Gestasyonel diabet Dr. Yeşim özkaya

özet Gestayonel diabet; gebelik sırasında ilk kez ortaya çıkan veya tespit edilen glukoz intoleransı olarak tanımlanır. Popülasyon bazlı çalışmalarda insidansı %3-14 tür. İngiltere WHO tanı kriterlerini kullanmaktadır, fakat tanı kriterleri için uluslararası görüş birliği yoktur.

GDM; fetal ve maternal komplikasyonlara yol açan aşırı fetal büyüme riskindeki artış ile ilişkilidir. Yönetim; evde kan şekeri takibi ile diyet ve yaşam tarzı değişikliklerini kapsar. Sıkı glukoz kontrolü komplikasyonları azaltır ve İngiltere klavuzları yemek sonrası 1. Saat glukoz düzeyini 7,8mmol/L (140mg/dl) altında tutmayı önermektedir.

Eğer farmokolojik tedavi gerekli ise normalde kullanılan insulin bazal bolus rejimi şeklindedir. Oral hipoglisemik ajanların güvenlik ve etkinlik açısından bazı kanıtları vardır ama bu ilaçların henüz ruhsatı yoktur. GDM normal koşullarda postpartum dönemde geriler ancak daha önce GDM öyküsü olanlarda tip 2 DM gelişme riski 7 kat artmıştır.

giriş Gestayonel diabet; gebelik sırasında ilk kez ortaya çıkan veya ilk kez tespit edilen glukoz intoleransı olarak tanımlanır. Aşırı fetal büyüme ve önemli perinatal komplikasyonşlara yol açan yaygın ama genellikle asemptomatik bir durumdur. Uygun tarama, tanı ve tedavi komplikasyon riskini azaltır.

Epidemiyoloji Kullanılan tanı kriterine ve popülasyonun etnik orjinine göre GDM insidansı değişkenlik gösterir. Son zamanlarda yapılan büyük bir Kanada çalışmasında insidans %3,3 olarak gösterilmistir. Amerika da insidans %5 olarak tahmin edilmekte iken, Güney Asyalılar gibi yüksek riskli popülasyonlarda %14 olarak rapor edilmiştir.

Son 10 yıl içinde tip 2 diabet sıklığında görülen artış GDM insidansında artışı yansıtır. GDM en sık 3. Trimester başlarında ortaya çıkar. (24-28w)

Gestasyonel diyabet gelişimi için başlıca risk faktörleri Obezite Gdm öyküsü Ailede DM öyküsü Irk (asyalı, hispanik...) Anne yaşı (>25) Makrozomik bebek öycüsü PCOS İkiz gebelik

patagenez Gebelik; insulin direncinde artışa yol açan metabolik değişiklilere sebep olur. Bu değişiklikler 2. Trimesterde gözlenmekte ve gebeliğin kalan kısmında progresyon göstermektedir. Bu süreçte plesantal GH gibi mediatörler görev almaktadır.

GDM; gelişen kadınlar hem yüksek insulin rezistansına hem de pankreatik beta hücre cevabındaki bozulmaya sahiptirler. Aynı patolojik mekanizma tip 2 diaybete sahip kadınlarda da mevcuttur. GDM olan kadınların küçük bir kısmında, pozitif GAD ve IA-2 otoantikorlar vardır ve bunlar da tip 1 diayebet gelişme riski artmıştır.

Diagnostik kriter Gestasyonel diabet tanı kriteri için uluslararası görüş birliği yoktur. İngilterede WHO kriterleri kullanılmaktadır. Bu kriterler son zamanlarda NİCE (National Institute for Clinical Excellence) tarafından onaylanmıştır.

Bu kriterler çerçevesinde; 75gr OGTT sonrası AKŞ >= 7 mmol/l (126mg/gl) veya 2. Saat KŞ >=7 .8 mmol/l (140 mg/dl) ise GDM tanısı konur. İngilterede NDDG (the National Diabetes Data Group ) dahil olmak üzere bazı kuruluşlar 100 gr OGGT ve 1,2,3 saatlerde kş ölçümünü önermektedir. Bununla birlikte bazı kuruluşlar tanı için farklı glukoz cut off değeri önermektedir.

