KIRIM-KONGO KANAMALI ATEŞİ(KKKA) BURSA SAĞLIK MÜDÜRLÜĞÜ BULAŞICI HASTALIKLAR ŞUBESİ

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ Ülkemizde KKKA, 2002 yılının bahar ve yaz aylarında özellikle, kırsal kesimde yaşayan vatandaşlarımızda görülmüştür. Bakanlığımızın yaptığı çalışmalar sonucunda Ağustos 2003’te hastalığın adı konmuştur.

İlk olarak 1944 yılında Kırım’da görülmüş ve Kırım kanamalı ateşi adı konulmuştur. Daha sonra aynı belirtilerle 1956 yılında Kongo’da görülen hastalığa Kongo ateşi adı verilmiştir. 1969 yılında her iki hastalığın da aynı olduğunun anlaşılması üzerine hastalık Kırım-Kongo kanamalı ateşi adıyla anılmaya başlamıştır.

Daha sonraki yıllarda: Sovyetler Birligi, Eski Yugoslavya, Bulgaristan, İran ve Irak’ta tespit edilmistir. *Hastalığın 12. yüz yılda da bilindiği konusunda kayıtlar vardır

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ Hastalık her yıl Nisan-Ekim ayları arasında görülmekte ve Haziran-Temmuz aylarında pik yapmaktadır. İlk kez Tokat yöresinde görülen hastalık ağırlıklı olarak İç Anadolu Bölgesinin kuzeyi, Karadeniz Bölgesinin güneyi ve Doğu Anadolu Bölgesinin kuzeyinde görülmektedir. Hastalığın yoğun olarak görüldüğü başlıca iller; Erzurum, Erzincan, Gümüşhane, Bayburt, Tokat, Yozgat, Sivas, Amasya, Çorum, Çankırı, Bolu, Kastamonu, Karabük gibi illerimizdir. Son yıllarda hastalığın görüldüğü alan genişlemiş olup hemen hemen ülkemizin her bölgesinden sporadik vaka bildirimi yapılmaktadır. Ülkemizde ihbarı zorunlu C grubu hastalıklar arasında yer almaktadır.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ İnsanlara hastalığın bulaşmasında esas rol kenelere aittir. Enfekte kene tutunması Enfekte kenelerin çıplak el ile ezilmesi Viremik hayvanların kan, doku ve sekresyonları ile temas KKKA hastalarının kan ve diğer vücut sıvıları ile temas Kan içeren damlacık yolu ile bulaş

RİSK GRUPLARI Endemik bölgede yaşayan tarım ve hayvancılık ile uğraşan çiftçiler, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları Veteriner hekimler Veteriner sağlık teknisyenleri Enfekte hastalarla temas eden sağlık personeli Laboratuvar çalışanları Askerler Kamp yapanlar Hastaların yakınları

Kenenin üzerine herhangi bir kimyasal madde dökülmemeli, yakılmamalıdır ve cerrahi yöntemlerle çıkarılmamalıdır. Kene, hastayı ilk karşılayan acil tıp teknisyeni, hemşire, sağlık memuru gibi yardımcı sağlık personeli veya acil tıp doktoru ve pratisyen hekim başta olmak üzere herhangi bir hekim tarafından çıkarılabilir. Kenenin başının içeride kalması durumunda herhangi bir şey yapmaya gerek yoktur, KKKA hastalığı açısından ek bir risk oluşturmamaktadır. Sadece yabancı cisim reaksiyonu yapabileceği düşünülerek çıkarılabilir. Kene, içerisinde alkol bulunan ağzı kapaklı bir şişe içerisine konulup tıbbi atık kutusuna atılmalıdır. Kenenin tür tayini veya KKKA virüsü taşıyıp taşımadığını test etmek için gönderilmesi gerekmemektedir.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ Hastalığın kuluçka süresi: Kene tarafından ısırılma durumunda genellikle 1-3 gün; en fazla 9 gün, Enfekte kan, doku veya vücut sıvısına temas durumunda ise 5-6 gün: en fazla 13 gün

