GESTASYONEL DİABET Doç. Dr. Oluş APİ

DİABETES MELLİTUS SINIFLAMASI Tip 1 Diabetes Mellitus : İmmün nedenli İdyopatik Tip 2 Diabetes Mellitus : Periferik insülin direnci ön planda İnsülin sekresyonu yetmezliği ön planda .Gestasyonel Diabetes Mellitus Diğer spesifik tipler : - hücre fonksiyonunda genetik defektler Kromozom 12, HNF-1 a (MODY3) Kromozom 7, glukokinaz (MODY2) Kromozom 20, HNF - 4 a (MODY1) Mitokondrial DNA Diğerleri

GDM Patofizyoloji Periferik doku (kas) Pankreas GEBELİKTE İNSULİN KARŞITI HORMONLAR: BAŞTA HUMAN PLASENTAL LAKTOJEN İnsülin rezistansı Periferik doku (kas) Pankreas Azalmış insülin sekresyonu

Gestasyonel Diyabet (GDM) Gebelikte başlayan veya ilk kez gebelik sırasında tanı alan diyabet tipidir. İNSİDANS: % 3-5 Avrupa’da 5,000,000 canlı doğumda, 150,000-250,000 kadın GDM(+)

GDM Neden Önemlidir? Maternal Riskler Fetal Riskler Polihidramnios Makrozomi (>4000 g) Hipertansif komplikasy. Intrauterin ölüm Tekrarlayan genital/üriner enfeks. Travmatik doğum ve omuz distosisi Travmatik doğum Postnatal morbidite: İmmatür AC, hipogilsemi, hipokalsemi, hiperbilirubinemi, polisitemi Operatif vajinal doğum veya sezaryen Artmış YDYBÜ’ne yatış insidansı Aşikar DM riski Çocukluk ve adolesan çağda riskler

TANI RİSK DEĞERLENDİRMESİ

Risk değerlendirmesi Düşük-risk: Glukoz yükleme testi opsiyoneldir, ancak sayılı tüm kriterler mevcut bulunmalıdır: Yaş <25 Gebelik öncesi normal kilo. Düşük riskli etnik gruba mensup olmak. Birinci derece akrabalarda DM öyküsü bulunmaması. Anormal glukoz tolerans öyküsü bulunmaması Kötü obstetrik öykünün bulunmaması

Risk değerlendirilmesi Yüksek risk: Obesite (VKİ > 27 kg/m2) Gestasyonel diabet öyküsü Glukozuri Diabet için aile hikayesi

Risk Değerlendirmesi Yüksek riskli hastalarda, gebeliğin başında kan şekeri taranmalıdır: Hiperglisemisi olmayan, yüksek/orta riskli hastalarda ise, GTT yapılmalıdır. AKŞ >125mg/dL veya her hangi bir zamanda bakılan plazma glukoz >200 mg/dL: Daha sonra bu değerler doğrulanırsa,diabet için tanı koydurur.

50-g oral glukoz yükleme testi 50-g oral glukoz yükleme testi, GDM için tarama testidir. Açlık veya toklukta uygulanabilir. Açlıkta uygulandığında testin hassasiyeti artar. 1. saat > 130-140 mg/dl, plasma değeri, 3 saatlik 100 gr. OGTT için eşik değerdir. İlk tarama negatif ise, 24-28. haftada test tekrarlanmalıdır.

Risk değerlendirilmesi Orta risk: GTT 24-28. haftalar arasında uygulanır. İki aşamalı: 1-) 50-g oral glukoz yükleme testi 2-)100-g OGTT Tek aşamalı: 100-g OGTT

GESTASYONEL DM TANI ADA 100-g 75-g WHO AKŞ 95 126 1.Saat 180 ----- 155 140 3.Saat Taramada >180-200 ise, OGTT yapılmaz, GDM var demektir. En az 2 değer yüksek bulunacak.

