Toplum kökenli pnömoniler Prof.Dr.Eyüp Sabri Uçan Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi

ABD’de ölüm nedenleri 1980 - 1992 25 - 30 / 100000 yaşlılarda infeksiyon nedenli ölüm 6 kat fazla solunum sistemi infeksiyonlarından ölüm son 12 yılda %20 artmış 25 - 30 / 100000 Pinner RW, JAMA 1996;275:189-93

ABD’de TKP Yıllık 2-3 milyon olgu 500.000 hastaneye yatış 45.000 ölüm Ayaktan izlenenelerde : % 1 Hastaneye yatırılanlarda: % 14 (% 2-30) Hastaneye pnömoni nedenli yatış sıklığı Tüm toplumda : 258 / 100.000 65 yaş üzerinde : 962 / 100.000 Barlett JG, CID 2000;31:347-82

TKP: mortalite ve morbidite İspanya, Barselona yıllık sıklık 1.62 / 1000 erkeklerde ve yaşlılarda daha sık hastaneye yatış oranı % 61 süresi 11 gün işten geri kalma 23 gün mortalite % 5 Almirall J, ERJ 2000;15:757-63.

Türkiye’de pnömoni mortalitesi hastane ölümleri 5. Sırada

Türkiye’de pnömoni mortalitesi Türkiye Sağlık İstatistikleri 2000,TTB 1996 yılı 2496 ölüm Ölümlerin % 2’si

pnömoni ve yaşlılık mortaliteyi anlamlı olarak azaltanlar: 1. ilk 8 saatte ab başlanması : % 15 2. ilk 24 saatte hemokültür : % 10 Meehan TP, JAMA 1997;278:2080-4

PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 yaş (kadınsa - 10) + yaş bakım evinde kalmak + 10 kanser varlığı + 30 karaciğer hst + 20 konj.kalp yetmezliği + 10 serebrovasküler hst + 10 böbrek hst + 10

PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 mental fonk. değişim + 20 solunum sayısı > 30 + 20 sistolik kan basıncı< 90 + 20 vücut ısısı < 350C veya > 400C + 15 nabız > 125 /dk + 10

PORT çalışması; skorlar (PSI) Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 pH < 7.35 + 30 BUN > 30 + 20 Na < 130 + 20 şeker > 250 mg + 10 Htc < % 30 + 10 PaO2 < 60 mmHg + 10 plörezi + 10

PORT/MEDIS çalışması;skorlar Fine MJ, NEJM 1997;336:243-50 Risk sınıfı hasta sayısı % mortalite I - 772 / 3034 0.1 /0.1 II ( < 70 ) 477 / 5778 0.6/ 0.6 III (71 - 90) 326 / 6790 0.9/ 2.8 IV (91 - 130) 486 / 13104 9.3 / 8.2 V (>130) 226 / 9333 27 / 29.2 toplam 2287 / 38039 5.2 / 10.6

TKP Neill AM, Thorax 1996;51:1010-6 mortalite 36 kat artmış 4 kriterden 2’si başvuru anında varsa: solunum sayısı > 30 hipotansiyon (diastolik < 60) BUN > 30 konfüzyon sensitivite 0.95 ; spesifite 0.71

maliyet; PORT. Gilbert K, Am J Med 1998;104:17-27 2000 hasta , 5 büyük hastane ayaktan izleme 12 USD (10 - 58) yatırarak izleme 228 USD (180-315) merkezler arasında maliyet farkı var mortalite farkı yok ayaktan izlemek çok daha ucuz

skor değerlendirilmesi TKP IDSA 2000 skor değerlendirilmesi ayaktan yatırarak hemogram,biyokimya, O2 sat, HIV serololojisi, 2 kan kültürü, Gram bakı ve kültür makrolid,doksisiklin, fluorokinolon genel değerlendirme, antibiyotik < 8 saat servis yoğun bakım beta-laktam+makrolid beta-laktam+fluorokinolon beta-laktam+makrolid fluorokinolon etken saptanırsa, etkene özgün tedavi

hastaya ilişkin risk faktörleri 65 yaş ve üzerinde olmak altta yatan hastalık varlığı: KOAH diabet kronik böbrek yetmezliği koroner arter hst, kalp yetmezliği kronik karaciğer hastalığı alkolizm splenektomi kistik fibrozis malnütrisyon bağışıklığın baskılanması 1 yıl içerisinde pnömoni tanısı ile yatış sosyal endikasyon

