YENİDOĞAN SEPSİSİ Prof. Dr. A. Engin Arısoy Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Anne ve Bebek Sağlığı Vakfı 1. Yenidoğan Hemşireliği Sempozyumu 6 Kasım 2007, İstanbul

SEPSİS, Enfeksiyona ait klinik belirtilerin saptanması ve kan kültüründe özgül bir enfeksiyon etkeninin üretilmesi olarak tanımlanır.

Enfeksiyon bulguları olmadan kan kültüründe özgül bir enfeksiyon BAKTERİYEMİ Enfeksiyon bulguları olmadan kan kültüründe özgül bir enfeksiyon etkeninin üretilmesi bakteriyemi adı verilir.

YENİDOĞAN SEPSİSİ: * Yaşamın ilk 28 gününde * Kan kültüründe bakteriyel, viral ya da fungal etkenlerin üretildiği ve * Enfeksiyona ait klinik bulguların olduğu durumdur.

* Yenidoğan döneminde bağışıklık sistemi tam olarak gelişimini tamamlamamıştır. * Gebelik yaşı küçüldükçe bağışıklık sistemindeki bu yetersizlik artar.

perinatal risk faktörleri prenatal bakım ve Yenidoğan sepsisinin görülme oranı perinatal risk faktörleri prenatal bakım ve ekonomik standartlara göre değişir. Gelişmekte olan ülkelerde görülme sıklığı: 1.000 canlı doğumda 1-10

Sepsis görülme sıklığı, gebelik yaşıyla ters orantılı olarak artar: Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde görülme oranı %25-30 Yenidoğan dönemi ölümlerinin %10-%30’u sepsis nedeni ile olmaktadır.

Yenidoğan sepsisi başlangıç zamanına göre "erken başlangıçlı sepsis" ve “geç başlangıçlı sepsis" olmak üzere iki gruba ayrılır. Ancak son yıllarda çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerin yoğun bakım ünitelerinde kalış sürelerinin uzamasına bağlı olarak "çok geç başlangıçlı sepsis" terimi de kullanıma girmiştir.

Erken başlangıçlı sepsis: Yaşamın ilk üç gününde ortaya çıkar. Ölümcül seyreder. Çok-sistemli tutulum görülür. Anneden bebeğe dikey geçiş söz konusudur. Geç başlangıçlı sepsise göre ölüme daha yüksek oranda neden olur.

Geç başlangıçlı sepsis: Yaşamın üçüncü gününden sonra görülür, Daha yavaş ilerler, Çoğunlukla, hastanede yatmakta olan bebeklerde “Hastane enfeksiyonu” etkenlerinin yatay bulaşı ile gerçekleşir.

Geç yenidoğan sepsisinde ayrıca fokal enfeksiyonlar sıktır: menenjit, pnömoni, hepatit apse artrit

Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar olan dönemde görülür. Çok geç başlangıçlı sepsis: Otuzuncu günden taburcu oluncaya kadar olan dönemde görülür. Genellikle kandida türleri ve koagülaz negatif stafilokoklarla oluşur. İnvasif girişimler (intravasküler kateter, endotrakeal entübasyon) İntravenöz lipid solüsyonları hazırlayıcı etkenlerdir.

Yenidoğan sepsisinde tanı koymak oldukça güçtür. Bu nedenle iyi bir öykü alınarak risk faktörlerinin belirlenmesinin, fizik muayene ve laboratuvar incelemelerinin tanıya yaklaşımda önemi büyüktür.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Anneye ait: Annede fokal enfeksiyon: Üriner, vajinal, servikal Annede ateş ve korioamniyonit: (annede taşikardi,uterus hassasiyeti,lökositoz, pürülan veya kötü kokulu amniotik sıvı) Erken membran rüptürü (EMR) Bebekte enfeksiyon riski EMR’de %1 korioamnionitte %10 Annenin alkol, eroin kullanması Annenin sigara içmesi

Erken membran rüptürü: Amniyotik suyun doğum eylemi başlamadan önce gelmesidir. Uzamış erken membran rüptürü ise amniyotik suyun gelmesi ile doğumun gerçekleşmesi arasındaki sürenin 18 saatten uzun olmasıdır. Membranların rüptürü 18 saatten kısa sürede bile olsa, yine de, EMR etiyolojik açıdan perinatal enfeksiyonlarla ilişkili olduğu için önemlidir.

