ÇOCUKLUK ÇAĞINDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI Dr.Mahmut Çivilibal

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU SEMPTOMATİK İYE AKUT PİYELONEFRİT AKUT SİSTİT ASEMPTOMATİK BAKTERİÜRİ PİYELONEFRİTİK RENAL SKAR REFLÜ NEFROPATİSİ

İDRAR YOLU ENFEKSİYONLARI İLK İYE TEKRARLAYAN İYE Gerilemeyen bakteriüri Bakteriürinin devamlılık göstermesi (persistence) Reenfeksiyon KOMPLİKE OLMAYAN ALT ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Sistit Üretrit 2) KOMPLİKE OLMAYAN ÜST ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI Üreterit Piyelit 3) BÖBREK PARANKİMİ ENFEKSİYONU Piyelonefrit

MİKROORGANİZMALARIN ÜRİNER SİSTEME ULAŞMA YOLLARI ASCENDAN YOL HEMATOJEN YOL LENFATİK YOL

YAKINMA MİKROSKOPİK İDRAR ANALİZİ BAKTERİÜRİ ± PYÜRİ KÜLTÜR ASEMPTOMATİK TEDAVİ ERADİKASYON BASKILAMA BAŞARISIZLIK KÜR REENFEKSİYON RELAPS PERSİSTANS

Akut İYE geçirmiş olan kızların yaklaşık %50’si çocukluk döneminde tekrar İYE Bunların %90’ ı reenfeksiyon özelliğindedir.

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU ETKENLERİ Gram negatif bakteriler Escherichia coli Klebsiella pneumonia Proteus mirabilis Enterobacter aerogenes Pseudomonas aeruginosa Serratia marcescens Salmonella türleri Haemophilus influenzae Gardnerella vaginalis Gram pozitif bakteriler Staphylococcus epidermidis Enterococcus Staphylococcus saprophyticus Streptococcus pneumonia Diğer Adenovirus tip11 ve tip21 BK virus Candida albicans Mycoplasma hominis Ureoplasma ureolyticum Mycobacterium tuberculosis Toxocara Microflariae Enterobius vermicularis

TEKRARLAYAN İYE - ETYOLOJİK FAKTÖRLER Mikroorganizma ile ilişkili 1. Bakteri sayısı 2. Pili (mukozal hücre adherensi) - Mannoza duyarlı tip 1 - P pili - X pili 3. Motilite 4. Üreaz yapımı 5. Yüzey antijenleri

FLAJELLUM (“H” antijeni) PİLİ (Fimbriya) FLAJELLUM (“H” antijeni) DIŞ MEMBRAN (lipopolisakkarit, lipoprotein) LİPİD A YAN ZİNCİRLERİN “O” Antijenleri KAPSÜL E. coli’de“K” antijeni S. typhi’de “Vi” antijeni K. pneumonia’nın serotip antijeni İÇ SİTOPLAZMİK MEMBRAN (plazma membranı) SOLİD MEMBRAN (murein tabakası, mukopeptid, peptidoglikan)

E. coli. Scanning E.M.

E. coli

  Elektron mikrografi: P pili taşıyan Üropatojenik E. coli .

Mesane yüzeyine tutunmuş E. coli kümeleri

Freeze-fracture, deep-etch elektron mikrografi: tip 1-pilili bakteri maymun mesane epitel hücresi tarafından çevrelenmiş (Scale bar, 0.5 mm.)

Solda: Escherichia coli hücreleri. Sağda: EMB (Eosin- Methylene- Blue) Agarda E.coli kolonileri

İntroital kolonizasyon Üretrada nonlaminar idrar akımı Musin tabakası Epiteliyal hücrelerdeki reseptörler Üriner antikorlar Mesane anomalileri Mesanenin koordine boşalması Bakterinin aşağıdan yukarıya (ascendan) ilerlemesi VUR Böbrek duyarlılığı

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU ATEŞLİ İNFANT VE KÜÇÜK ÇOCUKLARDA İDRAR YOLU ENFEKSİYONU PREVALANSI %4.1 - %7.5

