JÜVENİL ROMATOİD ARTRİT

JÜVENİL ROMATOİD ARTRİT JRA başlangıç ve klinik seyri değişken olan,çeşitli bulgu ve semptomlarla kendini gösterebilen kronik bir eklem hastalığıdır. Hastalığın ana tanısal ölçütleri 16 yaşından önce başlayıp,6 haftada uzun süren ,en az bir eklemi tutan artrit ve başka bilinen bir etyolojinin ortaya konulamamasıdır.

ETYOLOJİ Etyoloji ve risk faktörleri iyi bilinmiyor. Hastalığın oluşabilmesi için immünogenetik yatkınlık ve çevresel faktörler gerekmektedir. Spesifik HLA grupları hastalığa yatkınlığı artırmaktadır.

JRA etyolojisinde rol oynayan faktörler İnfeksiyon ajanları ( parvovirüs B19, rubella, ebstein-barr virüsü) Eklemlere fiziksel travma Psikolojik travma Allerji Konağın spesifik self-antijenlere karşı hiperaktivitesi

SIKLIK JRA’nın gerçek sıklığı bilinmiyor. 15 yaşından küçüklerde sıklığı 100.000 /13.9, prevalansı ise 100.000/113 olarak bildirilmektedir. Ülkemizde yapılan bir araştırmada insidans 64/100.000 saptanmıştır.

Patofizyoloji Sinovitis, villöz hipertrofi ve hiperplazi ile sinoviyum altındaki dokularda hiperemi ve ödem ile karakterizedir. Vasküler endotelde mononükleer ve plazma hücrelerinden zengin endotel hiperplazisi vardır. İlerlemiş olgularda pannus oluşumu ve progressif artiküler kartilaj erozyonu görülür.

Klinik Bulgular Başlangıç bulguları sıklıkla sabah sertliği, okul sonrası çabuk yorulma, eklem ağrısı ve eklem şişliğidir. Tutulan eklem sıklıkla ılıktır, eritematöz değildir, hareket kısıtlılığı ve ağrı vardır. İştahsızlık,kilo kaybı,büyüme geriliği birçok JRA’lı hastada görülebilir.

Klinik Bulgular JRA’te herhangi bir eklem etkilenebilir,ancak büyük eklemler daha sık tutulur. El ve ayakların eklemleri gibi küçük eklemlerde tutunabilir. Muayene sırasında TM, Servikal,Torasik, ve Lumbosacral eklemlere de dikkat edilmelidir. Servikal omurun epifizyal eklemlerinin tutulumuna bağlı erken dönemde atlantoaksiyal eklemde subluksasyon meydana gelebilir.

ACR SINIFLAMASI (American College of Cardiology) Juvenil romatoid artrit Klasifikasyonu Kriterleri: -Başlangıcın 16 yaşından önce olması, -Artrit (Bir veya daha fazla eklemde şişlik veya efüzyon, hareketle ağrı/hassasiyet, ısı artışı), -Artritin altı haftadan uzun sürmesi, -Tip tayini için ilk altı ayda; *Poliartiküler tipte: Beş veya daha fazla eklem tutulumu *Oligoartiküler tipte: Dört veya daha az eklem tutulumu *Sistemik tipte: Karakteristik ateş ile birlikte artrit olması, -Juvenil artrit yapan diğer hastalıkların ekarte edilmesi.

EULAR SINFLAMASI (European League Against Rheumatism) Juvenil Kronik Artrit Kriterleri: -Başlangıcın 16 yaşından önce olması, -Bir veya birden fazla eklemde artrit, -Üç ay veya daha uzun süren artrit. -Başlangıç bulgularına göre tip tayini; *Oligoartiküler tip: <Beş eklem tutulumu *Poliartiküler tip: >Dört eklem tutulumu, romatoid faktör (RF) negatif *Poliartiküler tip: >Dört eklem tutulumu, RF (+) *Sistemik tip: Karakteristik ateş ile artrit *Juvenil ankilozan spondilit *Juvenil psoriatik artrit

Sistemik başlangıçlı JRA (1) JRA’ların %10 –20’si sistemik başlar. Ateş en önemli bulgudur. Hergün veya gün aşırı 39 – 40°C yükselir ve hızla normale döner.Ateşli dönem en az 2 hafta sürer. Ateş ve sistemik bulgular genellikle 6 ay içinde sona erer. Olguların yarısında tekrarlamalar görülebilir. Olguların çoğunda ateşe “Rheumatoid döküntü”eşlik eder.Gövde, uyluk ve kolda görülen 2-5 mm çapında soluk pembe maküler döküntülerdir ve ateş düşünce kaybolurlar.

