Makroskopik Hematüri ve Hematogloblu Olguya Yaklaşım Dr. Sadık GÖRÜR Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Hematüri Mikroskopik hematüri: her büyük büyütmeli sahada üçten fazla eritrositin görülmesi Makroskopik hematüri: gözle görülebilen hematürinin varlığı özellikle ileri yaştaki olgularda ürolojik malignensilerin teşhisi açısından önem arzetmektedir ve asla ihmal edilmemelidir Ağrısız hematürili olguların %30’unda ürolojik bir malignensi tespit edilmektedir. benign prostat hiperplazisi, üriner sistem taş hastalığı, üriner sistem enfeksiyonları, genitoüriner sistem travmaları ve nefrolojik problemler gibi benign durumlarda da makroskopik hematüri görülebilir

Değerlendirme belirli bir düzen ve algoritma içinde olmak gerekir. Dikkati bir öykü alımı ve fizik muayene yapılması gerekmektedir. Ağrısız hematüri genellikle üriner sistem malignensilerine bağlı olarak meydana gelmektedir. Ağrı ile meydana gelen hematüri genellikle üriner sistem taş hastalığını düşündürmelidir. İdrar akımının başlangıcında gözlenen hematüri alt üriner sistem malignensilerini düşündürmekle birlikte diagnostik değildir.

Öykü Alımı Cinsiyet Hematürinin yapısı 60 yaş üstü erkek olgularda makroskopik hematürinin ürolojik tümörler açısından pozitif prediktif değeri %22.1 iken, aynı yaş grubundaki kadınlarda bu değer %8.3 olarak hesaplanmıştır. 60 yaş altı tüm olgularda ise bu değerin %2.6’ya düştüğü saptanmıştır. 60 yaş altı erkeklerin %10 – 20’sinde ilerleyen dönemlerde ürolojik malignensi riski bulunmaktadır. Hematürinin yapısı Pıhtı içerip içermediği Ağrı varlığı İşeme semptomlarının varlığı (Urgency) Total/kısmi hematüri varlığı

Öykü Alımı Meslek Kanama diyatezi öyküsü Anti-koagülan ilaç kullanımı Travma öyküsü Yolculuk yaptığı yerler Üst solunum yolu enfeksiyonu öyküsü

Fizik muayene Batın alt kadranda ağrılı ve palpe edilebilen kitle varlığı akut üriner retansiyonu düşündürmelidir. Böbrek, mesane ve jinekolojik kaynaklı tümörlerden şüpheleniliyorsa tümör kitlesinin dikkatli palpasyonu yapılmaya çalışılmalıdır. Kadın olgularda, idrarda gelen kanamanın jinekolojik kaynaklı olup olmadığının ayırt edilmesi açısından vajinal muayene mutlaka yapılmalıdır. Erkeklerde ise eksternal genital organlar da dikkatli bir şekilde muayene edilmelidir. Her iki cinste, dikkatli bir parmakla rektal muayene yapılarak prostat veya Douglas boşluğu değerlendirilebilir

Laboratuvar Analizi İdrar analizi Acil departmanına başvuran olgularda, dipstick idrar testi yöntemi ile hematürinin tespit edilmesi hem pratik hem de ucuz bir yöntemdir. Makroskopik hematürisi olan olgularda takip eden günlerde alınan sıvı miktarına bağlı olarak idrar berrak ve açık renkte olabilir ve bu olgularda mikroskopik hematüri tespit edilebilir. Hematürinin kesin teşhisi büyük büyütmeli mikroskobik inceleme ile olgunun idrarının tetkik edilmesi ile konur. Burada daha önce de bahsedildiği gibi büyük büyütmeli her sahada üçten fazla eritrositin görülmesi ile kesin tanı konur. Mikroskopik hematürisi olan üreme çağındaki kadınlarda idrarda veya kanda beta-HcG düzeyine bakılması gebelik şüphesinin eradike edilmesi için önemlidir. Olgulardan ortam akım idrarı alınarak mikrobiyolojik inceleme için laboratuvara gönderilmelidir. İdrarın sitolojik incelemesinin acil departmanındaki başlangıç değerlendirmesinde yeri yoktur. İdrar sitolojisi daha çok ikinci basamak incelemede kullanılmaktadır.