pnömonin ağırlık faktörleri solunum sayısı > 30 / dk hipotansiyon 90 / 60 mmHg ateş < 350C - > 400 C siyanoz bilinç değişikliği

pnömoninin ağırlık faktörleri lökosit < 4000 - > 30000 / mm3 nötrofil < 1000 / mm3 kan gazı : PaO2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg pH < 7.35 Sa < % 92 BUN > 30 mg/dl Na < 130 mEq/L Hb < 9 gr/dl Hct < 30 sepsis,MODS: metabolik asidoz, kanama diatezi, FYÜ > 1:40

pnömoninin ağırlık faktörleri grafi: multilober tutulum parapnömonik plörezi hızlı progresyon kavite

yoğun bakıma yatırılma ölçütleri septik şok ağır solunum yetmezliği (PaO2 / FiO2 < 250) mekanik ventilatör gereksinimi Grafi: bilateral, multilober tutulum 48 saatte opasitelerde %50’den fazla artış solunum sayısı > 30 / dk bilinç bulanıklığı 4 saatten fazla vazopressör gereksinimi üriner debi < 20 ml/s, dializ gerekmesi

GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ a , b

Grup 1: ayaktan tedavi (risk ve ağırlık faktörleri yok) etkenler: S.pneumoniae M.pneumoniae viruslar C.pneumoniae tedavi: tipik : penisilin atipik: makrolid, doksisiklin tipik / atipik ?: makrolid

penisilin ?!! penisiline dirençli pnömokoklar ülkemizden 1992-98 yılları 1045 suş duyarlılık % 69 orta düzeyde direnç 27 yüksek düzeyde direnç 4 Öncül O, Flora 1999;4(Ek 2)

Kinolonlar S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis S.pneumoniae MIC 90 : klinafloxasin, sitafloxasin, gemifloxasin trovafloxasin, moxifloxasin, gatifloxasin, grepafloxasin, sparfloxasin, levofloxasin ofloxasin, siprofloxasin Hooper DC. CID 2000;30:243-54

Yeni kinolonlar Kanada TKP paralel gruplu, çift kör, randomize çalışmalar eşit etkinlik: Seftriakson, sefaklor eritromisin, klaritromisin, azitromisin, roksitromisin KAM, amoksisilin Mandell L,.. Canadian guidelines.. CID 2000;31:383-421

yeni kinolonlar : etkinlik Alexander projesi 2000 14 Avrupa ülkesi 1707 S.pneumoniae suşu direnç oranları: % 10 penisilin, % 19 eritromisin, % 0.4 ofloxacin dirençli suşlara etkinlik sıralaması: gemifloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin, levofloxacin, ofloxacin, ciprofloxacin ICAC 2001

Yeni kinolonlar direnç gelişimi: H.influenzae ve S.pneumoniae parC geni (siprofloxasin) parC ve GyrA geni (sparfloxasin, klinafloxasin) dual mutasyon gerekli Hooper DC. CID 2000;31:S 24-S 28

levofloxasin : direnç gelişimi S.pneumoniae : 27 dirençli, 54 kontrol dirençli olgulardaki nedenler ve göreceli risk oranları (OR): bakım evinde yaşamak 7 multipl hospitalizasyon 4 hastane kökenli suş 5 kinolon öyküsü 10 betalaktam öyküsü 8 KOAH 5 Ho PL,.. CID 2001;32:701-7

Levofloksasin direnç gelişimi MIC > 4 mcg / mL Streptococcus pneumoniae 1997 % 0.2 1998 % 0.2 1999 % 1 Jones RN, Pfaller MA. CID 2000;31: S 16 – S 23

ketolidler TKP, KOAH akut alevlenme S.pneumoniae, H.influenzae, M,catarrhalis, MSSA, C.pneumoniae, Legionella spp, M.pneumoniae penisilin ve eritromisine dirençli suşlarda da yüksek etkinlik Telithromisin, ABT-773 ICAC 2001

yeni karbapenemler Gram (+) ve (-) etkinlik, anaeroblar oral alım H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae, MSSA Gram (–) etki: 3.kuşak nonpsödomonal ss Enterobacteriaceae: ESBL,AmpC, diğer beta laktamaz üreten suşlar oral alım TKP ve KOAH akut alevlenme Faropenem Ertapenem