KKKA Klinik ve Laboratuvar Bulguları Klinik Bulguları Laboratuvar Bulguları Ateş, üşüme, titreme Lökopeni Yaygın kas ağrıları Trombositopeni Baş ağrısı Anemi Yüzde ve konjonktivalarda kızarıklık ALT ve AST yüksekliği Makülopapüler döküntü CK yüksekliği Bulantı-kusma, ishal LDH yüksekliği Peteşi, purpura, ekimoz PTZ, APTT ve INR uzaması Diş eti kanaması ALP yüksekliği Burun kanaması GGT yüksekliği Hematom Bilirubin yüksekliği Hematemez, melena, hematokezya  Hemoptizi  Hematüri  Vajinal kanama  İntra-abdominal kanama  İntrakraniyal kanama  Şuur değişikliği, ajitasyon, konvülzyon  ARDS  Hepatorenal yetmezlik  DİK  Koma

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ KLİNİK TANIMLAMA Anamnezinde ateş, ani başlayan başağrısı, miyalji-artralji, halsizlik, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal Lab: Lökopeni, trombositopeni, ALT, AST, LDH, CK yüksekliği DESTEKLEYİCİ BULGULAR Kanama belirtileri (purpura, burun kanaması, vb.) EPİDEMİYOLOJİK HİKAYE Kene ısırığı/kene ile temas, hayvanlarla yakın temas, Kırsal kesimde yasama, son iki hafta içinde kırsal alan ziyareti, Hayvan dokusu-kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas, Hastaların kan veya vücut sıvıları ile temas veya lab’da çalısma, Hasta çevresinde benzer şikâyeti olan başka vakaların varlığı.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ ŞÜPHELİ VAKA Klinik tanımlamaya uyan ve başka bir nedenle açıklanamayan vaka OLASI VAKA Şüpheli vaka tanımlaması ile epidemiyolojik hikayeye uyan ve destekleyici bulgulardan en az ikisinin bulunduğu vaka veya Bir bölgede herhangi bir nedenle açıklanamayan birden fazla vakanın görülmesi halinde, destekleyici bulgular olmasa da klinik tanımlamaya uyan vaka KESİN VAKA Klinik tanımlamaya uyan ve laboratuvar kriterlerinden (PCR, IgM (+), IgG artısı) en az birisi ile doğrulanmış vaka veya Kesin teşhis edilmiş bir vaka ile epidemiyolojik bağlantısı olan vaka

GENELGE 06.08.2004 12875 sayılı Hastadan serum örneği alınması ve Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığına (RSHMB) ulaştırılması ile ilgili olarak, 3.1. Hastadan, yatışta (birinci serum örneği) ve taburcu edilirken (konvelasan dönem serum örneği) kan ve serum numunelerinin alınmasında titizlik gösterilmesi, 3.2. Bu meyanda, hastadan 10 ml antikoagülansız bir tüpe kan alınarak pıhtılaşması için oda ısısında beklendikten sonra santrifüj edilip serumun ayrılması ve en az 1,5 ml serumun başka bir tüpe alınarak pıhtı ile birlikte RSHMB’ye gönderilmesi.

KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ Korunma ve Kontrol : Kisisel korunma önlemleri (Nazokomiyal enfeksiyon ve hasta yakınları) Genel önlemler (Kene popülasyonunun azaltılması)

Hasta ile temas sırasında alınacak önlemler (sıkı bariyer önlemleri) El yıkama, Eldiven giyme, Maske takma, Gözlük (invaziv işlemde), Koruyucu giysi, İğne uçları ve kesici alet güvenliği, Yüzey, çarşaf vb. temizligi, İnvaziv islemler azaltılmalı.

Bariyer önlemleri kimler uymalı? Hastaya bakım veren ve müdahale eden tüm sağlık personeli Temizlik personel Laboratuar çalışanları Tıbbi atık personeli Cenazeyle uğraşanlar Hasta yakınları

Standart önlemler olarak personel koruyucu ekipmanları kullanmak Kan ve vücut sıvıları ile temas riski belirlenmeli Riske düzeyine göre önlem alınmalı

