Tularemi Dr. Serpil ERTEM İnfeksiyon Hast. Ve Klinik Mikr. Uzm Tularemi Dr. Serpil ERTEM İnfeksiyon Hast. Ve Klinik Mikr. Uzm. Bandırma Devlet Hastanesi

Francisella tularensis'in oluşturduğu, kuzey yarım küreye özgü zoonotik bir hastalık olan Tularemi, ülkemiz kırsal alanlarında zaman zaman epidemiler ile karşımıza çıkmaktadır.

Epidemiyoloji Etken; kene, sinek, sivrisineklerin ısırması yada kontamine çevresel örneklerle temas sonucunda bulaşır. İnsanlarda hastalık başlıca dört yolla oluşur. 1. Artropod ısırıkları (major yol), 2. İnfekte hayvan yenilmesi, infeksiyöz hayvana ait doku yada sıvıların ellenmesi, 3. Kontamine su veya yiyecek yenilmesi, 4. İnfektif aerosollerin inhalasyonu (infekte çimlerin biçilmesi sırasında olduğu gibi). Tularemide insandan insana geçiş yoktur.

Dünyada tularemi salgınları başlıca Kuzey Amerika, İsveç, Finlandiya, İspanya, Türkiye ve Kosova’dan bildirilmiştir. 2000 yılında İsveç’te 270, Kosova’da 327, 20.yüzyılda ABD’de 1368 olgu (yıllık <200 olgu), 1936-2004 yılları arasında Türkiye’den 507 olgu tanımlanmıştır. Türkiyede 2005 yılından itibaren bildirimi zorunlu bir hastalıktır ve 2006-2010 yılları arasında yaklaşık 1300 olgu bildirimi yapılmıştır.

Tularemi Vakalarının Yıllara Göre Dağılımı (Türkiye, 2005-2010) YIL VAKA SAYISI ÖLÜM 2005 374 -- 2006 133 2007 86 2008 70 2009 428 2010/6 1065

Ülkemizde Batı Karadeniz ve Marmara Bölgelerinde yaygın olarak görülürken, 2009 yılı ve 2010 yılının ilk yarısında özellikle İç Anadolu Bölgesi olmak üzere diğer bölgelerden de vakalar bildirilmiştir. 2010 yılının ilk altı aylık verilerine göre 32 ilde tularemi olguları görülmüştür.

Ülkemizde saptanan Tularemi olgularında hakim olan Orofaringeal form, iyi pişmemiş kontamine besinlerin yenilmesi ve kirli suların içilmesi ile gelişmekte, ateş, boğaz ağrısı ve boyunda çoğunlukla tek taraflı, ağrılı lenf bezi şişlikleri ile tanımlanmaktadır.

Patogenez-1 Bakteri deriden girdikten sonra yerel olarak çoğalır ve bakteriyemi sonucu bölgesel lenf nodlarına, daha sonra karaciğer, dalak, akciğer gibi organlara yayılır. Tüm dokularda yoğun inflamatuvar yanıt oluşur. PNL infiltrasyonunu değişik düzeyde nekroz, MNL birikimi (Makrofaj ve T lenfositleri içeren) izler.

Patogenez-2 Sonuçta epiteloid hücre, dev hücre ve kazeöz nekrozla beraber granuloma formasyonu izler. Fulminan seyirli Tip A tularemisinde doku nekrozu çok yaygındır ve olguların çoğunda pnömoni vardır. Konakta oluşan yanıt prognozu belirler.

Klinik Bulgular F. tularensis virülansı, Bakteri giriş yeri, Alınan bakteri miktarı (10-30 kokobasil), Kişinin immün durumuna bağlı olarak değişim gösterir. Asemptomatik olgu Bakteriyemi

Kuluçka süresi 1-21 gün (genellikle 3-5 gün)

Semptomlu tüm olgularda ani (prodromsuz) başlangıç Ateş (38-40oC), üşüme, baş ağrısı, bulantı, kusma, kırıklık, halsizlik, yorgunluk, iştahsızlık, terleme Ateş tedavisiz olgularda haftalarca sürebilir

Hastalık ateş, boğaz ağrısı, öksürük, miyalji, karın ağrısı, diyare yakınmaları ile de başlayabilir.