AKUT PİYELONEFRİT PATOGENEZİ BÖBREK PARANKİMİNE BAKTERİ İNOKÜLASYONU KOMPLEMAN AKTİVASYONU İMMÜN CEVAP KEMOTAKSİS-OPSONİZASYON FAGOSİTOZ İNTRAVASKÜLER GRANÜLOSİT AGREGASYONU BAKTERİNİN SÜPEROKSİD SALINIMI ÖLDÜRÜLMESİ LİZOZİM SALINIMI TÜBÜLER HÜCRE ÖLÜMÜ FOKAL İSKEMİ İNTERSTİSYEL İNVAZYON RENAL SKAR

İYE RİSKİNİ ARTTIRAN FAKTÖRLER MEKANİZMA PATOGENEZ ÖNLEM PİYELONEFRİT Reflü Obstrüksiyon Obstrüksiyon/anomali İdrar tutma Rezidüel idrar Cinsel temas Cinsel taciz Mastürbasyon Konstipasyon Kötü hijyen Kıl kurdu Dışkı inkontinansı Uzun banyo / köpük banyosu fimozis İYE önlenmesi Cerrahi Sık işeme çizelgesi / yüksek sıvı alımı Tam işeme/çift işeme Temas sonrası işeme/proflaksi Belirleme/önleme Engel olma Belirleme/tedavi İyi hijyen Tanı/tedavi Tuvalet eğitimi Duş Sünnet SİSTİT MESANE KOLONİZASYONU ÜRETRA KOLONİZASYONU PERİNE

SEMPTOM VE BULGULAR YENİDOĞAN SÜT ÇOCUĞU OKUL ÇOCUĞU YETİŞKİN OKUL ÖNCESİ SARILIK HİPOTERMİ SEPSİS KİLO ALAMAMA KUSMA ATEŞ DİYARE KİLO ALAMAMA KUSMA ATEŞ KÖTÜ KOKULU İDRAR KUSMA ATEŞ KÖTÜ KOKULU İDRAR KARIN AĞRISI POLLAKÜRİ DİZÜRİ URGENCY ENÜREZİS ATEŞ KARIN AĞRISI POLLAKÜRİ DİZÜRİ URGENCY YAN AĞRISI

ALT ve ÜST İYE AYIRIMI Alt İYE Üst İYE Ateş – Karın ağrısı - dizüri + Yan ağrısı - İdrar dansite düşüklüğü Piyüri – Bakteriüri Silendirüri Akut faz yüksekliği Bazen Genelikle

MUAYENEDE DİKKAT EDİLECEKLER Büyüme geriliği Hipertansiyon Batında kitle ve/veya hassasiyet Dış genital organların muayenesi Vajinit Labial adhezyon Lokal irritasyon Cinsel taciz – ilişki Erkeklerde idrar akımının incelenmesi ve sünnet durumu Rektal muayene Kitle Sfinkter tonusunun değerlendirilmesi

İdrar Analizi Lökosit Esteraz Nitrit Lökosit sayımı Bakteri

BAKTERİÜRİ BELİRLENMESİNDE TESTLERİN ÖNEMİ Sensitivite Spesifite Pozitif prediktif değer Negatif prediktif değer > 5 BF/hpf 80 83 46 96 > 10 BF/hpf 63 90 53 93 Nitrit 69 57 94 Lökosit esteraz 71 85 47 Nitrit + 86 54 97

ENFEKSİYON DIŞI PYÜRİ NEDENLERİ (steril piyüri) SIK Vaginal akıntı Kimyasal irritasyon Ateş Viral enfeksiyon NADİR Apandisit Glomerulonefrit Renal tüberküloz

İdrar örneği alma yöntemleri

İDRAR KÜLTÜRÜ YORUMLAMA Suprapubik gram (-) basil 1 koloni varlığı bile Gram (+) kok 1000-2000 koloni Sonda >10.000 (>50.000) Temiz orta akım >100.000 Torba >100.000 Torba örneği en az güvenilen yöntemdir, yalancı pozitifliği yüksektir, negatif olduğunda tanı dışlanabilir Birden fazla etkenin saptanması kontaminasyon

Nedeni bulunamamış ateşli çocuk (2 aylık – 2 yaşında) AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011 Nedeni bulunamamış ateşli çocuk (2 aylık – 2 yaşında) İYE olasılığı düşük ise hekim herhangi bir tetkik yapmadan hastayı klinik olarak izleyebilir. (kanıt düzeyi A, güçlü öneri) İYE olasılığı düşük değil ise idrar kateter veya suprapubik aspirasyonla elde edilir, rutin idrar analizi ve idrar kültürü yapılır.