Kan Testleri Makroskopik hematüriyi düşündürecek spesifik bir kan testi yoktur. Olgunun takibi ve destek tedavilerinin gereksinimi konusunda Tam kan sayımı (Hb, Htc ve trombosit düzeylerinin tespiti) Kan üre ve kreatinin seviyelerinin tespiti Karaciğer fonksiyon testleri Kanama diyatezine yönelik testler (PTZ, aPTT, INR vb) Kan grubunun tayini

Radyolojik Görüntüleme Direkt üriner sistem grafisi Tanısal açıdan sınırlı bir değeri olmakla birlikte kolay uygulanabilir olması açısından çoğunlukla istenmektedir. üriner sistem taş hastalığından şüphelenilen olgularda istenebilir. Ultrasonografi Noninvaziv olması ve tekrarlanabilir olması nedeniyle sıklıkla kullanılmaktadır. Acil departmanındaki olgunun ilk değerlendirmesinde ve hematürinin etyolojisini anlamakta değerli bilgiler sağlar. Hematoglobun tanısında da önemli bir yer tutar.

Radyolojik Görüntüleme İntravenöz Ürografi Genitoüriner sistem travmalarında ve üriner sistemin bütünlüğünün değerlendirilmesinde önemli bilgiler verir. Bilgisayarlı Tomografi Kontrastlı olarak çekilmiş bilgisayarlı tomografi ikinci basamak tanı yöntemi olmakla birlikte hematürinin ayırıcı tanısında önemlidir.

Rijit / Fleksibl Sistoskopi ve Biyopsi Minimal invaziv, günübirlik ve üretra ve mesaneyi görerek değerlendirme şansı vermesinden dolayı makroskopik hematürili olgulara uygulanabilecek tanısal bir işlemdir. Günümüzde tüm üroloji uzmanlarınca başarılı bir şekilde uygulanması nedeniyle makroskopik hematürili olguların hemen hepsine bu tanısal işlem uygulanmaktadır. Mesane ve üretrada gözle görülebilen lezyonlardan biyopsi alabilme şansı verdiğinden dolayı da lezyonların patolojik tanısı açısından da önemli bir avantaj sağlamaktadır.

Ayırıcı Tanı Üriner sistem malignensileri (böbrek, renal pelvis, üreter, mesane, prostat ve üretra) Üriner sistem taş hast. Enfeksiyonlar: üriner sistem enf.ları, şiştozomiasis Travma (penetran veya künt) Benign Prostat hiperplazisi Hemorajik sistit Endometriosis Nefrolojik Hastalıklar (IgA nefropatisi, glomerulonefrit) Transüretral cerrahi ve girişimler Kanama diyatezi, antikoagülan tedaviler Arteriovenöz malformasyonlar, Anjiomyolipoma

Tedavi Makroskopik hematürili veya hematogloblu olgulara acil yaklaşım konusunda yapılacak işlemler bir sıra ve düzen içinde olmalıdır. Olgular öncelikle uygun bir şekilde resisüte edilmeli ve başlangıç değerlendirmesi yapılmalıdır. İdrarın üretral kateter ile veya buna ihtiyaç olmaksızın rahatça drene olduğundan emin olmak gerekmektedir. Uygun laboratuvar ve radyolojik incelemelerin ardından olgunun hospitalizasyona ihtiyacının olup olmadığına karar verilmelidir. Son olarak, olgu taburcu edildikten sonra yakın takibe alınmalıdır.

A. Resüsitasyon: Aşırı kan kaybına bağlı olarak kardiyovasküler problemleri olan olgular gerek hemostazın sağlanması gerekse volüm replasmanının yapılması amacı ile takibe alınmalıdır. Aşırı kanamalı olgularda acil cerrahi müdahale gerekli olabilir.

B. İdrar Drenajının Sağlanması Üriner retansiyon ve buna bağlı obstrüktif üropatinin önüne geçilmesi için olguların idrarlarını rahatça boşaltabildiklerinden emin olmak gerekmektedir. Makroskopik hematürili olgularda meydana gelebilecek hematoglob nedeniyle idrarlarını rahatça boşaltamayacakları için dikkatlice muayene edilmelidirler. Küçük boyutta pıhtıları olan olgular çoğunlukla idrarla birlikte pıhtılarını atabilmektedirler. Fakat büyük boyutta pıhtısı olan olgularda 18-22 french üç yollu foley kateter üretral yoldan yerleştirilmeli ve balonu 10-15 cc şişirildikten sonra pıhtı boşaltılmaya çalışılmalıdır. Bu şekilde pıhtı boşaltıldıktan sonra olguya serum fizyolojik ile devamlı mesane irrigasyonu sağlanmalı ve tekrar pıhtı oluşumunun önüne geçilmelidir.