Rölatif bradikardi olguların %42’sinde gözlenir.

Klinik Formlar Ülseroglandüler Glandüler Oküloglandüler Pnömonik Tifoid Orofaringeal

Ülseroglandüler Tularemi En sık kene ısırması veya enfekte hayvanın dokularına temas sonrası gelişir. Derideki inokülasyon yerinde bir kaç gün içerisinde kırmızı, ağrılı papül oluşur.

Lezyon birkaç günde kenarları kalkık, ağrılı, düz tabanlı, çoğu zaman koyu kabuklu ülsere dönüşür (eskar). Ağrılı bölgesel lenfadenit ilave olur. Bazen lenf nodları süpüre ve spontan olarak drene olabilir. Hastalık 3-4 hafta ve daha fazla süre devam edebilir.

Glandüler Tularemi Giriş yeri belli değildir. Ateş ve lenfadenomegali vardır. Tedavisiz olgularda haftalarca devam eder.

Oküloglandüler Tularemi Konjonktival bulaş sonucu gelişir. Gözde ağrı, kaşınma, fotofobi, lakrimasyon, oküler konjesyon, oküler konjunktival ödem, mukopürülan akıntı Preariküler, servikal ve submandibüler tek taraflı lenfadenomegali Parinaud Sendromu (Pürülan Konjonktivit + Preariküler LAM)

Pnömonik Tularemi-1 Etkenin solunum yoluyla alınmasıyla gelişir. Tifoid veya ülseroglandüler tularemi olgularının komplikasyonu da olabilir. Özellikle laboratuvar çalışanları için tehlikeli !!!

Pnömonik Tularemi-2 Ateş Öksürük Substernal yanma Yan ağrısı Balgam az

Pnömonik Tularemi-3 Hiler lenfadenopati Yama tarzında infiltratlar (bilateral olabilir) Lober konsolidasyon Plevral effüzyon

Tifoid Tularemi Üşüme Yüksek ateş Şiddetli baş ağrısı Kusma Karın ağrısı Diyare Öksürük DIC ARDS, organ yetmezliği ve şok Olguların %50’sinde pnömoni Menenjit görülebilir Bakteri kandan izole edilir Bakterinin giriş yeri belli değil, adenopati yok. Sepsis gibi seyreder. Çoğunlukla kronik hastalığı olan ve direnci düşük kişilerde görülür.

Orofaringeal Tularemi-1 Bakterinin kontamine suların içilmesi ve besinlerin yenmesi esnasında alınması sonucu gelişir. Ateş Şiddetli boğaz ağrısı

Orofaringeal Tularemi-2 Eksüdatif tonsilit Bazen ülseratif tonsilit Ağız mukozasında ülserler Tek taraflı veya iki taraflı ağrılı servikal lenfadenomegali

Laboratuvar Tetkikleri Lökosit sayısı normal sınırlarda, (bazen lökositoz) Sedimentasyon yüksekliği, CPK, AST, ALT yüksekliği, Trombositopeni, Sodyum düşüklüğü, Piyüri, Renal yetmezlik, Miyoglobinüri

Papüler Papüloveziküler Erythema nodosum Erythema multiforme Tularemi seyrinde görülebilen deri lezyonları (%8-20); Papüler Papüloveziküler Erythema nodosum Erythema multiforme

Komplikasyonlar Lenf nodu süpürasyonu Menenjit Perikardit Endokardit Hepatit Peritonit Osteomyelit

TANI VE AYIRICI TANI

Klinik Tanımlama; Riskli bir temas sonrasında tularemi ile ilgili klinik bulguların ortaya çıkması. Tanı için laboratuvar kriterleri; Tek serum örneğinde antikor pozitifliği (MAT ile) Çift serum örneğinde artmış antikor titresi (≥ 4 kat) Klinik örnekten F.tularensis izolasyonu Olgu sınıflaması; Olası Olgu; Klinik tanımlama ile uyumlu olgu. Kesin Olgu; En az bir laboratuvar kriteri pozitif olgu.