WHO Mmol/l Mg/dl Açlık 7,0 126 Glukoz yüklemesi 75 gr 1.h - 2.h 7,8 140 3.h Not: 1 anormal değer

The American Diabetes Association (ADA) hem 75 hemde 100 gr OGTT tesitini kullanmaktadır. Bununla beraber 75 gr OGTT testinde WHO kriterlerinden farklı glukoz değerlerini kullanmaktadır.

ADA (75 gr test) Mmol/l Mg/dl Açlık 5,3 95 Glukoz yükleme 75gr 1.h 10,0 180 2.h 8,6 155 3.h - Not: 2 anormal değer

ADA (100gr test) Mmol/l Mg/dl Açlık 5,3 95 Glukoz yükleme 100gr 1.h 10,0 180 2.h 8,6 155 3.h 7,8 140 Not: 2 anormal değer

NDDG Mmol/l Mg/dl Açlık 5.8 105 Glukoz yükleme 100gr 1.h 10,6 190 2.h 9,2 165 3.h 8,0 145 Not: 2 anormal değer

Farklı popülasyonlarda farklı tanı testleri ve farklı eşik değerler kullanılabilir. 2008 de the Hyperglycaemic and Adverse Pregnancy Outcomes (HAPO) çalışması yayınladı. Bu uluslararası multicentre gözlemsel çalışmada 23.000 den fazla gebe kadına glukoz intoleransı için 75 gr ogtt kullanılmış. AKŞ 5,8 mmol/l (105mg/dl), 2 saat glukoz düzeyi 11,1 mmol/l (200mg/dl) olarak kabul edildi.

Kötü perinatal sonuçlar ve yüksek glukoz seviyeleri arasındaki ilişki doğrulandı. Kötü perinatal sonuçlar ve glukoz düzeyi arasındaki ilişki lineer değildir.

HAPO çalışmasının sonuçları the InternationalAssociation of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) tarafından tekrar gözden geçirildi. Amaç GDM tanısında uluslararası daha fazla görüş birliği sağlamaktı. Onlar 75 gr ogtt ile yeni glukoz cut off değerlerinin kullanımını tavsiye etmişerdir.

Yeni ADA kriterleri ile karşılaştırıldığında; AKŞ eşik değeri 5,1 mmol /l olarak alındığında, GDM prevanlasının 3 kat artacağı tahmin edilmektedir.

IADPSG (önerilen) Mmol/l Mg/dl Açlık 5,1 92 Glukoz yükleme 75 gr 1.h 10,0 180 2.h 8,5 153 3.h - Not: 1 anormal değer.

GDM komplikasyonları Perinatal komplikasyonlar makrozomi Omuz distozisi Doğum travması C/s Preeklampsi Neonatal hipoglisemi Neonatal hiperbiluribinemi

Gmd komplikasyonlarına yol açan patolojik mekanizmalar pederson hipotezi olarak tanımlanır. Bu hipotez yüksek plazma glukoz düzeyinin plesantadan artmış geçişi ile olur. Fetal pankreas bu yüksek glukoz düzeyine insulin sekresyonunu arttırarak cevap verir.

Fetal hiperinsulinemi GF gibi çalışarak aşırı fetal büyümeye yol açar. Doğumdan sonra fetal hiperinsulinemi persiste olabilir ve neonatal hipoglisemi riskini arttırabilir. Bunu önlemek için yenidoğandan kan şekeri takibi gerekir.

HAPO çalışması yüksek glukoz düzeyi ile perinatal ölüm riskindeki artış arasında ilişki gösterememiştir.

Geç komplikasyonlar Maternal (tip 2 dm, recurrent gdm ) Çocuk (bozulmuş glukoz toleransı, obezite, entelektüel gerilik )