bunyaviridae include: Crimean-Congo hemorrhagic fever, Hantavirus, and Rift Valley fever. Marburg and Ebola are the two viruses within the Filoviridae family. The Flaviridae family includes: Kyasanur Forest Disease, Omsk hemorrhagic fever, Yellow fever and Dengue. Several of these virus families contain many more viruses but for the purposes of this presentation, only the viruses causing hemorrhagic fever will be discussed.

Bunyaviridae Genus Disease(s) Bunyavirus LaCrosse encephalitis Phlebovirus Rift Valley Fever, Sand Fly Fever Nairovirus Crimean-Congo Hemorrhagic Fever Tospovirus Plant Virus Hantavirus Hemorrhagic Fever with Renal Syndrome Hantavirus Pulmonary Syndrome

Bunyavirus Three RNAs, designated L (large) M (middle) and S (short) are contained in bunyavirus particles. No matrix protein is present.

Bunyaviridae ailesi Çok geniş bir aile Tüm üyeleri vektörlerdeçoğalabilir fakat bu vektörler için patojenik değil Vektörler ve vahşi hayvanlar arasında doğal bulaş sürmekte. Nadiren insan ve evcil hayvanlara bulaşma ve ölüm görülür Ansefalit ya da hemorajik ateş (kanamalı ateş) yapabilirler Parçalı genomik yapı !!!

Bunyavirus Hücre siklusları hızlı (6 saat) Hücreye reseptör bağımlı endositoz ile girer. Reseptör ? Sitoplazmada replike olur Replikasyon N protein yardımıyla olur L segment transcriptaz enzimini kodlar. M segment G1 ve G2 proteinlerini kodlar.

Replication of bunyaviruses is cytoplasmic; there is no nuclear component.

Hantavirus Genel Özellikler Zarflı; S, M, L olmak üzere üç segmentli Negatif polariteli RNA genomu 20’den fazla türü var Doğada türe özgü rodentlerle veya böcek yiyen memelilerle taşınır Renal sendromlu kanamalı ateş (HFRS) Hantavirus pulmoner sendrom (HPS)

Türkiye- Hantavirüs- Rodentler Apodemus flavicollis Apodemus agrarius A. flavicollis A. agrarius C. glareolus Karataş ve ark’nın çalışması Laakkonen et al. J Wildl Dis, 2006;42: 672-676. Clethrionomys glareolus

Hantavirusların Epidemiyolojik Özellikleri Hantaan virus A.agrarius HFRS Asya Dobrava virus A.flavicollis, Avrupa Seoul virus R.norvegicus, R.rattus Tüm dünya Thailand virus Bandicota indica Puumala virus C.glareolus HFRS (NE) Tobetsu virus C.rufocanus Japonya Tula virus Microtus arvalis Prospect Hill v. M.pennsylvanicus Kuzey Amerika Topografov v. Lemmus sibiricus Sibirya Sin Nombre v. P.maniculatus HPS ABD, Kanada Monongahela v. New York v. P.leucopus ABD BCC v. Sigmodon hispidus

Hantavirüs- Bulaş Enfekte hayvanın ısırması Enfekte hayvanın idrar, dışkı gibi çıkartılarının bütünlüğü bozulmuş deri ve mukozalara temas Kemiricilerin idrar ve dışkı ile kontamine ettiği yerlerden aerosol halinde havaya saçılan virusun solunması İnsandan insana bulaş? Arjantin ve Şili’den sadece Andes virüs ile HFPS’nin insandan insana geçişi bildirilmiş.

Hantavirüs Enfeksiyonu Çiftçiler Askerler Ormancılar Liman İşçileri 20-50 yaş grubu İlkbahar ve sonbahar RİSK Kemiricilerle teması olabilecek kişilerde risk fazla Samanla çalışırken, ahır temizlerken, ağaç keserken, iyi havalandırılmamış olan ve farelerin yaşadığı evlerde bulunmak Laboratuvarda doğadan alınan rodentlerle çalışmak !!