EMR’li annelerde yenidoğan değerlendirilmesi Puanlama 0 1 2 Gebelik haftası  37 34-37  34 Annede koryoamniyonit veya bebek mide asp. lökosit yok var Apgar (5.dk) >8 5-7 <5 Poş açıldıktan sonraki her gün için 1 puan daha eklenir. Toplam puan  3 ise erken sepsis tedavisi başlanır.

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Bebeğe ait: Prematürelik Düşük doğum ağırlığı Çoğul gebelik - Erkek cinsiyeti - Perinatal asfiksi İnvasif girişimler (kateterizasyon,entübasyon) İntravenöz lipid solüsyonlarının verilmesi Konjenital metabolik hastalıklar (galaktozemi)

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Antibiyotik kullanımı ile ilgili: Gereksiz kullanım Uzun süreli kullanım Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı Yakın çevrede infeksiyon varlığı ANNE SÜTÜ dışında beslenme

ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON Hücre (makrofaj,lenfositler) İmmünglobulinler (antikorlar) Bifidus faktörü Lizozim Laktoferrin Kompleman Müsin Oligosakkaritler Sitokinler

ANNE SÜTÜ ve ENFEKSİYON Ayrıca kolostrumda: Bakteriyel aglütininler (kümeleştiriciler) ve demir-bağlayıcı proteinler gibi birçok önemli biyolojik faktörler, gram negatif enterik basillere karşı bebekte gastrointestinal koruyucu etki sağlar.

Bebeklerde beslenme biçimine göre ishal riski 11 Bebeklerde beslenme biçimine göre ishal riski Filipinler; 0-2 aylık bebekler           Anne sütü ve besin değeri olmayan sıvılar Anne sütü ve besleyici ek besinler Sadece Anne Sütü Anne sütü almamış

Yenidoğan sepsisinde risk faktörleri: Personel eksikliği Hastane personelinin hijyen eksikliği – özellikle el yıkama-

Yenidoğan sepsisinden sorumlu bakteriler ülkeden ülkeye, hastaneden hastaneye, hatta aynı hastanede bile zamanla değişiklik gösterebilir. Günümüzde B grubu streptokok ve E.coli erken başlangıçlı sepsisin %60-%80’inden sorumludur.

Geç başlangıçlı sepsise neden olan diğer mikroorganizmalar genellikle S. aureus koagülaz negatif stafilokoklar viridan streptokok ve kandida

Son yıllarda gelişen teknoloji, giderek daha küçük bebeklerin yaşaması ve bunların yoğun bakım ünitelerinde daha uzun kalması geç başlangıçlı yenidoğan sepsislerinin etkenlerini değiştirmiştir. Hangi mikroorganizmaların daha çok görüldüğünü bilmek başlanacak ampirik tedavi açısından önemlidir.

Klinik bulgular Yenidoğan sepsisinin klinik belirti ve bulguları özgül değildir. Bu nedenle,yenidoğan sepsisi kolaylıkla gözden kaçabilir. Bazen, tutulan sistemlere göre klinik bulgu verebilir.

Yenidoğan sepsisinde, Klinik bulgular ortaya çıktığında, sistemlerin tutulumu çok az olabilir ya da hızla septik şok,çoklu organ yetmezliği gelişip ölümle sonuçlanabilir.

Çoklu organ yetmezliği: böbrekte kanama, nekroz böbrek üstü bezinde kanama, nekroz hepatik nekroz, kanama intraventriküler kanama intravasküler koagülasyon bozuklukları, YDP

Yenidoğan sepsisinde genel bulgular: * İyi görünmeyen bebek * Hipoaktivite * Beslenme güçlüğü * Isı düzensizliği (hipo veya hipertermi) * Dolaşım bozukluğu * Ödem

Solunum sistemi: * Apne * Takipne * İnleme * Siyanoz * Çekilmeler

Kardiovasküler sistem: * Taşikardi veya bradikardi * Hipotansiyon, * Periferik dolaşım bozukluğu. * Kapiller dolma zamanında uzama (3 sn üzeri)

Gastrointestinal sistem: * Beslenme intoleransı * Emmede zayıflık * Gastrik rezidü * Distansiyon * Kusma * İshal * Hepatomegali * Nekrotizan enterokolit * Gastrointestinal sistem kanamaları

Hematolojik sistem: * Solukluk * Sarılık * Peteşi * Purpura * Kanama

Deri bulguları: * Püstül, * Apse, * Omfalit, * Sklerema,

Santral sinir sistemi: * Uykuya eğilim * Huzursuzluk * Tremor * Konvülsiyon * Hipotoni * Hiporefleksi * Fontanel bombeliği

Laboratuvar bulguları: Kültürler: KAN BOS İDRAR KÜLTÜRLERİ Sepsis tanısında altın standart kan kültüründe mikroorganizmanın üretilmesidir.