Rutin Klinik Uygulama Pratiğinde Tanı Tularemi ile ilgili klinik bulgular var. (Yüksek ateş, Akut tonsillofarenjit, Penisilin tedavisine yanıtsızlık, Bölgesel lenfadenopati) Tularemi için riskli bir bölgede yaşam veya tularemi için riskli bir temas var. Tek serum örneğinde artmış antikor (MAT ile ≥ 1/160)

Ayırıcı Tanı-1 Şarbon HIV CMV EBV Tüberküloz Riketsiyoz Toksoplazmoz Piyodermi Kedi Tırmığı hastalığı Veba Lenfoma Brucelloz Hantavirüs İnfluenza Atipik Pnömoni

Ayırıcı Tanı-2 Glandüler Form; Ülseroglandüler Form; Bubonik Veba Kedi Tırmığı Hastalığı Tüberküloz lenfadenit Sporotrikozis Piyojenik adenit Şankroid Lenfogranüloma venereum Primer genital Herpes Sekonder Sifiliz Ülseroglandüler Form; Şarbon Orf Pasteurella infeksiyonu Primer Sifiliz Fare ısırığı ateşi Riketsiya Çiçeği Sellülit

Ayırıcı Tanı-3 Pnömonik Form; Toplum kökenli bakteriyel pnömoni Toplum kökenli viral pnömoni İnhalasyon Şarbonu Akciğer Vebası Q Ateşi Akciğer Tüberkülozu Tifoidal Form; Brucelloz Leptospiroz Endokardit Sıtma Q Ateşi Tifo Meningokoksemi Veba

Ayırıcı Tanı-3 Oküloglandüler Form Adenoviral keratokonjonktivit Herpes keratokonjonktiviti Kedi Tırmığı Hastalığı Sporotrikozis Sifiliz Tüberküloz Orofaringeal Form Streptekokal farenjit Enfeksiyöz mononükleoz Adenoviral enfeksiyon Difteri Tüberküloz lenfadenit

önemli bir taklitçidir. Endemik bölgelerde TULAREMİ klinik bulguları ile önemli bir taklitçidir.

TEDAVİ

Tularemi’de Erken tanı ve Erken tedavi önemlidir. Erken tedavi; İyileşme süresi Komplikasyonlar Relapslar Mortalite

ERKEN TEDAVİ (3 hafta) İLE Başarı şansı yükselir. Geç kalınan olgularda süpürasyon ve cerrahi müdahale gereksinimi artar. 14 günden sonra başlanan tedavilerde; Başarısızlık artar, İyileşme süresi 3 kat uzar.

Beta-laktam antibiyotikler, TEDAVİDE Beta-laktam antibiyotikler, Makrolidler, Sulfonamidler ETKİSİZ

TEDAVİDE; Streptomisin (ilk seçenek) Gentamisin Tetrasiklinler (öz. Doksisiklin) Kloramfenikol (menenjitte) Kinolonlar – Siprofloksasin Levofloksasin

Erişkin Tularemi Tedavisi Klinik Şekiller (Menenjit Dışı) İlk Seçenek; Streptomisin : 15 mg/kg/gün (IM), 10 gün Gentamisin : 5 mg/kg/gün (IV-IM),

Erişkin Tularemi Tedavisi Klinik Şekiller (Menenjit Dışı) Alternatif Tedavi; Siprofloksasin : 2X500 mg/gün (Oral), 10-14 gün Doksisiklin : 2X100 mg/gün (Oral),

Çocuk Tularemi Tedavisi Klinik Şekiller (Menenjit Dışı) İlk Seçenek; Streptomisin : 15 mg/kg/gün (IM), 10 gün Gentamisin : 5 mg/kg/gün (IV-IM), Alternatif; Doksisiklin : 4 mg/kg/gün