Hantavirus Enfeksiyonu Risk Faktörleri Fare görmek p <0.01 (OR:3) Fare dışkısı görmek p <0.01 Ormana <100 m uzaklıkta oturmak p <0.01 (OR:2.5) Orman işçisi olmak p 0.05 İnşaat işçisi olmak p 0.01 (OR:4.8) Boş odaya veya binaya girmek p 0.01 Ağaç kesmek veya budamak p 0.05 Bahçede çalışmak p 0.14 Sin MA, et al Emerging Dis 2007;13(9):1364-1366

Hantavirüs Enfeksiyonu Klinik İnkübasyon süresi: 1-5 hafta Başlangıç semptomları: Ateş Titreme Baş ağrısı Karın ağrısı Bulantı- kusma Sırt ve bel ağrısı Görme bulanıklığı Gözlerde kızarıklık Somnolans 8 haftaya uzayan vakalar bildirilmiş Lenste kalınlaşma hastaların 1/3’ünden fazlasında bildirilmiş patognomonik olduğu bildiriliyor

Hantavirüs Enfeksiyonu Klinik Ateş- Hipotansiyon- Oligüri- Diürez- Konvalesan Akut böbrek yetmezliği Ciddi elektrolit imbalansı Hemotolojik bulgular Düşük kan basıncı Sıvı yüklenme bulguları Akut şok tablosu- ARDS Poliüri Yüksek tansiyon Sert damakta peteşi Hastaların yaklaşık %5’inde diyaliz gerekiyor Hematolojik bulgular %10 ancak GİS’te mukozal kanama hemen her hastada var Olgu ölüm hızı ~ %40-50

Hantavirüs Enfeksiyonu Klinik Tipik Laboratuvar Bulguları Proteinüri % 100 Serum kreatinin düzeyinde artış % 95-100 Trombositopeni % 50-75 Lökositoz % 50 Hematüri (mikroskopik) %58-85 CRP pozitifliği %96 Serum transaminaz yüksekliği % 41-68

Hantavirüs Enfeksiyonu Klinik Akciğerlerde Plevral effüzyon Pulmoner ödem Parankimal infiltrasyon Sıvı birikimleri Plevral Perirenal Peritoneal Perikardiyal 1/5 oranında akciğerlerde bulgular görülür

Hantavirus pulmoner sendromda hızlı radyolojik ilerleme Source: Dr. L. Ketai via CDC

Laboratuvar Tanı IFA veya EIA WB veya IB PCR İmmunositokimyasal boyama Duyarlı rodent inokulasyonu* Viral hücre kültürü (VERO E6)* Viral nötralizasyon testleri * Duyarlılık + Özgüllük +

İlk enfeksiyondan sonra gün Rodentlerde Tipik Hantavirus Dinamikleri Kanda virus yükü İdrarda virus yükü Antikor titresi Log Virus/Ab titresi 0 1 2 3 4 5 0 7 14 21 50 70 100 120 İlk enfeksiyondan sonra gün

Tedavi Destek Tedavi Sıvı-elektrolit replasmanı** Kan ürünleri replasmanı Hemodiyaliz Plazmaferez Oksijen NIMV MV Baş ağrısı, sıt ağrısı için parasetamol

Uzamış trombositopeni ! Ribavirin İV/Oral Doz Süre ??? Kortikosteroid ?? Uzamış trombositopeni ! Huggings JW, et al. HFRS hastalarında prospektif, çift-kör, İV ribavirin- plasebo kontrol karşılaştırılmış J Infect Dis 1991; 164: 1119-27 Dunst R, Severe trombocytopenia and response to corticosteroids in case of nephropathia epidemica. Am J Kidney Dis 1998; 31:116-20

Hantavirüs Türkiye Verileri Çocuk ve erişkin nefroloji hastalarından çeşitli nedenlerle alınmış 231 serum örneği “DSÖ Arbovirüsler ve Hemorajik Ateş Virüsü Referans ve Araştırma İşbirliği Merkezi" tarafından değerlendirilmiş IFAT 10 olguda (%4.3) pozitif (1:32 - 1:512) Nefropati (+) seropozitivite (1:32 - 1:512): % 7.3 Nefropatisi (-)seropozitivite (1:32 - 1:128): % 2.6 Kavukcu S ve ark. Ege bölgesinde hantavirüs ile ilişkili nefropati riski nedir? Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplantasyon 1997; 3-4:131-135