Sistemik JRA (2) Hastaların 2/3 ünde hepatomegali veya lenfadenopati vardır. Hastaların yarısında plöritis veya perikarditis vardır. Karın ağrısı ve ciddi anemi de eşlik edebilir. Laboratuvar bulguları:Belirgin lökositoz (20-30 bin), trombositoz ve kronik inflamasyon anemisi gözlenir.RF ve ANA (-) olup HLA subgrupları ile ilişkisi yoktur.

Sistemik JRA (3) Bu çocukların çoğunda miyalji, artralji veya geçici artrit vardır. İlk birkaç aydan itibaren büyük ve küçük eklemleri tutabilen poliartrit görülür. Nadiren artrit ateşli dönemden aylar veya yıllar sonra ortaya çıkar. Hastaların%25’inde ciddi deformite kalır. JRA’da görülen diğer bir komplikasyon ise AA Tipi amiloidoz.

Poliartiküler JRA (1) JRA’ların %30-40 poliartiküler başlar. Kız çocuklarında sıktır ve el, ayaktaki küçük eklemler , diz,el ve ayak bileği eklemleri sık tutulur. 5’ den fazla eklem olaya katılır.Hastaların yarısında kalça, boyun , omuz ve temporomandibüler eklem tutulumu vardır. Hastalarda hafif sistemik bulgular görülebilir. Büyüme ve gelişme geriliği de beklenir. Bu tip JRA’ların 2 tipi vardır: RF (+) (%5-10) ve RF(-) (%20-30)

RF (-) Poliartiküler JRA Erken çocukluk döneminde ani veya sinsi başlar Yüksek ateş yoktur Eklemlerde şişme , ağrı, hareket kısıtlılığı ve sabah sertliği görülür Eklemler ılık ve şiştir Tedaviye genellikle iyi yanıt verir. Nadiren eklem harabiyeti kalır

RF (+) Poliartiküler JRA Sıklıkla 8 yaşından sonra ve kızlarda görülür Birçok eklemde ani veya sinsi başlar Basınç noktaları üzerinde subkutan nodüller görülür Bazı hastalarda romatoid vaskülit görülür ve alt ekstremitelerde ülseratif lezyonlar olur Bu tip JRA erişkin romatoid artrite benzer Artrit sıklıkla progressiftir ve 6-12 ay içinde eklem harabiyeti yapar Kr. İridosiklit vakaların % 5’inde görülür.

Oligoartiküler JRA Tüm JRA’ların % 40-50’si bu gruptadır Eklem tutulumu sıklıkla 4 veya daha az sayıdadır Karakteristik olarak büyük eklemler tutulur ve sıklıkla asimetriktir Tek eklem tutulumu varsa diz sıklıkla etkilenir Gelişmiş ülkelerde en sık görülen JRA alt grubudur.

Erken yaşta başlayan Oligoartiküler tip JRA Tüm JRA’ların %30-40’ı bu gruptadır Hastalık sıklıkla 5-6 yaşlarında başlar ve kızlar çoğunluktadır En sık tutulan eklemler diz, el ve ayak bileğidir Eklemler ılık, şiş ve hareket kısıtlılığı vardır . Ağrı hafiftir Sistemik bulgular çok nadirdir İlk 10 yıl içinde hastaların %30’unda kronik iridosiklit görülür Başlangıçtan 3-6 ay sonra poliartiküler seyir gösterebilir Bu grupta ANA pozitifliği sıktır.Hastaların tümünde RF negatiftir.

