İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi Tüberküloz Dr. Serir Aktoğu Özkan İzmir Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi aktogu@yahoo.com

Tüberküloz Mikrobiyolojik özellikler Epidemiyoloji Bulaşma Doğal seyir ve patogenez Tanı Tedavi Tedavi yan etkileri

M. Tubeculosis’in Mikrobiyolojik özellikleri M. tuberculosis 1-4 m uzunlukta, zorunlu aerob olmakla birlikte, ortamdaki çok az oksijen ile çoğalmadan varlığını sürdürebilen dayanıklı bir basildir M.tuberculosis complex: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M microti Aside dirençli boyanırlar Hücre içi parazitidirler Dokuda granülamatöz yanıta neden olurlar.

Dünya (DSÖ 2008 raporu)‏ 2006 yılında 9.2 milyon kişinin tüberküloza yakalandığı, 1.7 milyon kişinin öldüğü tahmin edilmekte. HIV (+) olanlar 700 000 MDRTB 500 000 Tahmini insidans 139/ 100 000 Afrika'da insidans 363/ 100 000

Tüberküloz kontrolünde epidemiyolojik veriler İnsidans: Bir yıl içinde toplum da ortaya çıkan yeni tüberküloz hastalarının sayısı. 100 000 nüfusta hasta sayısı olarak ifade edilir. Clancy L,Rieder HL,Enarson DA, Spinachi S. Tuberculosis elimination in the countries of Europe and other industrialized countries. Eur Respir J 1991;4:1288-12

Tüberküloz insidansı 139 / 100 000 Afrika'da insidans 363/ 100 000

Dünya (DSÖ 2008 raporu)‏ Saptanan yeni tüberküloz vakası: 5.1milyon Tahmini yeni tüberküloz olgusu: 9.2 milyon Kür Oranı: %78 Tedavi Başarısı: %85 Vaka Bulma oranı %62

Tahmin Edilen Tüberküloz %80

Kaydedilen Tüberküloz (2006)‏

Dünya (DSÖ 2008 raporu)‏ Tahmini MDRTB vaka sayısı: 500 000 Saptanan MDRTB: 23 353 Yarısından fazlası Avrupa

MDRTB Durumu

Türkiye

Hasta sayısı (2006)‏ Tahmini yeni hasta 21 752 Tahmini insidans: 29/100 000 Yeni hasta: 18 544 İnsidans: 25.4/100 000 Vaka bulma oranı: %85 Eski Vaka: 1 982 Toplam hasta sayısı: 20 526 Insidans: 28.1/100 000 Erkek: 13 225 Kadın: 7 301

Verem savaşı dispanserlerine 2006 yılında kayıt edilen yeni olgularda illere göre olgu hızı

Türkiye’de yıllara göre tüberküloz insidansı (n/100 000)‏ Ülkemizde ki tüberküloz insidansının yıllara göre değişimi izlenmektedir. Yıllara göre bir azalma trendi görülmektedir. Tüberküloz kontrolü hakkında karar vermek için insidans tek başına yeterli bir ölçüt olamdığı gibi, veri kaynaklarının yeterli olmaması da bütüncül bir değerlendirme yapmaya olanak vermemektedir. WHO Report 2008. Global Tuberculosis Control 2008

Direnç Durumu n: 20 535 n: 20 526

Tüberkülozda Bulaşma, Patogenez ve Doğal Seyir

enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar. Tüberküloz hava yolu ile bulaşan hastalıkların klasik bir örneği Tüberküloz hastası her öksürük ile; 1-5 mikron çapında, 3-10 adet basil içeren, 3500 kadar enfeksiyöz parçacığı etrafa saçar.