B. İdrar Drenajının Sağlanması Eğer olguda Suprapubik sistostomi takılı ise irrigasyon sıvısı buradan verilebilir ve bu şekildeki olguya üç yollu kateter yerine uygun kalınlıkta iki yollu üretral kateter takılabilir. Fakat burada akılda tutulması gereken bir konu, mesane veya üst üriner sistem tümörleri olan olgulara tümör ekilmesi riski varlığından dolayı suprapubik sistostomi takılması kontrendikedir. Eğer mesanede meydana gelen pıhtı üretral foley kateter ile tam boşaltılamıyorsa sistoskopi ve evakuatör araçlar aracılığı ile pıhtı tam olarak boşaltılabilir.

C. Taburcu Olduktan Sonra Takibi Eğer olguda kanamaya bağlı kardiyovasküler bir problem, sepsis, akut böbrek yetmezliği, idrar yapmada güçlük veya idrar yapamama, pıhtı formasyonu veya hastaneye yatmasını gerektiren diğer durumlar yok ise gerekli teşhis yöntemleri ve müdahaleler yapıldıktan sonra bol su içmesi ve poliklinik kontrolüne gelmesi tavsiye edilerek taburcu edilebilir.

Asemptomatik Mikroskopik Hematüri

Teşekkürler…

Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay Ürosepsis Dr. Sadık GÖRÜR Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD, Hatay

Üriner Sistem Enfeksiyonları Piüri ve klinik semptomlar eşliğinde böbrekte, toplayıcı sistemde ve/veya mesanede bakteri bulunmasıdır. Asemptomatik bakteriüriden pyelonefrite kadar çok çesitli klinik durumlar için kullanılmaktadır. Üroloji pratiğinde en sık karşılaşılan hastalık grubunu oluşturmaktadır. Acil departmanlarına başvuran olguların ise yaklaşık üçte birinde ise sebep bir enfeksiyon hastalığı olmakla birlikte bu olguların önemli bir çoğunluğunda ÜSE saptanmaktadır. Bu olgularda ana bulgu ateş olmakla birlikte enfeksiyonun yerine ve lokalizasyonuna göre lomber veya suprapubik ağrı ve dizüri görülebilmektedir. Bu enfeksiyonların tedavisinde sıklıkla antibiyoterapi gereksinimi olmaktadır. Uygun şekilde tedavi edilmedikleri taktirde sepsise ve buna bağlı kompikasyonlara neden olabildikleri için önem arz eden bir konudur.

Sepsis Sepsis tanımlamasında henüz tam bir fikir birligi olmamakla birlikte bir olguya sepsis tanısının konulabilmesi için öncelikle olguda sistemik inflamatuvar yanıt sendromu bulgularının olması ve bu bulguların idrar yolu enfeksiyonu nedeniyle gelişmiş olması gerekmektedir.

İnsidans Amerika Birleşik Devletleri kaynaklı çalışmalarda hastanelere yapılan ortalama her 100.000 başvurunun 42’sinde Gram negatif mikroorganizmalara bağlı bakteriyemi tanısı konulduğu bildirilmektedir. Kadınlarda ÜSE sıklığı erkeklerden çok daha yaygındır ve yaşla birlikte artış gösterdiği saptanmıştır. 20-40 yas arası kadınların yaklaşık %25-35’inin ÜSE geçirdiği bildirilmektedir. Erkeklerde ise yenidoğan ve yaşlılık dönemi dışında 50 yaşından önce ÜSE görülme sıklığı %1’in altındadır.

Patofizyoloji ÜSE’nda konak yanıtı ve farklı bakteriyel virulans, patogenezi ve hastalık sırasında oluşan değişik tabloların klinik görünümlerini belirler. Gram negatif bakterilerin üroepitelyal hücrelere adheransı bu enfeksiyonun gelişmesinde en önemli faktördür. Ancak enfeksiyonun meydana gelmesinde adherans dışında pek çok faktör rol oynar. Konağa ait en önemli faktörler; idrar yollarında anomalinin bulunması, yüksek idrar osmolaritesi, idrarda üre ve organik asit düzeyinin artısı ve buna baglı idrar pH’sının azalması, idrarda artmıs glikoz miktarı, vajinada Gram negatif enterik bakteri kolonizasyonu sayılabilir. Bakteriyel faktörler içinde ise üroepitelyal adherans artışı dışında Escherichia coli O, K, H antijenleri, bakteriyel K kapsüler polisakkarit, serumun bakterisid aktivitesine direnç, hemolizin olusturma, aerobaktin olusturma önemli faktörlerdir.