2-24 aylık çocuklarda Ateş 39 C veya üzerinde , 12 aydan küçük kızda , iki gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, Ateş 39 C veya üzerinde, erkek çocukta bir gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, İYE araştırınız! AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011

GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİNİN ÜST ÜRİNER SİSTEM ANORMALLİKLERİNİ SAPTAMA KAPASİTELERİ USG IVP DMSA DİLATASYON +++ - İNFLAMASYON + SKAR ++ FONKSİYON

VCUG: A: Posterior uretral valve bağlı dilate posterior uretra. B: Bilateral masif VUR. C: Bilateral üreteral duplikasyon ve reflü.

KOMPLİKE İYE TEDAVİSİ Uygun parenteral sıvı (genellikle normal idame sıvısının 1.5 katı) Bir üçüncü kuşak sefalosporin Seftriakson: 75 mg/kg, 12-24 saatte bir, iv veya im Sefotaksim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im Seftazidim: 150 mg/kg, 6-8 saatte bir, iv veya im

Parenteral Aminoglikozidler Amikasin 10-15 12 Netilmisin 5-7.5 8 PEDİATRİK ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER YOL İLAÇ DOZ DOZ ARALIĞI (mg/kg/gün) (saat) Parenteral Aminoglikozidler Amikasin 10-15 12 Netilmisin 5-7.5 8 Tobramisin 5-7.5 8 Penisilinler Ampisillin-sulbaktam 50-100 6 Tikarsilin 50-200 4-8 Sefalosporinler Cefazolin 25-50 6-8 Ceftriaxone 50-75 12-24 Ceftazidime 90-150 8-12 Cefepime 100-150 8-12

PEDİATRİK ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONLARI TEDAVİSİNDE SIKLIKLA KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER YOL İLAÇ DOZ DOZ ARALIĞI (mg/kg/gün) Oral Penisilinler Ampisillin-sulbaktam 50 12 Amoksisilin-klavulanat 40 12 Sulfonamidler TMP-SXT 8 12 Sefalosporinler Cefaleksin 25-50 6 Cefaclor 20 8 Cefixime 8 12-24 Cefadroksil 30 12-24 Diğer Nitrofurantoin 5-7 6 (saat)

TEDAVİ TİPİ DOZ SAYISI TEDAVİ SÜRESİ Oral Parenteral Tek doz Bölünmüş dozlarda TEDAVİ SÜRESİ Oral 5-15 gün Parenteral 7-10 gün

AKUT PYELONEFRİTİN TEDAVİSİ SIRASINDA Ateş 2-3 günde kaybolur Pyüri 3-4 gün sürer CRP yüksekliği 4-5 gün sürer ESR 2-3 hafta yüksek kalır

İDRAR YOLU ENFEKSİYONU ? USG DMSA sintigrafi voiding sistouretrografi

İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak “voiding sistoüretrografi “ çekilmemelidir. Eğer üriner sistem ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya yüksek dereceli vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik durumlarda “voiding sistoüretrografi “ uygulama endikasyonu doğar. (kanıt düzeyi B, öneri) Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa olgu ileri düzeyde değerlendirilerek, “voiding sistoüretrografi “ çekilir. (kanıt düzeyi X, öneri) AMERİKAN PEDİATRİ AKADEMİSİ 2011

SUPRESYON TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI (KANITLANMADI!!!) SIK TEKRARLAYAN SİSTİT SIK TEKRARLAYAN PİYELONEFRİT (VUR OLSA DA OLMASA DA) YENİ SKAR OLUŞUMU

PROFİLAKTİK TEDAVİDE KULLANILAN ANTİBİYOTİKLER İLAÇ DOZ(mg/kg/gün) YAŞ SINIRI Amoksisilin 30 (3 dozda) Yenidoğan Nitrofurantoin 1-2 >1 ay TMP-SXT 1-2 >2 ay Cephalexin 2-3 Cefuroxim 10 Cephaclor 10