Tularemik Menenjit Streptomisin (15 mg/kg/gün), 10 gün + İlk seçenek; Streptomisin (15 mg/kg/gün), 10 gün + Kloramfenikol (100 mg/kg/gün), 14-21 gün Alternatif tedavi; Gentamisin (5 mg/kg/gün), 10-14 gün + Doksisiklin 2X100 mg/gün, 21 gün

Hamilelerde Tedavi; Gentamisin İmmunsüpressif Konakta Tedavi; Streptomisin, Siprofloksasin

Temas Sonrası Profilaksi Tularemide Pasif İmmünoprofilaksi yok. İmmünprofilaksi; Canlı Tularemi Aşısı geliştirilmiş, ancak lisanslı değildir ve koruyuculuğu tam değil. Kemoprofilaksi; Aerosol teması sonrası, ilk 24 saat içerisinde, Doksisiklin veya Siprofloksasin ile kemoprofilaksi önerilir.

Erken tedavi en önemli komplikasyon olan lenf nodu süpürasyonunu engellemede en etkin yol. Gerekirse süpürasyon gösteren lenf nodları cerrahi olarak drene edilir.

Tularemi, endemik bölgelerde beta-laktam antibiyotiklere yanıt vermeyen anjin vakalarında mutlaka ayırıcı tanıda düşünülmeli.

KORUNMA

Tulareminin önlenmesi ve doğru teşhis edilebilmesi için Bakanlığımızca 11 Nisan 2005 tarihli ve 5103 sayılı (2005/61) Genelge yayınlanmış ve içme ve kullanma suyu kaynaklarının ve depolarının ıslahının yapılması ile tularemi ayırıcı tanısında dikkat edilecek hususlar illerimize bildirilmiştir.

Ülkemizde görülen epidemilerin özellikle su kaynaklı olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle gerekli tedbirlerin alınması ve sağlık problemleri yaşanmaması için ilgili kurum ve kuruluşlarla işbirliği halinde çalışmalar sürdürülmektedir.

Tulareminin doğru teşhis edilebilmesi için öncelikle vakanın doğru olarak tanımlanması gerekmektedir. Hastalıktan korunma önlemleri arasında özellikle enfekte hayvan ölüleriyle temaslı suların kullanılmaması veya dezenfekte edilerek kullanılması önemlidir.

Sağlıklı içme ve kullanma suyu temin edilmelidir. Riskli bölgelerde yaşayanlara, avcılara veya hastane çalışanlarından risk altındaki kişilere tularemi hastalığından korunma yolları konusunda eğitim verilmelidir.

Orofaringeal Tularemi Kaynatılmamış suların içilmemesi, Suyun klorlandıktan sonra kullanılması, Su kaynakları ile vektör hayvanların temasının engellenmesi,

Yiyecek Kaynaklı Tularemi Gıda ambarlarının vektör hayvanlarla temasının engellenmesi, Hayvan dışkısı ile kontamine olmuş gıdaların yenmemesi, Yıkama sırasında oluşan aerosoller ve tozlar enfeksiyöz olabileceği için gıdaların dikkatli yıkanması,

Respiratuvar veya Ülseroglandüler Tularemi Enfeksiyöz aerosoller, enfekte hayvanlarla direk temas ve artropodların ısırmasına karşı önlem alınması, Yabani tavşan gibi hayvanların avlanması ve etlerinin tüketilmesinden kaçınılması, Yabani ve evcil hayvanlarla temas sonrasında ellerin yıkanması,

Salgın durumunda kedi köpek gibi evcil hayvanlarla yakın temastan kaçınılması, evcil hayvanların düzenli olarak hastalık belirtileri açısından takibinin yapılması, Özellikle çiftçi veya bahçıvanlar gibi enfekte toz ve aerosollere maruz kalan kişilerin maske kullanması,

Kene gibi kan emen artropodlardan korunmak için uzun kollu ve paçalı giysiler giyilmesi ve kene kovucu repellent kullanılması, Endemik bölgelerde temas riski yüksek olan kişilere aşılama yapılması önerilir.

Sağlıklı Günler Dilerim.