Konuşma Öksürme Hapşırma Tüberkülozlu Hasta (Yayma pozitif) Sağlıklı Kişi

Bulaşmayı Etkileyen Faktörler Hastaya ait Basil Yükü Semptom Tedavi Basil Yoğunluğu Resirkülasyon ve Filtrasyon UV ışını Çevresel Temaslıya ait Temas Derecesi ve Süresi Önceki Enfeksiyon İmmun Sistemin Yeterliliği

Non immun savunma mekanizmaları İlk karşılaşma Non immun savunma mekanizmaları % 70 yeterlidir. % 30 yetersizdir. Basil uzaklaştırılır İnfeksiyon başlamaz İnfeksiyon başlar İmmun savunma mekanizmaları % 95 yeterlidir % 5 yetersizdir Erken progresyon (1-5 yıl) =Primer prog. TB =Çocuk tipi TB % 90 ömür boyu sessizliğini korur. (dormant basiller) %10 Geç progresyon =Postprimer TB =Erişkin tipi TB

Tüberküloz Basili % 95 %5 %90 Primer Enfeksiyonun Progresyonu %10 Tüberkülozda Doğal Seyir Tüberküloz Basili Primer Enfeksiyon % 95 %5 %90 Enfeksiyonun Kontrolü Yaşam Boyu Hastalık Yok Primer Enfeksiyonun Progresyonu Yıllarca Hastalık Yok Direnç Zayıflaması %10 AKTİF TÜBERKÜLOZ

Hasta Enfekte birey Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Tüberküloz basili ile organizma arasında üç ana durum vardır Tb basili ile hiç karşılaşmamış birey Hasta Enfekte birey

Tüberküloz Patogenezi Patogenez Evreleri I.Evre: İlk Karşılaşma II.Evre: Erken Proliferasyon ve Yayım III.Evre: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi IV.Evre: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayım

Evre 1 İlk Karşılaşma Alveol Makrofaj Alveol Duvarı Alveoler Lümen Tüberküloz Basili Alveol Duvarı Alveoler Lümen Alveoler Lümen Kapiller

Evre 2 Erken proliferasyon ve yayım Alveoler Makrofajlar içinde basiller çoğalır

Evre 2 Makrofaj İnfiltrasyonu

Evre 3 Hücresel immünite ve geç tip aşırı duyarlılık Aktive Olmamış Makrofaj Kısmen Aktive Olmuş Makrofaj Lenfosit Tüberküloz Basili Kazeöz Merkez

Duyarlı Konak Evre 3a Geniş Kazeöz Merkez

Evre 3b Küçük Kazeöz Merkez Dirençli Konak Aktive Olmuş Makrofajlar Lenfositler Küçük Kazeöz Merkez

Tüberküloz Patogenezi Evre I: Non-immün alveol makrofajı Alveol 1.yol 2.yol Makrofaj içinde basiller çoğalır. Konak savunmasında dönüm noktası Makrofaj basili öldürür ve infeksiyon oluşmaz Primer odak Makrofaj ölür ve basiller serbest kalır Evre II: Monosit Primer hemotojen yayım: Akciğer apeksleri Böbrekler Epifizler Vertebra Meninks Olay yerine yeni makrofajlar ve kan monositleri göç eder ve basilleri yok eder Lenfo- hematojen yayım 1.yol 2.yol

Tüberküloz Patogenezi Evre III: Hücresel İmmünite ve Geç Tip Aşırı Duyarlılığın Gelişmesi 1.yol 2.yol İmmün yanıt yeterli olmuştur Bakteri proliferasyonu durdurulur. Primer ve yayım odakları minimal sekel doku bırakarak küçülür. Primer infeksiyon sorunsuz tamamlanmıştır. PPD + olmuştur. İmmün yanıt yetersiz kalmıştır. Bebekler, immün yetersizlik durumları,AIDS hastaları, ileri beslenme bozuklukları…. Progresif akciğer ya da akciğer dışı hastalık oluşur.(Primer tüberküloz)

Progresif Primer Hastalık Lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal) Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta lob sendromu) Parankimal Konsolidasyon (nadiren kavitasyon) Plevral Effüzyon Miliyer , Menenjit tüberküloz Ekstrapulmoner tüberküloz

Evre 4 Kavite Oluşumu Bronş Ağacı Kavite

Tüberküloz Patogenezi Evre IV: Likefaksiyon, Kavitasyon, Basil Proliferasyonu ve Endobronşiyal Yayılım Granülom: makrofaj lenfosit dev h. hücre içi az sayıda basil Likefaksiyon, Kazeöz nekroz, Hücre dışı prolif. Endobronşiyal yayılım, Hİ ve GTA nedeniyle yeni lokalizasyonda yoğun inflamatuar pnömoni