Hantavirüs Türkiye Verileri 2001-2003 yıllarında İzmir’deki 5 ayrı hemodiyaliz merkezinde takip edilen 199 kronik böbrek yetmezlikli hasta 200 kontrol grubu serumu Hantaviruslara ait IgG antikorların varlığı araştırılmış IFAT: 24 seropozitif (21 DobV, 1 PuuV, 2 DobV+PuuV) WB: 7 pozitif (DobV-A)

Hantavirüs Türkiye Verileri Zonguldak- Bartın: Puumala (PUUV) İstanbul- Trabzon- Ege bölgesinde: Dobrova (DOBV) Ertek M, Buzgan T, Refik Saydam National Public Health Agency; Ministry of Health, Ankara, Turkey. An outbreak caused by hantavirus in the Black Sea region of Turkey, January–May 2009. Euro Surveill 2009;14: pii:19214. Oktem MA. Hantavirus and tick-borne encephalitis infections [in Turkish]. Ankem Derg. 2009;23(Suppl 2):245–8. Kaya S ve ark Hantavirus infection: two case reports from a province in the Eastern Blacksea Region, Turkey. Mikrobiyol Bul. 2010 Jul;44(3):479-487. Oncul O ve ark. Hantavirus Infection in Istanbul, Turkey Emerging Infectious Diseases. www.cdc.gov/eid Vol. 17, No. 2, February 2011 Balkan ülkelerinde Dobrova (DOBV) cinsi yaygın 27

Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hastanesi 21 Şubat 2009 -30 Nisan 2009 Yüksek Ateş Akut Böbrek Yetmezliği Trombositopeni 28

Ex Olgu- I Yaş: 50 Cins: Kadın Yer: Zonguldak Devrek Meslek: Ev Hanımı Şikayet: Ateş, karın ağrısı, kanlı ishal Tarih: 21.01.2009

Ex Olgu- II Tarih: 13.02.2009 Cins: Erkek Yer: Zonguldak Ereğli Yaş: 55 Cins: Erkek Yer: Zonguldak Ereğli Meslek: Madenci (Emekli) Şikayet: Ateş,halsizlik, bilinç kaybı Tarih: 13.02.2009

Ex Olgu- III Yaş: 45 Cins: Erkek Yer: Bartın Meslek: Madenci (Emekli) Şikayet: Ateş, üşüme, titreme Tarih: 15.02.2009

Şüpheli Olgu Tanımı Riskli Bölge: Zonguldak ve Bartın Riskli Zaman: 2009 Ocak- Mayıs ayları

Şüpheli Olgu Tanımı Son dört ay içinde riskli bölgede yaşayan veya bulunmuş, daha önceden bilinen bir kan hastalığı veya böbrek hastalığı bulunmayan, akut bir tablo halinde Yüksek ateş Trombositopeni Akut böbrek yetmezliği bulguları veya BFT’de bozukluk görülen olgu

Şüpheli Olgu Tanımı Ek olarak ishal karın ağrısı bulantı-kusma adale ağrısı şuur değişikliği cilt veya mukozalarda kanama… görülebilir

ALARM 25.02.2009 Salgın “şüphesi” Salgın “ihbarı” İl Sağlık Müdürlükleri İlgili Meslek Grupları Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi

Zonguldak Karaelmas Ünv Enfeksiyon Hastalıkları AD Zonguldak ve Bartın İl Sağlık Müdürlüğü Devlet Hastaneleri Diyaliz Üniteleri Aile Hekimleri

Laboratuvar İncelemeleri Hantavirüs IgM ve IgG ELISA, IFA Hantavirüs PCR İdrar, Plazma, Buffy Coat… Çalışan Merkezler RSHM Viroloji Laboratuarı Dokuz Eylül Üniv. Mikrobiyoloji Laboratuvarı