Grup 2 : hst polikliniğinde tedavi (risk faktörü +, ağırlık faktörü -) etkenler: S.pneumoniae M.pneumoniae C.pneumoniae H.influenzae mikst infeksiyon enterik Gram - viruslar tedavi: 2.kuşak sefalosporin beta laktam + betalaktamaz inh + / - makrolid doksisiklin

Grup 3a: hastanede tedavi (risk faktörü - , ağırlık faktörü + ) etkenler: S.pneumoniae H.influenzae M.pneumoniae C.pneumoniae mikst infeksiyon L.pneumophila viruslar tedavi makrolid iv penisilin iv / im

Grup 3b: hastanede tedavi (risk faktörü + , ağırlık faktörü + ) etkenler : S.pneumoniae H.influenzae C.pneumoniae mikst infeksiyon enterik Gram – anaeroblar viruslar Legionella tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin betalaktam+betalaktamaz inh + makrolid doksisiklin veya tek başına yeni fluorokinolon

TKP, Grup 3 346 hasta ayrıntılı mikrobiyolojik dökümantasyon etken saptanma oranı % 80 S.pneumoniae 42 M.pneumoniae 29 C.pneumoniae 17 Legionella 16 %38 multipl patojen varlığı tipik + atipik birlikteliği Lieberman D, Thorax 1996;51:179-84

yeni kinolonlar TKP ,Grup 3 başarı 88 olgu, paralel gruplu,çift kör gatifloksasin seftriakson + eritromisin başarı bakteriyolojik % 92 ve % 92 klinik %98 ve % 97 yeni kinolon anlamlı olarak daha ucuz Dresser LD,Niederman PD. Chest 2001;119:1439-48

Grup 4: Yoğun bakım (psedomonas riski : var / yok) Yapısal akciğer hastalığı Bronşektazi Kistik fibroz Ağır KOAH Kortikosteroid tedavi > 10 mg/gün Geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi Son 1 ayda, >7 gün Malnütrisyon

Grup 4a: Yoğun bakım (psedomonas riski yok) etkenler: S.pneumoniae Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar tedavi: 2-3.kuşak nonpsödomonal sefalosporin betalaktam+betalaktamaz inh + makrolid doksisiklin veya tek başına yeni fluorokinolon

Grup 4b: Yoğun bakım (psedomonas riski var) etkenler: S.pneumoniae P.aeruginosa Legionella H.influenzae enterik Gram – S.aureus M.pneumoniae viruslar tedavi: antipsödomonal beta laktam + makrolid siprofloksasin ofloksasin aminoglikozit

TKP, Grup 4 Fransa, çok merkezli çalışma 472 olgu verisi mortalite %23 prognostik faktörler: multilobar tutulum 40 yaşın üzerinde olmak aspirasyon pnömonisi dışı pnömoniler MV gerektirecek ASY septik şok Leroy O, Chest 1999;116:157-65

GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ HASTAYA İLİŞKİN RİSK FAKTÖRLERİ YOK VAR PNÖMONİNİN AĞIRLIK KRİTERLERİ YOK VAR GRUP 1 AYAKTAN TEDAVİ GRUP 2 POLİKLİNİKTE TEDAVİ GRUP 3 KLİNİKTE TEDAVİ a , b GRUP 4 YBÜ’ de TEDAVİ a , b

Yanıt yoksa IDSA Tanı yanlıştır Tanı doğrudur Hasta kaynaklı KKY PE Kanser Sarkoidozis İlaç reaksiyonu Hemoraji Hasta kaynaklı Bronş obstrüksiyonu Komplikasyon İmmun yanıt eksikliği İlaç kaynaklı İlaç seçimi hatası Doz/yol hatalı Uyum sorunu İlaç yan etkisi Etken kaynaklı Dirençli mo Bakteriler(tb?,nocardia) Nonbakteryel(fungus, virus) CID, 2000;31:347-82

korunma : pnömokok aşısı KOAH, bronşektazi,kronik kalp hst, DM kronik alkolizm, siroz, KBY 65 yaş üzeri splenektomi / dalak disfonksiyonu lenfoma, MM, HIV (+), Tx SSS kaçağı

korunma: grip aşısı pnömokok aşısı endikasyonları ve: astım sağlık personeli, riskli hasta temaslıları 18 yaşın altında kronik aspirin alımı olanlar riskli gebeler influenza geçirmek istemeyen kişiler yaş sınırı : 65 ? / 50 ??