Patofizyoloji İnvazyon ile enfeksiyonu oluşturan bakteri özellikle pyelonefrit sırasında böbrek parankim tutulumu nedeniyle kolaylıkla kan dolaşımına geçebilmekte ve bakteriyemi oluşturmaktadır. Bakterinin kana ulaşması sepsis patogenezinin başlaması anlamına gelir. Gram negatif bakterilerin endotoksini (lipopolisakkarid) bakterinin parçalanması ile dolaşımda bulunan mononükleer fagositleri, endotel hücrelerini ve diğer hücreleri etkileyerek inflamatuvar mediyatörlerin açığa çıkmasına neden olur. Özellikle TNF, IL-1, PAF, lökotrienler, tromboksan-A2 aktivasyonu ile endotel hasarı oluşur ve endotel geçirgenliğinde artış olur.

Patofizyoloji Endotoksinler kompleman sistemini de aktive eder. Koagülasyon sistemi ve fibrinolitik sistemin aktivasyonu ile yaygın damar içi pıhtılaşma ve sonuçta dissemine intravasküler koagülasyon (DIC) gelişir. Ayrıca ortaya çıkan bu sitokinler kalp kası üzerine negatif inotropik etkiye sahip olduğundan kalp yeterli güçte çalısamaz. Sonuçta hem hipovolemi ile hem de kalbin pompalama işlevini yeterince yapamaması sonucu gelişen hipotansiyon ile organ kan akımları azalarak çoklu organ yetmezliği tablosu gelişir.

Klinik ve Tanı Gerek sepsis gerekse ÜSE tanısı özellikle klinik bulgular ile konulur. Laboratuvar bulguları tanıyı destekler. Sepsis tanısının konulabilmesi için öncelikle hastaya sistemik inflamatuvar yanıt sendromu (SİYS) tanısının konulması gerekir. Vücut ısısının 38°C’nin üzerinde veya 36°C’nin altında olması, Kalp hızının 90/dk. olması, Solunum hızının 20/dk. üzerinde veya PaCO2 basıncının 32 mmHg’nın altında olması Lökosit sayısının 12000/mm3 üstünde veya 4000/mm3 altında olması Bu bulgularından en az ikisinin saptanması SİYS tanısını koydurur.

Tanı Tüm bulguların bir enfeksiyon hastalığı nedeniyle ortaya çıkması sepsistir. Sepsise bağlı bulguların yanında organ fonksiyon bozuklukları, hipoperfüzyon ve hipotansiyon olması ve oligüri, laktik asidoz ve mental durum değişikliklerinin gelişmesi ağır sepsisi düşündürmelidir. Yeterli sıvı tedavisine karşın hipotansiyon ve perfüzyon bozukluğunun sürmesi ise septik şoktur. Gelişen sepsisin ÜSE nedeniyle olduğu kanıtlanmışsa tanımız ürosepsis olacaktır.

Tanı ÜSE’nda tanı hastanın idrar yollarındaki yakınmaları ile düşünülür. ÜSE tanısı için üç önemli parametrenin olması gerekir. Bunlardan birincisi üriner siteme ait yakınma veya bulguların olması piüri varlığı uygun koşullarda alınmış idrar kültüründe bakteri saptanmasıdır. Üriner sisteme ait yakınmaların en önemlisi hastanın idrar yaparken ağrı ve/veya yanma hissetmesi ve/veya böbrek lojuna uyan vücut bölgesinde ağrısının olmasıdır. Hastada fizik bakı bulgusu olarak en önemli bulgu ise kostavertebral açı hassasiyetidir. Bu bulgular bize böbrek parankimine bakteri invazyonunu ve hastanın pyelonefrit geçirmekte olduğunu düşündürmelidir. Suprapubik hassasiyet genellikle sistit bulgusudur ve sistit lokal bir enfeksiyon olduğundan genellikle sepsise yol açmaz.

