Sezaryende Rejyonal Anestezi Uygulamaları Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı Ankara www.berringunaydin.com

Akış Güncel yaklaşımlar - kılavuz Nöroaksiyel Yöntemler Dozlar (lokal anestezik ve opioidler) Oksijen – antibiyotik - oksitosin Komplikasyon - Hipotansiyon

Sezaryen Anestezisi için Gebeye Nöroaksiyel anestezi seçeneği sunulmalı Aspirasyon riskinin azaltılması için antiasitler veya H2 reseptör antagonistleri/proton pompa inhibitörleri Bulantı-kusmanın azaltılması için antiemetikler Maternal hipotansiyonun azaltılması için masanın 15 sola çevrilmesi Spinale bağlı hipotansiyonun önlenmesinde iv efedrin/fenilefrin ile volüm yükleme stratejileri Spinale bağlı hipotansiyonun tedavisinde iv efedrin/fenilefrin -plasenta previa tanısı dahil -genel anesteziye göre daha güvenli ve daha az maternal/neoanatal morbidite riski nedeniyle) - Farklı postoperatif analjezi tipleri sunulmalı

Elektif Sezaryen Spinal Epidural KSE Anesthesiology 2007 Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia -Kontinü spinal anestezi tekniği ise özellikle epidural girişim sırasında kazara dura ponksiyonu olanlarda anestezi idamesinde veya -zor havayolu olan morbid obezlerde güvenli bir spinal teknik uygulanmak istemdiğinde TERCİH EDİLEBİLİR.

T4 Lokal Anestezikler Opioidler Tüm planlı Sezaryenlerde spinal, epidural veya KSE anestezi başarıyla kullanılabilir Lokal Anestezikler Opioidler T4

Hazırlık Açlık Açıklama ve sözlü-yazılı onay İyi bir damar yolu (16-18G) Antiasit- Ranitidin - metoklopramid Puls oksimetre Kan Basıncı EKG

SPİNAL ANESTEZİ Bupivakain Ropivakain Levobupivakain Spinal Lokal Anestezik Ropivakain Levobupivakain Ropivakain ve levobupivakain Amerika’da intrateKal uygulama icin FDA onayı yok ...Kaynak Chestnut ..Tsen LC.

Spinal Hiperbarik Bupivakain (Fentanil 10 μg + Morfin 0.2 mg) ED50 7.6 mg ED95 11.2 mg Ginosar et al. Anesthesiology 2004

Spinal Plain Bupivakain (Fentanil 10μg + Morfin 0.2 mg) ED50 7.25 mg ED95 13 mg Carvalho et al. Anesthesiology 2005

6 araştırma, n=394 Bupivakain Hiperbarik (Bh) İzobarik (Bi) Genel anesteziye geçme RR: 0.17 (%950.03-0.94) (2 araştırma, n=158) Bh ile daha az Ek analjezik gereksinimi Fark yok T4 blok zamanı (dk) -1.06 (%95 -1.80 ile -0.31) (2 araştırma, n=126) Bh ile daha hızlı 6 araştırma, n=394

Spinal Hiperbarik Ropivakain ED50 10.37 mg ED95 15.39 mg CHEN Xin-zhong et al. JSUZ 2006

Spinal Plain Ropivakain ED50 16.7 mg ED95 26.8 mg Khaw et al. Anesthesiology 2001

Spinal levobupivakain ED50 Hiperbarik 9.3 mg Plain 11.1 mg Celleno et al. Minerva 2005 Khaw et al. Obstetric Anesth 2004

Optimal Spinal Opioid Dozları Morfin 100 -200 μg Fentanil 10 - 25 μg Sufentanil 2.5 - 5 μg Chestnut’s Obsteric Anesthesia Principles and Practice 2009 (300 μg Wrench et al IJOA 2007)

Grup B: 10 mg %0.5 plain bupivakain (2 mL)+ fentanil 25 µg +morfin 100 µg Grup R: 15 mg %0.75 plain ropivakain (2 mL) + fentanil 25 µg +morfin 100 µg 27 G Whitacre spinal needle

Epidural Anestezi Lokal Anestezik Doz Lidokain %2 300-500 mg Bupivakain %0.5 75-125 mg Ropivakain %0.5 Levobupivakain %0.5 125-150 mg Opioidler Morfin 3-4 mg Fentanil 50-100 µg Sufentanil 5-10 µg Chestnut’s Obsteric Anesthesia Principles and Practice 2009

KSE Anestezi İntratekal Lokal Anestezik ve/veya opioid + Epidural volüm (SF veya lokal anestezikle top up) Medikal problemleri olan özellikle kardiyak yüksek riskli gebelerde

KSE ULTRA DÜŞÜK DOZ Lim et al. Hiperbarik bupivakain 2.5 mg + 25 μg fentanil+0.1 mg morfin ile %1.5 lidokain 3 ml epidural test doz Van de Velde M. Hiperbarik bupivakain 9 mg veya 6.5 mg + 2.5 μg sufentanil Teoh W. Hiperbarik bupivakain 9 mg veya 3.75 mg +25 μg fentanil+0.1 mg morfin ile %1.5 lidokain 3 ml epidural test doz Roofthooft Vande welde curr opin anesthesiol 2008 – son kutucuk

Epidural top up mekanizması Epidural aralıktaki basınç artışı Dural(tekal) kompresyon Blok yükselir BOS volümü azalır McNaught&Stocks IJOA 2007