Sepsiste kan kültüründe bazı nedenlerle enfeksiyon etkeni üretilemeyebilir: antibiyotik kullanımı, kan örneğinin veya içerdiği bakteri sayısının az olması - pnömoni, pyelonefrit gibi fokal enfeksiyonlarda kan kültüründe üreme olmayabilir. Ancak en iyi şartlarda bile kan kültüründe üreme şansı en fazla %60-%80’dir.

BOS kültürü: Yenidoğan sepsislerinin % 25-%30'unda menenjit eşlik ettiğinden, lomber ponksiyon (LP) ile alınan BOS örneğinde hücre sayımı, Gram ve Wright boyama yapılıp, kültür alınmalıdır.

İdrar kültürü: İlk 72 saatte, altta yatan bir yapısal anomali yoksa idrar kültüründe pozitiflik oranı çok düşüktür. Bu dönemde ürogenital sistem anomalileri dışında idrar kültürü önerilmemektedir. İdrar kültürü özellikle geç sepsiste önemlidir. İdrar kültürü, geç sepsiste sonda veya suprapubik ponksiyonla alınmalıdır.

Mide ve trakeal aspirasyon kültürleri: Tanıda yardımcı bir yöntem olarak kabul edilmektedir. Ancak kültürlerin kolonizasyon veya hastalık etkeni olarak değerlendirilmesi güçtür. Yüzeyel kültürlerin (boğaz, burun, dış kulak yolu, deri) tanıda hiçbir yararı yoktur.

Hematolojik incelemeler: Yardımcı tanı yöntemleridir. Tam kan sayımı (hemoglobin, beyaz küre ve trombosit sayısı, periferik yayma) Beyaz küre sayısı (<5 000/mm3 ya da >20 000/mm3), Trombosit sayısı (<100.000/mm3), Genç/total lökosit sayısı (>0,2) C-reaktif protein (CRP) >0,8-1 mg/dl olması pozitif kabul edilir.

Tüm bu tanı yöntemlerine rağmen yenidoğan bir bebekte sepsis tanısını koymak oldukça güçtür. Bu nedenle, çeşitli klinik ve laboratuvar sepsis puanlama sistemleri ve tarama testleri geliştirilmiştir.

Risk faktörleri ve klinik bulgular eşliğinde, bu testlerden iki ya da daha fazlasının pozitif olması kan ve/veya BOSkültürü sonuçları elde edilene dek sepsis tanısını düşündürür ve ampirik tedavinin başlaması için yeterlidir.

>10 Sepsis Puan 0 1 2 3 Deri renginde değişiklik Yok Orta Belirgin* Töllner Sepsis Skorlama Sistemi Puan 0 1 2 3 Deri renginde değişiklik Yok Orta Belirgin* Periferik dolanım boz. Yok Bozuk Belirgin Hipotoni Yok Orta Belirgin Bradikardi Yok Var Apne Yok Var Respiratuvar distres Yok Var Hepatomegali Yok >4 cm GiS bulgusu Yok Var Lökosit sayısı Normal Lökositoz Lökopeni Sola kayma Yok Orta Belirgin Trombositopeni Yok Var Metabolik asidoz (pH) Normal >7.2 <7.2 * 4 puan verilir. Toplam puan 5-10 Sepsis olasılığı >10 Sepsis

KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ * Öykü, klinik bulgular ve diğer laboratuvar bulgularla sepsis tanısı düşünülmüş, ama kültürde üreme saptanmayan olgulara KLİNİK SEPSİS veya SEPSİS ŞÜPHESİ denir. * Kan ve/veya BOS kültüründe üreme olursa KANITLANMIŞ SEPSİS’tir.

şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik TEDAVİ: Öykü ve klinik bulgulara göre sepsisten şüphelenilen tüm yenidoğanlarda, klinik ve laboratuvar skorlama pozitifse, kültürler alındıktan sonra hemen antibiyotik tedavisine başlanmalıdır.

Ampirik antibiyotik tedavisi erken ve geç başlangıçlı sepsisler için farklı planlanmalıdır. Erken başlangıçlı sepsislerde E.Coli B grubu streptokoklar (GBS) gram negatif enterik bakteriler ve Listeria monositogenez önde olmak üzere toplum (anne) kaynaklı bakteriler; Geç başlangıçlı sepsislerde bebek hastanede yatmaktaysa, ünitede sık görülen çoklu dirençli hastane etkenleri göz önüne alınmalıdır.

Bu öngörü ışığında antibiyotik tedavisi şu şekilde yapılır: A) Ampirik tedavi: Erken sepsiste: AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G) + AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM

Geç başlangıçlı sepsiste: Toplumda edinilmiş (evden gelen) enfeksiyonda AMPİSİLİN (veya PENİSİLİN G) + AMİNOGLİKOZİT veya SEFOTAKSİM

Geç başlangıçlı sepsiste: Hastanede edinilmiş enfeksiyonda (her birimin etken florası ve direnç özellikleri göz önüne alınarak) Glikopeptit (vankomisin ya da teikoplanin) + aminogliklozit ya da seftazidim

B) Antibiyogram sonucuna göre Kültür ve antibiyogram sonuçları alındığında en kısa zamanda uygun antibiyotik tedavisine geçilmelidir.

Tedavi parenteraldir, süresi: 10-14 gündür. Menenjiti saptanan hastalarda en az 14 gün, gram negatif mikroorganizmalarla gelişen menenjitlerde ise en az 21 gün tedaviye devam edilir.

Kültürlerinde üreme olmayan hastalarda 1. Bebeğin genel durumu iyi ve belirtilerin sepsise bağlı olma ihtimali az ise, üç günlük sürenin sonunda tedavi kesilebilir. 2. Klinik durumu antibiyotik tedavisi ile düzelmiş olan hastalarda semptomları açıklayacak sepsis dışı başka bir tanı konmamış ise tedaviye 7-10 gün devam edilir.

Direnç gelişimi göz önüne alınarak, ampirik antibiyotik seçiminde mümkün olduğunca üçüncü kuşak sefalosporinler (sefotaksim) karbapenem, glikopeptit (vankomisin – teikoplanin) ilk seçenek olarak kullanılmamalıdır.

Destekleyici tedavi: - Sıvı-elektrolit dengesinin düzenli kontrolü - Kan basıncı ve periferik dolaşımın düzenlenmesi ve kontrolü - İntravenöz immünglobülin: Prematürelerde antibiyotik tedavisi ve destek tedavisine ek olarak 0,5 gr/kg kullanılabilir. - Yaygın damariçi pıhtılaşma varsa, taze donmuş plazma kullanılabilir. - Sitokinler: Nötropenik sepsislerde G-CSF verilebilir.

KORUNMA * Annenin gebelik izlemlerinin yapılması Prenatal: * Annenin gebelik izlemlerinin yapılması * GBS taşıyıcı annelerin belirlenmesi * Bağırsak, üriner ve servikal enfeksiyonların tedavisi, * Anneye aşı yapılması * Anneye prenatal anne sütü eğitiminin verilmesi

KORUNMA Natal: * Doğumun steril koşullarda yaptırılması * Sık tuşe yapılmaması, * İV antibiyotik profilaksisinin yapılması -EMR ve GBS taşıyıcı annelerde * Bebeğin uygun ortamda tutulması, * Anne sütü başlanması.

KORUNMA Postnatal hastanede yatan bebek için: * Anne sütünün devamının sağlanması * Bebeğin temizliği * Umbilikal kordun temiz ve kuru kalmasını sağlaması * Küvöz,kot diğer ekipmanların temiz olması, * Kateter bakımına çok önem verilmesi, * Kateterlerin 24-48 saatten fazla tutulmaması, * Bebeğe gereksiz müdahale yapılmaması * Enfekte hastaların izolasyonu

ENFEKSİYONDAN KORUNMADA, EN ETKİLİ EN UCUZ EN KOLAY YÖNTEM EL YIKAMADIR.

Sabrınız için teşekkürler…