Ayırıcı Tanı Leptospira Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Ankara Etlik Veterinerlik Araştırma Enst. Kırım Kongo Kanamalı Ateşi RSHM Viroloji Laboratuarı

Riskli meslek gruplarında Hantavirüs IgG araştırması Aktif Sürveyans Riskli meslek gruplarında Hantavirüs IgG araştırması RSHM Sağlık Bakanlığı Zonguldak Karaelmas Üniversitesi Hacettepe Üniversitesi Dokuz Eylül Üniversitesi Zonguldak İl Sağlık Müdürlüğü Bartın İl Sağlık Müdürlüğü

Balıkçı Barınağı - Ereğli

Balıkçı Barınağı - Ereğli

Bartın

Hantavirüs Zonguldak Verileri Hantavirüs (PUUV) Konfirme edilmiş olgu sayısı: 23 (Zonguldak:3, Bartın:20) (Kadın: 3, Erkek: 20) Ex olan konfirme edilmiş olgu sayısı: 1 Yaş ortalaması: 42

Arenavirus Zarflı ssRNA virusu virions 80-150nm Genom iki parçalı Zarfda 7-8 nm çıkıntılar izleniyor. Konak hücreye ait ribozomlar dış membran iç kısmında görülebiliyor Fakat bu ribozomlar işlevsiz. Lassa fever virus particles budding from the surface of an infected cell. (Source: CDC)

Arenaviridae Tarih İlk izolasyon 1933 1958: Junin virus - Argentina Argentine hemorrhagic fever 1963: Machupo virus – Bolivia Bolivian hemorrhagic fever 1969: Lassa virus – Nigeria Lassa fever The first arenavirus was isolated in 1933 during an outbreak of St. Louis Encephalitis virus. In 1958, the Junin virus was isolated in the plains of Argentina in agricultural workers. It was the first arenavirus found to cause hemorrhagic fever. Others soon followed including Machupo virus in Bolivia in 1963 and Lassa virus in Nigeria in 1969. Since 1956, a new arenavirus has been discovered every one to three years, but not all cause hemorrhagic fever.

Arenaviridae Bulaşma Virus kemirgenlere bulaşır ve bu kemirgenlerde çoğalır Kemirgenlerin idrarı, dışkısı ve diğer çıkartıları ile yayılır İnsanda enfeksiyon; Çıkartılara, aerosellere temas Kontamine materyal ile bulaşabiliyor Kişiden kişiye bulaş mümkün (Hastane kaynaklı) New and Old World rats and mice are chronically infected with arenaviruses. The virus is vertically transmitted from host to offspring with most viruses in this family. Transmission among adult rodents may also occur through bites and other wounds. Rodents shed the viruses into the environment through urine, fecal droppings, and other excreta. Humans can become infected when coming into contact with rodent excreta or contaminated materials such as contact through abraded skin or ingestion of contaminated food. Inhalation of rodent excreta may also result in disease. Person to person transmission has also been documented in healthcare settings through close contact with infected individuals and contact with infected blood and medical equipment.

Arenaviridae Epidemioloji Afrika Lassa Güney Amerika Junin, Machupo, Guanarito, and Sabia Olgu ölüm hızı: % 5 – 35 Nozokomiyal salgınlar olabiliyor Arenaviruses are found worldwide; however the viruses responsible for causing hemorrhagic fever are restricted to two continents. Lassa virus is endemic to the region of West Africa while Junin, Machupo, Guanarito, and Sabia viruses are all found in South America. The later are grouped together as the Latin American hemorrhagic fevers. Humans who have frequent contact with rodent excreta have an increase risk of developing an infection with an arenavirus. Who is exposed depends on the type of rodent carrying the virus. Agricultural and domestic exposure are the most common. Case fatality for arenaviruses ranges from 5 -35%. Lassa and Machupo can cause explosive hospital-acquired outbreaks.