KKKA hastalarına uygulanması önerilen standart enfeksiyon kontrol önlemleri İŞLEM UYGULAMA ENDİKASYONU El Hijyeni Kan, vücut sıvıları ve çıkartılar ile direkt ya da kontamine materyalle temas sonrasında, eldiven çıkarıldıktan sonra başka hastayla temas etmeden önce Eldiven kullanımı Kan, vücut sıvıları ve çıkartılar ile direkt ya da kontamine materyalle temas durumunda, Müköz membranlar ve sağlam olmayan deriye temas durumunda Önlük kullanımı Giysilerin ya da derinin hastanın kan, vücut sıvıları ve çıkartıları ile temas etme olasılığı olan işlemlerde kullanılmalıdır. Maske, gözlük, siperlik* kullanımı Kan, vücut sıvıları ve çıkartıların yüze ve gözlere sıçrama olasılığı olan işlemler sırasında Çevre Hijyeni Özellikle sık dokunulan yüzeylerin temizlik ve dezenfeksiyonu sağlanmalıdır. Hasta çamaşırlarının (çarşaf vs) temizliği Mikroorganizmaların çevreye ve başka hastalara bulaşmaması sağlanmalıdır. İğneler ve kesici objelerin bertarafı Yaralanmayı tetikleyen davranışlardan (iğneleri plastik kılıfına geçirme, eğip bükme vb.) kaçınılmalı, kesici objeler delinmeye dayanıklı atık kutusuna atılmalıdır. Resüsitasyon Hastanın oral sekresyonları ile teması önleyici ekipman (ağızlık, ambu vb) kullanılmalıdır. *Solunum sekresyonları ile bulaşan kanıtlanmış ya da şüpheli enfeksiyonu olan hastaların solunum sekresyonları ile temas olasılığı olan işlemlerinde N 95 ya da daha iyi filtrasyon sağlayan maske kullanılmalıdır.

Solunum hijyeni Sağlık çalışanları, hastalar ve ziyaretçiler eğitilir Kaynağa yönelik kontrol önlemleri; Ağız ve burun mendil ile kapatılır Tükürülmez Solunum sekresyonları ile temas sonrası eller yıkanır Akut solunum yolu hastalığı olanlara solunum izolasyonu uygulanır(maske takma gibi)

DEZENFEKSİYON Dezenfektan olarak en çok önerilen çamaşır suyudur. Kontaminasyonun derecesine göre 1:10 ya da 1:100’lük çözeltiler kullanılabilir. Çamaşır suyundan dezenfeksiyon amacıyla çözelti hazırlamak için, piyasada bulunabilen hazır ürünler kullanılabilir. Bu ürünlerden; 1/10’luk (1 birim çamaşır suyu, 9 birim su) ve 1/100’lük (1 birim çamaşır suyu, 99 birim su ya da 1 birim 1/10'luk hazırlanan çözeltiden alınıp 9 birim suya ilave edilerek hazırlanabilir) iki ayrı çözelti hazırlanır. Çözeltiler günlük olarak hazırlanıp kullanılmalıdır.

Yer dezenfeksiyonu Sodyum hipoklorit (çamaşır suyu) kullanılmalıdır Virüsler ve bakteriler için etkili genel dezenfektandır Koroziv ve toksik etki gösterir Konsantre şekli güneş ışığına maruziyette toksik gaz çıkarabilir bu nedenle serin ve gölge yerde saklanmalıdır

Kirliler Toplanması, taşınması ve temizlenmesi sırasında Mukoz membranların, derinin ve giysilerin kontamine olması önlenmelidir Patojenlerin diğer hastalara ve etrafa taşınmasına engel olunmalıdır

Tıbbi malzemelerin dezenfeksiyonu Termometreler: 1/100’lük sodyum hipokloit çözeltisinde 10 dakika bekletilir, havada kurutulur %70’lik izopropil alkolde 30 sn bekletilir veya alkol emdirilmiş bezle silinir Steteskoplar: alkollü veya 1/100’lük sodyum hipoklorit emdirilmiş bezle silinir

Hastanın kullandığı eşyaların dezenfeksiyonu Tabak, kaşık, çatal gibi hastanın kullandığı eşyalar deterjanlı su ile yıkanıp durulandıktan sonra 1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltisinden geçirilerek dezenfekte edilir (mümkünse bu tip eşyalar tek kullanımlık olmalıdır).