Laboratuvar En önemli laboratuvar bulguları ise piüri varlığı ve uygun alınmış idrar örneğinde bakteri üretilmesidir. Hastadan alınan idrar örneğinin 2000/devir/dk., 5 dk. santrifüje edilerek sediment yaymasında büyük büyütme ile yapılan mikroskopik incelemesinde 5’den fazla lökosit görülmesine piüri denir. Bu yöntem dışında idrarda lökosit esteraz aktivitesinin saptanması amacıyla üretilmiş dipstick yöntemi de benzer şekilde piüri olduğunun göstergesidir. ÜSE semptomları olan bir hastada piüri saptanması ve klinik bulguları olan hastadan steril olarak alınmıs orta akım idrarın mm3’ünde saf kültür olarak 103 koloni oluşturan birim kadar bakteri üremesi günümüzde ÜSE göstergesi olarak kabul edilir. Bakteriüriyi saptamanın diğer bir yolu da yine steril koşullarda alınmış olan orta akım idrarın Gram boyama yöntemi ile yapılmış yaymasında bakteri görülmesidir.

Laboratuvar eritrosit sedimentasyon hızı ve C-reaktif protein yüksekliğinin olması da sistemik enfeksiyonun önemli belirteçleridir. Sepsis göstergeleri olarak hastalardan mutlaka fibrin yıkım ürünleri fibrinojen düzeyi ve protrombin zamanı istenmelidir. Son yıllarda prokalsitonin düzeyinin yüksekligi de iyi bir sepsis göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Etkenler Toplum kökenli ÜSE tanısı almış hastalardan en sık izole edilen (%50- 90) bakteri E.coli’dir. Sağlık bakımı ile ilişkili ÜSE’nda da E.coli en sık etken olarak karsımıza çıksa da bu grup hastalarda Pseudomonas aeruginosa, Enterokoklar ve Stafilokoklar da enfeksiyon etkeni olabilirler. Ayrıca sondalı ve uzun süreli antibiyotik kullanımı olan hastalarda candidalar da etken olarak idrar kültürlerinden izole edilebilir.

Tedavi Ürosepsis tanısı almış olan olgular mutlaka hastaneye yatırılmalı ve uygun parenteral antibiyotik tedavisi ile birlikte destekleyici tedaviler başlanarak takip edilmelidir. Destekleyici tedaviler olgunun yaşam fonksiyonlarının korunması ve sürdürülmesi açısından oldukça önem arz etmektedir. Septik şok tablosu içinde olan olgular destekleyici sıvı tedavisi ile birlikte dopamin, dobutamin gibi sempatomimetik ilaç tedavileri ile kardiyojenik tablo açısından takip edilmelidir. Bunların dışında son zamanlarda klinik olarak kullanıma giren antiendotoksinler, kor epitopları, Lipit A’ya karşı antikorlar, antisitokinler, nitrik oksit sentaz ve siklooksijenaz inhibitörleri gibi ajanlar da olguların tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır.

Tedavi ÜSE ve ürosepsis olgularında tedavinin ana kısmını antibiyotik tedavisi oluşturmaktadır. Bu enfeksyonlara yol açan patojenler genellikle Gram negatif bakteriler oldukları için verilecek antibiyotiklerin de buna uygun olması gerekmektedir. Bu nedenle, çoğunlukla kotrimaksozol veya florokinolonlar ilk basamak tedavide en sık önerilen antibiyotiklerdir. Olgudan alınan idrar örneklerinden yapılan kültür ve antibiyogram testi sonucunda üreyen mikroorganizmanın tipine ve ilaç duyarlılığına göre ilaç tedavisi yeniden düzenlenebilir.

Tedavi Toplum kaynaklı mikroorganizmalar için yukarıda bahsedilen moleküller genellikle yeterli olmakla birlikte son zamanlarda yapılan çalışmalar ile florokinolona karşı direncin %26.7 – 32.7 seviyelerine kadar çıktığı gösterilmiştir. Üçüncü kuşak sefalosporinler ise direnç oranlarının düşüklüğü ile toplum kaynaklı ÜSE için halen güvenilir bir seçenek olma özelliğini sürdürmektedir. Hastane kaynaklı ÜSE veya ürosepsis olgularında ise, olması muhtemel etkenler göz önüne alınarak antipsödomonal bir beta laktam antibiyotik ile tedaviye başlanması ve olgunun kültür sonuçlarına göre tedavinin yeniden düzenlenmesi en uygun seçenek olacaktır.

Teşekkürler…