Tüberkülozda Tanı

Tanı Anamnez Fizik Muayene Hemogram ve Biyokimyasal Tetkiler Balgam (Yayma/ Kültür) Tüberkülin testi Akciğer Grafisi İleri Yöntemler

Klinik AKC’le ilgili olan bulgular Genel bulgular Halsizlik İştahsızlık, kilo kaybı Ateş Gece terlemesi AKC’le ilgili olan bulgular Üç haftadır süren öksürük Balgam Hemoptizi Göğüs ağrısı, yan ağrısı Nefes darlığı

Flüktenli konjunktivit Tüberküloza özgü bir bulgu yok Fizik Muayene Genel bulgular: Eritema nodosum Flüktenli konjunktivit Lenfadenit Solunum Sistemi bulguları: Tüberküloza özgü bir bulgu yok

Tüberküloz Tanısı Bakteriyolojiktir Yayma Kültür

MİKROSKOPİ TEKNİKLERİ VE BOYAMA YÖNTEMLERİ Karbolfuksin metodu = Ziehl-Neelsen (Z-N) (Aside dirençli boyama Prosedürü)

Yaymada Tüberküloz basilleri Kırmızı olarak görülenler TB basilleridir

ERİŞKİN AKCİĞER TB BAKTERİYOLOJİ Balgam yayma mikroskopisi : Ucuz, kolay ve hızlı tanı koyduran bir yöntemdir. DSÖ, iki gün içerisinde en az üç balgam örneğinin mikroskopik incelemesini önermektedir. Toplumda bulaştırıcı özelliği olan hastaları saptar

BAKTERİYOLOJİ Tanıda altın standart; kültürde üremedir, ilaç duyarlılık testlerinin yapılması sağlanır ancak uzun zaman ve ekipman gerektirmesi dezavantajıdır.

Akciğer Grafisi Hemen her zaman radyolojik bulgular eşlik eder. Radyolojik bulgular tek başına hastalık aktivitesini göstermede yeterli değildir Yayma (-) hastaların tanısında önemi vardır

Progresif Primer Hastalık Lenfadenit tüberküloz (hiler, mediastinal, paratrakeal) Atelektazi (Lenfadenit komplikasyonu, orta lob sendromu) Parankimal Konsolidasyon (nadiren kavitasyon) Plevral Effüzyon Miliyer , Menenjit tüberküloz Ekstrapulmoner tüberküloz

Erişkin tip tüberkülozda radyolojik bulgular tek taraflı ya da iki taraflıdır.

Tüberkülin Deri Testi

Tüberkülin cilt testi TCT, kişinin tüberküloz basili ile infekte olduğunu gösterir,hastalığın tanısında kısıtlı önemi var. Aktif Tb ile latent Tb hastalıkları arasında ayırım yapamaz. Ülkemizde rutin olarak BCG yapıldığı için pozitif bulunması beklenir.

Tüberküloz Tedavisinin Temel İlkeleri Tüberküloz hastasının başarılı bir şekilde tedavi olma sorumluluğu ulusal halk sağlığı programına ya da klinisyene aittir. Hastaya ait değildir.

ÇOK SAYIDA İLAÇ DÜZENLİ OLARAK UYGUN SÜRE KULLANILMALIDIR Tüberküloz Tedavisinin Amaçları Kür sağlamak TB’a bağlı ölüm ve sekelleri önlemek Nüks gelişimini önlemek Toplumda enfeksiyonun yayılmasını önlemek İlaç direnci gelişimini önlemek ÇOK SAYIDA İLAÇ DÜZENLİ OLARAK UYGUN SÜRE KULLANILMALIDIR

ANTİTÜBERKÜLOZ TEDAVİNİN TEMEL ÖZELLİKLERİ Erken Bakterisidal Aktivite (H, E, S) (Basil Sayısının Hızla Azaltılması) Edinsel İlaç Direncini Önlemek (H,R) Nüksleri Önlemek İçin Sterilizasyon (R, Z) (Hastalıklı bölgelerdeki persistan basilleri elimine etmek)

Bakterisidal aktivite Basil Sayısı Üç Topluluk Modeli A Bakterisidal aktivite ve Sterilizan aktivite B C 1 2 3 4 5 6 Tedavi Ayları