Lenfositik koriomemenjit virus Mus musculus,..vb ev fareleri ya da bunların bulaştırdığı evcil kemirgenler bulaştırıcı olabiliyor Laboratuvar çalışanları risk altında ! Aseptik menenjit, ansefalit kliniği olabiliyor Aerosollerle bulaş, anneden bebeğe bulaş Kuluçka: 8-13 gün İlk bulgular nonspesifik , ikinci haftada MSS bulguları oluşması beklenir. Mortalite < % 1 Gebelikte riskli (fetal hastalık !)

Vektör bilinmiyor! Ebola Marburg FAMILY ENVELOPE yes SYMMETRY helical GENOME ssRNA (-ve)

Filoviridae tarih 1967: Marburg virus 1976: Ebola virus Avrupa’da lab çalışanlarında 1976: Ebola virus Ebola Zaire Ebola Sudan 1989 ve 1992: Ebola Reston ABD ve İtalya Filipinlerden getirilen Makak maymunları kaynak 1994: Ebola Côte d'Ivoire Marburg virus was first isolated in 1967 from several cases of hemorrhagic fever in European laboratory workers in Germany and former Yugoslavia working with tissues and blood from African green monkeys imported from Uganda. Ebola virus was first reported simultaneously in Zaire and Sudan in 1976 when two distinct subtypes were isolated in two hemorrhagic fever epidemics. Both subypes later named Zaire and Sudan caused severe disease and mortality rates greater than 50%. A third subtype of Ebola (Reston) was later found in macaques imported from the Philippines into the US in 1989 and Italy in 1992. Four humans were asymptomatically infected and recovered without any signs of hemorrhagic fever. In 1994, a fourth subtype of Ebola was isolated from a animal worker in Côte d'Ivoire who had preformed a necropsy on an infected chimpanzee. Scattered outbreaks have occurred periodically with latest being an outbreak of Ebola in the Republic of the Congo in 2003.

Filoviridae Bulaşma Reservuar bilinmiyor Temas ile bulaş !!! Yarasalar ? Temas ile bulaş !!! Nozokomiyal bulaş !!! İğneler Enfekte çıkartılar, dokular, sekresyonlar Aerosol bulaşı Primatlar (Reston primatlarda yüksek mortalite ile seyrediyor) The reservoir for filoviruses is still unknown. Bats have been implicated for Marburg virus, but no evidence of Ebola viruses have been found in over 3000 species of animals tested in the areas of human outbreaks. Intimate person-to-person contact is the main means of transmission of filoviruses for humans. Nosicomial transmission has been a major problem in outbreaks in Africa through the reuse of needles and syringes and exposure to infected tissues, fluids, and hospital materials. Aerosol transmission has been observed in primates but does not seem to be a major means in humans.

Filoviridae mortalite Marburg – Africa Olgu ölüm hızı – % 23-33 Ebola - Sudan, Zaire, Côte d'Ivoire – Africa Olgu ölüm hızı– % 53-88 Marburg and Ebola subtypes Sudan, Zaire, and Côte d'Ivoire appear to be found only in Africa and all three Ebola subtypes have only been isolated from human cases in Africa. The case fatality rate for Marburg ranges from 23-33% and 53-88% for Ebola with the highest rates found in Ebola Zaire. The presence of Ebola Reston in macaques from the Philippines marked the first time a filovirus was found in Asia. The pattern of disease of humans in nature is relatively unknown except for major epidemics.

Filoviridae klinik En ağır hemorajik/kanamalı ateş Inkübasyon: 4–10 gün Ani başlangıç: Ateş, titreme, halsizlik, kas ağrıları Kanamalar, ölüm Ölüm 7–11 günlerde İyileşme olursa bile sıkıntılı bir süreç Filoviruses cause the most severe hemorrhagic fever in humans. The incubation period for both Marburg and Ebola is generally 4 to 10 days followed by abrupt onset of fever, chills, malaise, and myalgia. The patient rapidly deteriorates and progresses to multisystem failure. Bleeding from mucosal membranes, venipucture sites and the gastrointestinal organs occurs followed by DIC. Death or clinical improvement usually occurs around day 7 to 11. Survivors of the hemorrhagic fever are often plagued with arthralgia, uveitis, psychosocial disturbances, and orchitis for weeks following the initial fever.