Geç Çocuklukta başlayan Oligoartiküler JRA Sakroileitis ve HLA B27 pozitifliği ile karakterizedir Tüm JRA’ların %10-15’ i bu gruptadır Sıklıkla 8 yaştan büyük erkek çocuklarda görülür Bu çocukların ailelerinde spondiloartropatiler ve ankilozan spondilit sıktır Alt ektremite eklemleri ( kalça, diz, topuk) sık tutulur , artrit epizotiktir ve eklem harabiyeti nadirdir Sakroileitis geç dönemde ve genellikle tek taraflı ortaya çıkar

Özet- JRA subgrupları Subgrup % Özellikler Sistemik Poliartiküler 10-20 Sistemik bulgular Erkeklerde sık RF ve ANA (-) Ciddi artrit % 25 Poliartiküler 1.Tip1 RF (-) 20-30 Küçük veya büyük eklemlerde simetrik poliartrit Erken veya geç yaşta başlangıç Kızlarda sık ANA % 25 ( +) Ciddi artrit % 10-15 2.Tip RF (+) 5-10 Küçük ve büyük eklemlerde simetrik poliartrit Kızlarda daha sık Başlangıç yaşı geç ANA % 50-75 (+), RF (+) Ciddi artrit % 50’ den fazla

Özet-JRA subgrupları Subgrup % Özellikleri Oligoartiküler Erken başlayan Tip 30-40 Az sayıda eklem tutulumu Kalça/sakroiliak eklem korunur Kızlarda sık Erken yaşta başlangıç ANA % 60 (+), RF (-) %30 kronik iridosiklit Hafif artrit Oligoiartiküler Geç başlayan tip 10-20 Kalça/sakroiliak eklem sık tutulur Erkeklerde sık Erişkin tip spondiloartropatilere benzer

Laboratuvar bulguları Akut faz reaktanları pozitiftir (sedimantasyon, CRP) Sistemik tipte trombositoz, lökositoz (20-30 bin ) ve anemi tanıya yardımcıdır Serum globulin ve immün globulinlerinde yükselme görülür Poliartiküler veya pauciartiküler JRA’lı çocukların % 40-50’sinde ANA pozitifliği vardır ANA pozitifliği kronik iridosiklit açısından risk faktörüdür RF pozitifliği de kötü prognoz işaretidir ve bu çocuklarda subcutan nodüller gelişir ve deformite kalır JRA’da kemik mineral metabolizması sıklıkla anormaldir

Radyolojik bulgular Erken radyolojik değişiklik ; yumuşak dokuda şişme, osteoporoz ve periostitis ile karakterizedir İleri dönemlerde subkondral erozyon, kartilaj mesafesinde daralma ,harabiyet ve füzyon olabilir Karakteristik radyolojik değişiklik ellerde ve servikal vertebralarda (C2- C3) görülür. MRI eklem ve yumuşak dokuların değerlendirilmesinde yardımcıdır.

Ayırıcı tanı (1) İnfeksiyon hastalıkları Çocukluk çağı maligniteleri Septik artrit Lyme hastalığı Viral artritler Reaktif atritler Osteomyelit Çocukluk çağı maligniteleri Lösemi Nöroblastoma Diğerleri

Ayırıcı tanı (2) Romatizmal hastalıklar ARA Ankilozan spondilit SLE Dermatomyositis Skleroderma Vaskülit sendromları Overlap sendromları Büyüme ağrıları Kemik ve eklemlerin non-inflamatuvar durumları Ağrı sendromları: fibromyalji,refleks simpatik distrofi Psikojen müskülo-iskelet disfonksiyonu Müskülo-iskelet travmaları Ortopedik hastalıklar ( Perthes Calve Legg vs) Genetik ve konjenital hastalıklar

Tedavi (AMAÇ) Klinik bulguları düzeltmek Adale fonksiyonlarını korumak Deformiteleri önlemek Psikolojik destek vermek Tedavi Programı: Pediatrik romatolog,sosyal çalışma uzmanı, fizyoterapist,göz ve fizik tedavi uzmanı işbirliği ile yapılır

Non-Steroid antiinflamatuvar ilaçlar ( NSAIDs) JRA tedavisinde 1. seçenek ilaçlardır. Bu grup ilaçların etkileri benzer ancak yan etkileri farklıdır. Hastaların yarısında bu ilaçların etkisi 2 hafta sonra ortaya çıkar. En çok tercih edilenler yan etkileri az olan İbuprofen ( 30-50 mg/kg/gün) ve Naprosyn (10-20 mg/ dl) Başlıca yan etkileri : GİS, ruhsal problem, tinnitus ve renal papiller nekrozdur. Uzun süre kullananlarda 3- 4 ayda bir idrar , BUN, SGOT,SGPT, kreatinin bakılmalıdır.