Spontan Mutasyonlar Bir tüberküloz basil topluluğunda ilaç kullanımından bağımsız olarak her ilaca karşı dirençli mutant basiller bulunmaktadır Mutasyonlar kuşaktan kuşağa aktarılmaktadır İsoniazid 10-6 Rifampisin 10-8 Etambutol 10-6 Streptomisin 10-5 H+R 10-14

Tüberküloz Tedavisinin Dönemleri İnisiyal Faz (Başlangıç Dönemi) Erken Bakterisidal Aktivite Direnç Gelişimini Önleyici Etki İdame Fazı Sterilizan Aktivite

İnisiyal Faz Primer Primer H direnci > %4 Hedef: Çok sayıda hızla çoğalan basillerdir Amaç: Basil sayısını hızla azaltmak, direnç gelişimini önlemek Yetersizliği: Tedavi başarısızlığı, ilaç direnci gelişimi Primer Primer H direnci > %4 4 ilaç

İnisiyal Faz Yeni Olgu: 2 HRZE (S) Daha önce ilaç kullanan olgu: 2 HRZES / 1 HRZE

İnisiyal faz sonunda yayma (+) ise Hasta ilaçlarını düzenli içmiyordur Hastalık yaygındır İlaç direnci söz konusu olabilir

İdame Fazı Amaç: Tüm yarı dormant basilleri yok ederek sterilizasyonun sağlanması Hedef: aralıklı çoğalan C grubu basillerdir Yetersizliği: Nüks

İdame Fazı Yeni Olgu: 4 HR (6 HE) Daha önce ilaç kullanan olgu: 5 HRE

Tedavi Sonucu Tanımları Kür: Birisi tedavinin idame döneminde ve diğeri tedavinin sonunda olmak üzere en az iki balgam örneğinde yayma (-) saptanan hasta Tedavi Tamamlama: Tedavisini tamamlayan ancak kür veya tedavi başarısızlığı tanımı kriterlerinin sağlanamadığı hasta Tedavi başarısızlığı (failure): Tedavinin 5.ayı veya sonrasında yayma (+) saptanan hasta. Tedaviye yayma (-) olarak başlanan ve inisiyal faz sonunda (+) saptanan hasta

Tedavi Sonucu Tanımları Tedaviyi Terk: Tedavi sırasında 2 ay veya daha uzun süre ilacını kullanmayan hasta Nakil Giden: Başka bir dispanser bölgesine gitmesi nedeniyle sonuçları bilinmeyen hasta Ölüm: Tüberküloz tedavisi sırasında her hangi bir nedenle ölen hasta

Yan etkilerin izlenmesi Tüm hastalar ilaç yan etkileri ve gelişebilecek semptomlar açısından bilgilendirilmeli Sağlık personeli hasta ile yaptığı her görüşmede yan etkilere ait olabilecek semptomları sormalı

Minör yan etkiler Yan etki İlaç Yaklaşım İştahsızlık,bulantı, Rifampisin İlaçları gece ver karın ağrısı Eklem ağrıları Pirazinamid Aspirin Ayaklarda yanma İzoniyazid Vit B6(100mg/gün) Kırmızı renkli idrar Rifampisin Hastayı bilgilendir

Majör yan etkiler Yan etki İlaç Yaklaşım Ciltte döküntü, Streptomisin İlacı kes E ver İşitme kaybı Streptomisin İlacı kes E ver Vertigo-nistagmus Streptomisin İlacı kes E ver Sarılık, kusma, H, R, Z Tüm ilaçları kes konfüzyon Görme bozukluğu Etambutol İlacı kes Şok, purpura, ABY Rifampisin İlacı kes

İlaç kesme endikasyonları Hepatotoksisite H,R,Z hepatotoksiktir, birlikte kullanıldıklarında risk artar. Yaşlılık, geçirilmiş KC hast., alkolizm ve semptom varlığında KC fonksiyonları izlenmeli İlaç kesme endikasyonları Semptomatik hastada herhangi bir düzeyde karaciğer enzim yüksekliği veya Karaciğer enzimlerinin normalin 5 katını aşması Bilirübinin 1.5 mg/dl üzerine çıkması