3 saatlik Oral glukoz tolerans testi Gereksinimler: - Test öncesi 3 gün normal diyet (en az >150g/gün KH alımı) - 10 günlük süre içinde diüretik kullanılmaması. - En az 8-14 saatlik açlık - Test sabah saatlerinde istirahatte iken yapılmalıdır. 250 ml su içinde oral olarak 75 gm (100 gm) glukoz 5 dakika içinde verilir Glukoz tolerans testi için kriterler: Maksimum kan glukozu gebelik esnasında değişkenlik gösterir: - açlık 90 mg/ dl, - bir saat 165 mg/dl, - 2 saat 145 mg/dl, - 3 saat 125 mg/dl. Bu değerlerden 2 ya da daha fazlası geçilirse, hasta bozulmuş glukoz toleans testi var olarak kabul edilir.

TEDAVİ Medical nutrisyon tedavisi (MNT) Hasta tarafından günlük kan glukozu takibi (SMBG) İhtiyaç halinde insulin (~ %20) Erken ve doğru tedavi ile, kompliksyonları azaltmak mümkündür.

TEDAVİDE HEDEF Kan glukozunun normalizasyonu Özellikle tokluk kan şekerleri, makrozomi ile yakından ilişkili Kanıta dayalı tıp çerçevesinde, net olarak belirlenmiş hedef değerler olmasa da, üst sınır değerler belirlenmiştir. Komplikasyonları önlemede optimal glukoz değerleri araştıran bir çalışma var: HOPA Hyperglycemia and adverse perinatal outcome çalışması

GDM’de hedef değerler Test zamanı Kan glukozu Açlık 95 mg Tokluk 1. saat 140 mg Tokluk 2. saat 120 mg Ortalama

1-Medikal nutrisyon tedavisi (MNT) Medikal nutrisyon tedavisi, gebeliğin ihtiyaçlarını karşılayacak şekilde yeterli kalori ve besin maddelerini içermelidir ve önceden belirlenmiş olan maternal kan glukoz seviyeleri ile tutarlı olmalıdır. Kalorisiz tatlandırıcılar orta miktarda kullanılabilir.

Önerilen Günlük Kalori Alımı VKİ (kg/m2) Kalori/kg < 19.8 35-40 19.8-29 30-32 > 29 24-25

Diyet içeriği : % 35 - 40 karbohidrat, % 20 - 25 protein, % 35 - 40 yağ (%10 doymuş yağlar, %10’a kadar çoklu doymamış yağ asitleri ve geri kalanı tekli ansatüre kaynaklardan)

Günlük Karbonhidrat Dağılımı Saat Öğün Toplam günlük karbonhidrat yüzdesi 8:00 Sabah 10 10:30 Sabah ara öğünü 3 13:00 Öğlen 30 15:00 Öğlen ara öğünü 17:00 5 20:00 Akşam 23:00 Gece

İzlem İdrarda glukoz izlemi gestasyonel diabetes mellitusta yararlı değildir. İdrarda keton izlemi kalori kısıtlaması ile tedavi edilen kadınlarda yetersiz kalori ya da karbonhidrat alımını saptamada faydalı olabilir.

İzlem Kan glukozunun kendi kendine günlük olarak ölçülmesi, aralıklı olarak muaynehane/hastanede ölçülmesinden daha üstündür.

Egzersiz Öğün sonrası 15-20 dakikalık egzersiz, kan gukozunu istenen değerlerde tutmaya yardımcı olabilir. Kişisel egzersiz programları: Günde 20 dakika ile başlanıp, günde 45 – 60 dakikaya çıkılabilir. Hayat stili değişimi: Doğum sonrası devam etmeli!

Oral AntiHiperglisemik Ajanlar Çoğu plasentayı geçer ve fetüste istenmeyen metabolik etkilere yol açabilir. Fetal insulin üretimini arttırarak, fetal büyüme anormalliklerine ve ciddi neonatal hipoglisemiye yol açabilirler. Yanızca, glyburide plasentadan minimal oranda (%4) geçer. MNT ve egzersize ek olarak kullanımı, hedef kan glukozu değerlerine ulaşılmasını sağlayabilir. Daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır.