Epidural top up etkisi Zamana bağımlı Pozisyondan bağımsız Barisiteden bağımsız McNaught&Stocks IJOA 2007 -İlk 20 dk i.inde ve 2 segment gerilemeden önce, -oturur veya lateral pozisyon farketmez -hiperbarik hipobarik lokal anestezik efektif

Grup Bh: 10 mg (2 mL) hiperbarik bupivakain (%0.5 heavy marcaine) Gunaydin B, Tan ED. Intrathecal hyperbaric or isobaric bupivacaine and ropivacaine with fentanyl for elective caesarean section J Matern Fetal Neonatal Med 2010 Dec;23(12):1481-6. doi: 10.3109/14767051003678051. Epub 2010 Mar 16 It was presented at the 39th Annual Meeting of Society of Obstetric Anesthesia and Perinatologia (SOAP), Banff, Canada, 2007 KSE Grup Bh: 10 mg (2 mL) hiperbarik bupivakain (%0.5 heavy marcaine) Grup Bp: 10 mg (2 mL) plain bupivakain (%0.5 plain marcaine) Grup Rh: 15 mg (2 mL) ropivakain + 0.5 mL %50 dextroz (7.5 mg/mL naropin) Grup Rp: 15 mg (2 mL) ropivakain (7.5 mg/mL naropin) (tüm gruplarda intratekal 20 μg fentanil)

Antibiyotik NICE Guidelines for C/S 2011 Update. IJOA 2012 Systematic Rev and meta-analysis BMJ 2013 Oksitosin ED90 iv bolus 2.99 İÜ (eylemde) ve 0.35 İÜ (eylemde olmayan) Obstet Gynecol 2006, IJOA 2010

Oksijen Br J Anaesth 2004, 2009 Br J Anaesth 2009 JA 2011, Anaesthesist 2013 Antiemetik (intraoperatif) Cochrane 2012 Systematic Rev and meta-analysis. Griffiths et al. 5-HT3 Antagonistleri; RR=0.64 (%95 0.46-0.88) Dopamin Antagonistleri; RR=0.38 (%95 0.25-0.57) Propofol RR=0.71 (%95 0.52-0.96)

PERİFERİK VAZODİLATASYON SPİNAL ANESTEZİ PERİFERİK VAZODİLATASYON MATERNAL HİPOTANSİYON

Spinal anesteziye bağlı maternal hipotansiyonun yönetimi ? Spinal anesteziye bağlı maternal hipotansiyonun yönetimi SIVI Kristalloid Kolloid Preload / Co-load VAZOPRESSÖR Efedrin Fenilefrin Bolus / İnfüzyon Sıvı – önlemek için Vazopressör tedavi etmek için

Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg)- D.Birnbach 2008 minerva anestesiol. Sıvı Yönetimi .Kristalloid preload (önyükleme)- efektif değil .Kristalloid co-load Kolloid preload Kolloid co-load Loubert C. Can J Anesth 2012 Mercier FJ. Curr Opin Anesthesiol 2012 Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg)- D.Birnbach 2008 minerva anestesiol. Preeklamptik ve multiple gestasyonlarda Rutin yükleme önerilmiyor

Ngan Kee et al . Anesthesiology 2009, Anesth Analg 2008 VAZOPRESSÖR 1 mL/dk infüzyon Efedrin (8 mg/mL) Fenilefrin (100 μg/mL) UApH 7.25 7.33 PCO2 56 49 BE -4.8 -1.9 Bulantı-kusma %35 %2 F/M F≅M %10-20 maternal Umbilikal kordda glukoz, laktat, epinefrin, norepinefrin düzeyi Yüksek Ngan Kee et al . Anesthesiology 2009, Anesth Analg 2008

VAZOPRESSÖR EFEDRİN FENİLEFRİN İnfüzyon bolus (25-50 μg/dk) Smiley RM. Clinical Update 2010 Phenylephrine infusions during CS Smiley RM. Burden of proof . Anesthesiology 2011 Veeser et al. Acta Anaesthesiol Scand 2012 Systematic Reviews and cumulative meta-analysis. Efedrin fetal asidoza neden olduğundan Fenilefrin İLK TERCİH (1st line treatment) Fenilefrin (25-50 μg/dk) İNFÜZYONU hipotansiyon ve bulantı-kusmayı önlemede bolusdan EFEKTİF Efedrine göre Umbilikal kord kan pH’ları yüksek Gerçek fetal asidoz (pH<7.2) oranları ise benzer Fenilefrinle (uteroplasental kan akımı iyi) Rejyonal anesteziye bağlı sempatektomiyle kanın mezenter dolaşım yatağına şantı Mezenterde selektif vazokonstriktör etkisiyle preload artışı ve daha iyi uteroplasental kanlanma

Sezaryende anestezi yönetimimiz I.Preoperatif değerlendirme II. Preanestezik hazırlık http://www.painfreebirthing.com/turkishindex.htm

DOĞUM VE SEZARYEN ANESTEZİSİ KONUSUNDA BİLMEK İSTEDİKLERİNİZ Prof. Berrin Günaydın http://www.painfreebirthing.com/turkishindex.htm Gazi University School of Medicine Department of Anesthesiology. Ankara Assoc.Prof. Bhavani S. Kodali www.painfreebirthing.com Harvard Medical School, Division of Obstetric Anesthesia Brigham and Women’s Hospital, Boston, MA

Patients (n) years Anesth Pain Intensive Care 2013 97% 89% 76% 57% 55% 58% years Anesth Pain Intensive Care 2013

Patients (n) years Anesth Pain Intensive Care 2013

TEŞEKKÜRLER