Sürgü ve çöp kovalarının temizliği 1.Önce 1/10 sodyum hipoklorit ile muamele edilir 2. Su ve deterjan ile kirler temizlenir 3.1/100’lük soyum hipoklorit ile yıkandıktan sonra tekrar kullanılır

Yere dökülen enfekte materyallerin uzaklaştırılması ve yer dezenfeksiyonu Kan, vücut sıvıları gibi enfekte materyallerin üzerine 1/10’luk sodyum hipoklorit çözeltisinden dökülür 15 dakika beklenir Enfekte materyal uzaklaştırılır 1/100’lük çözelti ile ıslatılmış paspasla silinir Yüzey su ve deterjan ile yıkanır

Enfekte duvar ve yüzeylerin temizliği Kirlenmiş yüzeyler 1/100’lük sodyum hipoklorit çözeltisi emdirilmiş bezle silinir Ardından tüm yüzeyler su ve sabunlu su ile yıkanır

Enfekte materyalle temas durumunda İğne battı ise %70’lik alkolle 20-30 sn temizlenir, su ve sabun ile yıkanır Cilt ve mukoza teması durumunda bulaş bölgesi su ve sabun ile yıkanır Göze sıçrama olması durumunda bol su ile göz yıkanır

BÖLGE MERKEZİ BURSA Balıkesir Çanakkale Bilecik

KENE TUTUNMASI İLE GELEN HASTALARA YAKLAŞIM ALGORİTMASI

3. Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Edilir 60 Yaşından Büyük Olanlar Klinik Durumu ve Laboratuvar Değerleri Hızla Bozulanlar Şuur Bulanıklığı Olanlar Trombosit<50.000, aPTT’si Uzamış Olanlar KKKA Hastalığı Tablosunu Ağırlaştıracak Organ Yetmezliği Ve Hematolojik Hastalık Gibi Eşlik Eden Başka Hastalığı Olanlar 3. Basamak Sağlık Kuruluşuna Sevk Edilir

SEVK KRİTERLERİ KKKA düşünülen olgularda ; trombosit < 150.000 /mm3 ve/veya lökosit < 4000 /mm3 ise hasta 2. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir.

İkinci basamak sağlık kuruluşunda aşağıdaki kriterler varsa hasta 3 İkinci basamak sağlık kuruluşunda aşağıdaki kriterler varsa hasta 3. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. 60 Yaşından Büyük Olanlar Klinik Durumu ve Laboratuvar Değerleri Hızla Bozulanlar Şuur Bulanıklığı Olanlar Trombosit<50.000, aPTT’si Uzamış Olanlar KKKA Hastalığı Tablosunu Ağırlaştıracak Organ Yetmezliği Ve Hematolojik Hastalık Gibi Eşlik Eden Başka Hastalığı Olanlar

2. basamakta Dahiliye , Çocuk Hastalıkları ve Enfeksiyon hastalıkları uzmanı olan tüm hastaneler hasta takiplerini kendileri yapacaktır. 3. basamakta ise U. Ü. Tıp Fakültesi kullanılacaktır. Hasta nakilleri sırasında muhakkak hastalarımıza 112 vasıtasıyla yer ayarlaması yaptıktan sonra nakillerinin yapılması,

HASTANELERDE ALINACAK ÖNLEMLER Destek tedavisi hayati önem taşıdığından trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma ve tam kan gibi kan ve kan ürünlerine zamanında ve yeter miktarda ulaşılabilecek şekilde düzenleme yapılması Hastane çalışanlarının korunmasına ayrı bir önem verilmesi – (Hastane çalışanlarının standart korunma ve izolasyon önlemlerini almaları yönünde uyarılması ve eğitilmesi)

Hastanelerde alınacak enfeksiyon kontrol önlemleri KKKA enfeksiyonu olan hastalar ayrı odaya yatırılmalı ve tuvaletleri ayrılmalıdır. Hastaya kullanılan tıbbi aletler (termometre, stetoskop vb) ayrı olmalı, oda dışına çıkarılmamalıdır. Hastanın kan ve vücut sıvıları ile temastan kaçınılmalıdır. Eğer temas edilecek ise mutlaka koruyucu önlemler (eldiven, önlük, gözlük, maske vb.) alınmalıdır. Hasta ile temas bittikten sonra eldiven çıkarılmalı ve eller mutlaka yıkanmalıdır. Hastaya ait eşyalar ya da hastaya kullanılan tıbbi malzemelerle temas etmeden önce temas önlemleri alınmalıdır. Hastalığın hava yolu ile bulaşmadığı, ancak damlacık ile bulaşabildiği bildirilmektedir. Bu nedenle cerrahi maske yeterlidir. Ancak KKKA virüsü ile enfekte hastaya aerosolizasyon oluşturan girişimler (entübasyon, aspirasyon, bronkoskobi vb) yapılacaksa ya da hastanın devamlı öksürük, kusma veya kanaması varsa sağlık çalışanının N95 maske kullanması önerilmektedir.

