ATEROSKLEROZ ATEROTROMBOZ: Prof. Dr. Rasim ENAR İÜ. CTF. Kardiyoloji ABD.

KORONER ARTER HASTALIĞI: ► Dünyada,2000 yılında >12 milyon insan aterotromboza bağlı KAH’dan ölmüştür. ►2020 yılında , KAH’den 24 milyon insan ölecektir. ♥► Ülkemizde yılda 310 bin yeni koroner olay oluşmakta; bunun 90 bini ölmekte, ►220 bin kadarı ise kronik KAH grubuna katılmaktadır(TEKHARF). ►Heryıl yaklaşık 80 bin kronik KAH hastası koroner olay sonucu ölmektedir.

ATEROSKLEROZ ►Ateroma, Skleroz. ►Büyük ve orta-büyüklükteki arterlerin, ”İmmuno-inflamatuvar, fibroproliferatif” kronik bir hastalığıdır. ►Aterotromboz. ►Hassas (yüksek-riskli)- Plak/Hasta. ► Subklinik/asemptomatik Ateroskleroz.

ATEROGENEZ: ►1. Aterojenik Uyarı; HKL, DM, HTA, Sigara,Erkek cins. İnflamatuvar markerler(CRP,LDL). “şayet bütün erişkinlerin plazma kolesterol düzeyi <150 mg/dl olursa semptomatik hastalık seyrek olacaktır”. ►2. Koruyucu Faktörler; Egseriz,alkol(?). HDL, HDL/apo-I (“geriye-kolesterol transportu”). ► 3. Kişisel duyarlılık; Aşağıdaki gen kodlarının inaktivasyonu. MCP-1(monosit kemotaktik proteyin-1). MCR2 (Monosit/makrofak reseptörleri). Makrofaj koloni-stimüle eden faktör.

İNFLAMASYON: 4- Miyokard dokusu kaybı; 1- Plak rüptürü; İnt. Kollajen sentezi(↓), yıkını(↑). DKH apotozisi. 2- Endotel erozyonu; Endotel apoptozisi (↑), Kollajen yıkımı (↑). 3- Trombus birikimi; DF, Fibrinojen, PAİ1 ekspresyonu (↑). 4- Miyokard dokusu kaybı; ►Hücre ölümü : nekroz, otofajik, apoptozis. ►Matriks harabiyeti (++↑). ►Erken fazda: nekroz, reperfüzyon-hasarı. ►Geç fazda: apoptozis,otofajik , patolojik SV remodelingi.

Aterosklerotik Plağın Özellikleri: Komponentleri: ►Lipidten-zengin nüve. ►Hücre komponentleri; endotel,lokosit,DKH ►Hücre ölümü. ►Fokal kalsifikasyonlar. ►Neovaskülarizasyon,plak-içi hemoraji. ►Vasküler remodeling ve lumende darlık. ►Plak rüptürü

“Ateroskleroz, tekbaşına nadiren öldürücüdür. ATEROTROMBOZ “Ateroskleroz, tekbaşına nadiren öldürücüdür. Yırtılmış veya aşındırılmış plağın üzerine oturmuş trombus, AKS ve inme gibi hayatı tehdit eden klinik olayları presipite etmektedir”.

HASSAS HASTA (yüksek-riskli): 1- Hassas Plak. 2- Hassas Kan. 3- Hassas Miyokard.

Hassas- Plak; Tarifi: ►Lumende hafif veya anlamlı darlık (<%50) oluşturmakta. ►Lipidten-zengin nüve(Kolesterol-ester/-kristalleri oranı tüksek). ►İnce fibröz kapsül. ►İnflamatuvar reaksiyon bulguları (makrofaj, T-lenfosit).

Yırtılmış plak ile ilişkilendirilmiş özellikler: ►Lipidten-zengin büyük nüve. ►Kollajenden fakir ince fibröz kapsül. ►Yırtık bölgesinde; DKH’leri yok(azalmış),+ Makrofajların toplanması. ►DKH ile ilgili matriks sentezinin bozulması. ►Artmış matriks yıkımı (MMP’ler). ►Pozitif(dışa-doğru) remodeling. ►Adventisyada; inflamasyon, neovaskülarizasyon.