IV ve V derece reflü RİSK FAKTÖRÜ Cinsiyet RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL TEKRARLAYAN İYE İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ NEDİR? Altı yaşında ve daha küçük 74974 çocuk kayıtlardan incelemeğe alınıyor (2001-2006) 611 ilk, 83 tekrarlayan İYE bulunuyor. Bunların primer merkezlerden kayıtları izleniyor. Beyaz ırk RİSK FAKTÖRÜ 3-5 yaş RİSK FAKTÖRÜ IV ve V derece reflü RİSK FAKTÖRÜ Cinsiyet RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL I-II-III derece reflü RİSK FAKTÖRÜ DEĞİL ANTİMİKROBİAL PROFLAKSİ TEKRARLAYAN İYE RİSKİNİ AZALTMIYOR, DİRENÇLİ İYE ARTMASINA NEDEN OLUYOR. Conway PH JAMA 2007

5 yaşında ilk İYE belirlenmiş ise USG normal İşeme normal VCUG ve Supresyona gerek yok 5 yaşında tekrarlayan İYE varsa (sistit, piyelonefrit, asemptomatik bakteriüri) VCUG gerekli

TEKRARLAYAN İYE’DE ALINACAK ÖNLEMLER (1) Barsak parazitleri giderilir Köpük banyoları yüzey gerilimini azaltarak ascendan bakteri girişini kolaylaştırdığından önerilmemektedir Pamuklu bezden yapılmış iç çamaşırları önerilmiş olmasına karşın yararı tartışmalıdır Naylon ve dar pantolonlar vulva hijyenini olumsuzlaştırdıklarından kullanılmamalıdır Deodorant ve benzeri materyaller vulvada irritasyona yol açacağından bunlardan kaçınılmalıdır.

TEKRARLAYAN İYE’DE ALINACAK ÖNLEMLER (2) Perine temiz ve kuru olmalı yıkandıktan sonra dikkatli bir şekilde silinmelidir Absorban özelliği olan tuvalet kağıtları kullanılmalıdır Tuvalet eğitimi verilirken silme ve kurulama önden arkaya doğru ve bir kez olacak şekilde uygulanmalıdır Konstipasyon giderilmelidir Mesanenin tam boşalması tedavinin temel öğesidir.

İdrar analizi İYE riski < %1 ? 2-24 ay infant (ateş>38º) Ateş 39 C veya üzerinde , 12 aydan küçük kızda , iki gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, Ateş 39 C veya üzerinde, erkek çocukta bir gün ve daha uzun sürüyorsa ve başka bir ateş odağı bulamıyorsanız, İYE araştırınız! Evet Acil antimikrobiyal tedavi gerekli mi? Hayır İYE riski < %1 ? Evet Hayır Sadece idrar analizi (SPA, kateter veya torba) HEKİMLİK GÜCÜNÜZ İdrar örneği (SPA veya kateterizasyon) Dipstick veya mikroskopi İDRAR KÜLTÜRÜ (SPA veya kateter) İdrar analizi Pozitif Negatif Taze idrarın rutin idrar analizinde ( bir saat içinde gerçekleşen işemeden elde edilmiş) lökosit esteraz ve nitrit testleri negatif ise antibiyotik tedavisi başlamadan klinik seyir izlenir. Klinik izlem, ateş devam eder ise tekrar değerlendir

Aile bilgilendirilmeli Tedavi (oral veya parenteral, sık karşılaşılan mikroorganizmalara etkin) İdrar analizi veya kültür pozitif mi? Hayır Evet 7-14 gün (duyarlılığa uygun) Tedavi kesilmeli İlk ateşli idrar yolu enfeksiyonundan sonra rutin olarak “voiding sistoüretrografi “ çekilmemelidir. Eğer üriner sistem ultrasonografisinde hidronefroz, skar, veya yüksek dereceli vezikoüreteral reflü veya obstrüktif üropati düşündüren görüntülerin olması veya başka atipik veya kompleks klinik durumlarda “voiding sistoüretrografi “ uygulama endikasyonu doğar. Eğer ateşli idrar yolu enfeksiyonu tekrarlıyorsa olgu ileri düzeyde değerlendirilerek, “voiding sistoüretrografi “ çekilir. USG (İYE sonrası herhangi bir zamanda) VCUG çekilsin mi? (iki veya daha sık İYE, USG’de VUR’u düşündüren bulgu var mı?) Hayır Evet VCUG (grade 4-5 VUR için) Aile bilgilendirilmeli