2-insülin tedavisi MNT kendi kendine ölçülen glukozu aşağıdaki seviyelerde tutmaya yetmediği zaman önerilmektedir: Açlık tam kan glukozu <95 mg/dL Açlık plazma glukozu <105 mg/dL ya da 1 saat postprandial tam kan glukozu <140 mg/dL 1 saat postprandial plazma glukozu <155 mg/dL 2 saat postprandial tam kan glukozu <120 mg/dL 2 saat postprandial plazma glukozu <135 mg/dL

İnsülin tedavisi …..devam HEDEF Kendi kendine glukoz izlemi, agresif insülin tedavisi ile birleştiğinde maternal normoglisemi elde edilmesini sağlar (açlık ve öğün öncesi glukoz 50-80mg/dl ve 1 saat postprandial glukoz <140mg/dl)

Hangi Insulin? Ve Dozu? Regüler insulin Hızlı etkili insulin analogları: Lispro, Aspart, Glulysine NPH insulin Uzun etkili insulin analogları: Glargine, Detemir

İnsülin tedavisi …..devam İnsülinin toplam ilk dozu hastanın kilosuna göre şu şekilde hesaplanır: İlk trimesterde .......... kilo x 0.7 İkinci trimesterde ........ kilo x 0.8 Üçüncü trimesterde........... kilo x 0.9

İnsülin tedavisi …..devam Günde iki kez (kahvaltı öncesi ve akşam yemeği öncesi) kısa ve orta etkili insülin enjeksiyonu Günde dört kez kısa etkili insülin ve bir kez NPH enjeksiyonu genellikle hastaların çoğunda kan glukozunun kontrolü için yeterlidir. Aksi taktirde subkutan insülin pompası kullanılır.

3-Hospitalizasyon Kan glukozu iyi kontrol altına alınamayan hastalarda, genellikle tedavinin başlanacağı dönemde insülin dozunun ayarlanması için kısa süreli bir hospitalizasyon gerekir.

GDM ve Gebe takibi Tanı sonrası ultrasonografi ile fetal büyüme takip edilmelidir: Fetal büyüme ve kilo tahmini, 3-4 hafta ara ile takip 37-38 haftada fetal ağırlık tahmini (> 4000 gm C/S) İnsulin tedavisi alan ve /veya kötü glisemik kontrolü olan hastalarda 34. haftada haftalık biofizik profile başlanmalıdır.

Doğumda Glukoz Takibi Kan glukozu < 95 mg/dl ise, glukoz içermeyen i.v. Sıvı tedavisi ve 2 saat ara ile KŞ takibi Kan glukozu > 95 mg/dl ise, i.v. insulin ve dengeli glukoz solüsyonu ( 100cc/sa) ve 15 dakika ara ile KŞ takibi Kontinü insulin infüzyonu (>16 saat) kanda potasyum takibi yapılmalı

Insulin Doz (U/sa) Kan glukozu (mg/dl) Titrasyon 1.0-2.0 100-150 IV puşe 2.0 151-180 3.0 181-220 4.0 220 <

Doğum Sonrası Takip Doğumun hemen sonrasında insulin tedavisi kesilmelidir. Doğumdan 24 saat sonra AKŞ bakılmalıdır. Laktasyon önerilmelidir. Kilo kaybı ve fiziksel aktivite önerilmelidir. Postpartum 6 hafta sonra 75-g OGTT önerilmelidir. OKs ve Progesterone içeren RIA kontraendike değildir.

75-g OGTT Teşhis AKŞ 2. Saat TKŞ Normal Değer < 110 < 140 Ara Değer 110 - 125 140-199 Diabet >= 126 >= 200

EVE GÖTÜRÜLECEK MESAJ Tüm gebelere 24-28. gebelik haftasında 50gr glikoz ile “glikoz tarama testi” yapılmalıdır. Yüksek riskli hastalarda ise ilk başvuruda tarama uygulanmalıdır, Tarama testinde 1. saat KŞ>140 mg/dl ise OGTT yapılmalı, Standart OGTT 100 gr glikozla yapılır. 75 gr’da kullanılabilir. GDM’in tanı ve tedavisi, hiperglisemiye sekonder gelişebilecek maternal ve fetal risklerin azaltılmasını sağlar.

TEŞEKKÜRLER