Hastanelerde alınacak enfeksiyon kontrol önlemleri Kullanılan enjektör kapakları kapatılmamalı, delinmeyen kaplarda biriktirilmelidir. Hastaya kullanılan tüm tıbbi aletler dezenfekte ya da sterilize edilmeden tekrar kullanılmamalıdır. Hasta olan kişilerin kullandığı malzemeler, tuvaletler ve hasta materyali ile kontamine yüzeyler çamaşır suyu ile dezenfekte edilmelidir. Hastaya ait enfekte atıklar güvenli bir şekilde imha edilmelidir. Hasta yakınlarına da korunma önlemleri anlatılmalı ve önlem almaları sağlanmalıdır.

Hastanelerde alınacak enfeksiyon kontrol önlemleri İlgi: 31.03.2004 tarihli ve B100TSH0110002/5367 (2004/46) sayılı Daimi Genelge. 23.06.2009 – 19052 sayılı yazı Hastaya yapılacak resüsitasyon, cerrahi müdahaleler, entübasyon ve bronkoskopi gibi girişimler sırasında, kan ve diğer vücut sıvılarının sıçrayabileceği veya solunabileceği durumlarda FFP3 türü maskeler kullanılmalıdır. Hastanın bulunduğu odaya girip çıkanların cerrahi maske takmaları yeterlidir. Sağlık personeli herhangi bir riskli temas durumunda enfeksiyon hastalıkları uzmanına yönlendirilmelidir.

CENAZE İŞLEMLERİ SIRASINDA ALINMASI GEREKEN KORUNMA ÖNLEMLERİ İlgi: 31.03.2004 tarihli ve B100TSH0110002/5367 (2004/46) sayılı Daimi Genelge. 23.06.2009 – 19052 sayılı yazı. KKKA’ya bağlı ölümlerde birtakım önlemlerin alınması gerektiğinden cenaze hazırlıklarının hastanelerde yapılması daha akılcı olarak görülmektedir. Bu hazırlıklar: Cenazeyi hazırlayacak olan kişi öncelikle kendisi için koruyucu önlemleri (plastik önlük, kalın eldiven, maske, gözlük vb.) almalıdır. Ceset yıkandıktan sonra 1/10'luk çamaşır suyu çözeltisi ile spreylenmeli, ceset torbasına konarak kapatılmalı ve 1/10'luk çamaşır suyu çözeltisi ile tekrar spreylenmelidir. Cenaze daha sonra tabutlanmalı ve mühürlenmelidir. Cesedin yıkanmasından sonra, yıkamanın yapıldığı bütün yüzeylerin 1/10'luk çamaşır suyu çözeltisi ile dezenfeksiyonu yapılmalıdır. Şüpheli olarak numunesi alınan ve sonucu gelmeyenler ve sonucu pozitif çıkan tüm vakaların cenaze teslimleri Bulaşıcı Hastalıklar Şubesinden onay alınarak yapılmalıdır.

CENAZE İŞLEMLERİ SIRASINDA ALINMASI GEREKEN KORUNMA ÖNLEMLERİ Cenaze taşınırken taşıma işlemini yapanlar için gerekli koruyucu önlemlerin alınması sağlanmalıdır. Tabutun açılmasına müsaade edilmemeli, gerekirse bir görevli eşliğinde defin işlemlerinin gerçekleşmesi sağlanmalı ve yapılanların gerekçesi vefat eden kişinin yakınlarına anlatılmalıdır. Mezarın derinliği en az 2 metre olmalı ve cenazeler tabutla gömülmelidir. Defin işlemleri sonrasında cenaze naklinde kullanılan araç 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile yıkanmalı ve bu çözeltiye 10 dakika maruz bırakılmalıdır. Sonra araba çözeltinin koroziv etkisi nedeniyle iyice durulanmalı ve havada kurumaya bırakılmalıdır