GLUKOKORTİKOİDLER JRA’lı hastalarda kullanım alanları: Sistemik JRA progressif artriti olanlar ve iridosiklitli hastalar Oral, İV, İntraartiküler kullanılabilir. Sabah veya günaşırı tek doz kullanılır Düşük doz (0.5 mg/kg/gün) , yüksek doz (1-2 mg/kg) veya pulse steroid olarak kullanılabilir İntraartiküler steroid ( triamcilone hexacetonid) 40 mg büyük ekleme verilir ve bir ay ara ile 3 doz uygulanır. Deflazacort : kemik mineral dansitesi ve linear büyümeye olumsuz etkisi az olduğu için tercih edilen yeni bir steroid ajandır.

Yavaş etkili ilaçlar NASIDs tedavisine cevap vermeyen hastalarda daha toksik ve etkisi geç olan bu grup ilaçlar kullanılır. Düşük doz Metotrexate’nın (10-15 mg/m2/hafta) son yıllarda JRA tedavisinde çok efektif ve emin olduğu gösterildi. Bu ilacı kullananlarda 4-6 haftada bir total kan sayımı ve transaminazlara bakmak gerekir. Sulfasalazine :10 mg/kg/gün ile başlanır ve haftada 10 mg artırılarak 30-50 mg/kg çıkılır. Bu grup ilaçların etkileri ortalama 3 ay sonra başlar. Hidroklorokin ve altın tuzları son yıllarda nadiren kullanılmaktadır.

JRA’da kullanılan diğer ilaçlar Azathiopurine ve Cyclophosphamide Yan etkileri fazla olan bu ilaçlar diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalarda denenir. İV İmmün globulin Bazı çalışmalarda sistemik JRA’da etkili bulunmuştur. Bazılarında ise poliartiküler JRA’da yararlı olduğu gösterilmiştir.Yan etkileri azdır.Hastalık kısa süre önce başlamış ise, ilacın daha faydalı olduğu görülmüştür. Tedavi sırasında NSAIDs veya 2. kuşak ilaçlara devam edilir.

JRA’da kullanılan deneysel ilaçlar Leflunomide;pirimidin antgonisti bir immüosupresif ilaç olup sitotoksik etkilerinden dolayı çocukluk çağında tercih edilmeyen daha ziyade yetişkinlerde kullanılan bir ilaçtır27. Etanercept; TNF reseptörlerine insan IG-1 proteinin Fc kısmi ile bağlanıp TNF ve lenfotoksin-a nın reseptör seviyesinde etkilerini antagonize eder İnfliksimab

JRA tedavisinde diğer yaklaşımlar Beslenme: Özellikle steroid alan hastalarda osteoporozu önlemek için Ca ve D vitamini verilmelidir. Fizik tedavi Ortopedik tedavi Eksersiz: Yüzme ve bisiklete binme çok yararlıdır.

Prognoz ve izlem (1) JRA’lı çocukların % 45’inde hastalık adult yaşa ilerler 6 yaştan önce ve kızlarda Oligoartiküler JRA başlarsa , kronik iridoiklit riski yüksektir ve körlükle sonuçlanabilir.Belirli aralıklarla yarık lamba ile izlem gereklidir Poliartiküler RF (+) olan yaşı büyük kızlarda eklem deformitesi sıktır. Tutulan eklem sayısı ile deformite arasında yakın ilişki vardır Geç yaşta hastalığı başlayan Oligoartiküler JRA’ı erkek çocuklarda spondiloartropati gelişimi beklenmelidir

Prognoz ve izlem (2) Sistemik JRA’da tedavi çok zordur ve sistemik bugular birkaç yıl devam edebilir. Bu dönemden sonra prognoz tutulan eklem sayısına ve artritin ciddiyetine bağlıdır. Kalça tutulumu kötü prognoz işaretidir Gruplar arasındaki farka rağmen deformitesiz iyileşme oranı %75-80’dir Ölüm çok nadirdir , ancak amiloidozis gelişenlerde olabilir Remisyondan yıllar sonra bile rekürrens görülebilir. Bu nedenle dikkatli izlem gerekir Erken tanı, uygun ilaç , fizik tedavi ile prognoz daha iyileşecektir

JRA’da Kötü Prognoz Kriterleri