HASSAS PLAK (JACC2006;47:C7-12)

NON-OKL Trombosit-Trombusu PLAK RÜPTÜRÜ; NON-OKL Trombosit-Trombusu

PLAK EROZYONU + OKL-TROMBUS

Trombojenitenin”Virchow Triyadı”: 1- Damar duvarı yapıları; Ateroskleroz,Plak yırtığının derecesi, İnflamasyon, Plak komponentleri. 2- Reoloji; Sürtünme kuvveti(ciddi darlık). 3- Dolaşım kanındaki sistemik hemostatik faktörler; Liporoteyinler, Hemostaz fakt(DF,FVII, Fibrinojen,Trombin). RAS, katekolaminler

ATEROTROMBOZ: Hassas Plağın rüptürü ve erozyonu AKS’lerin major sebebi olan koroner trombüs oluşumundan sorumludur. ►Tüm Kalp-krizlerinin; % 76’sından plak rüptürü, %24’den plak erozyuonu sorumludur. ►Plak rüptürü sonucunda ; Erk’lerde %80, Kdn’larda %60 sıkta trombus oluşmaktadır.

Hassasiyetin serolojik markerleri: ■ Lipoproteyin profili ( ↑LDL, ↓HDL, Lipoproteyin-a). ■ İnflamasyonun nonspesifik mark (hsCRP, CD40L, p-selektin, lokositoz, ICAM1,VCAM1). ■ Metabolik sendromun serum mark (DM, HTRGL). ■ İmmmun aktivasyonun spesifik mark (anti-LDL antikorları). ■ Lipid peroksidasyon mark (ox-LDL, ox-HDL). ■ Homosisteyin, PAPP-A.

Hassasiyetin kandaki Markerleri: ► Hiperkoagülabilite mark (Fibjen, D-dimer, FV). (↑) Trombosit akt ve aggr (GP-IIb/IIIa, Ia/IIa, Ib/IX Polimorf. (↑)Koagl Faktörleri (F-V,-VII,-VIII, vW, -XIII). (↓) Koag faktörleri (Proteyin-S ve C,Trombomodulin,antitrombin-III). ► (↓) Endojen fibrinolitik aktivite( ↓ tPA; ↑PAİ-1). ►Diğer Protrombo fakt (anti-KLp antikorlar, trombositoz, polisitemi, DM, hiperhomosisteyinemi,HKL). Hiperviskozite . ►Transiyent hiperkoagl (sigara, dehidratasyon, infeksiyon, adrenerjik durum, kokayin,östrojen, postpranidiyal durum).

Hassas Hastaya Yaklaşım: (>35 yaş) ►Hasta hikayesi (KAH-RF). ►Noninvaziv biyokimya (AKŞ,LPD,CRP). ►Koroner-duvarda kalsiyum görüntüleme (EBT). ►Noninvaziv anjiyografi(MD-CT). ►İntrakoroner (IVUS, Anjiyoskopi, OCT,İK-termografi, NIR-spektroskopi.

Plak sıklığı,darlık-derecesi, komp- riski : Hafif-darlık, ciddi- darlıklara göre fazla. plakbaşına mutlak- risk, ciddi-darlıklarda daha (↑↑).

HassasPlak yırtılması/erozyonundan AKS’ye Sendromlar’a “Trombotik süreç”

TROMBOSİTLER İLE “KÜÇÜK BİR ÖYKÜ”. Dinlenimde- Trombosit; –normal,fizyoloji. Aktif- Trombosit;-normal,hiperaktif durumlarda. Aşık- Trombosit(“fall in love”); -subklinik aterosklerozda,trombosit-lokosit ilişkisi. Hiperaktif- Trombosit (“Sinirli-Trombosit”); AKS, İyatrojenik(PKG, yetersiz,uygunsuz antitrombosit tedavi ) Trombosit Reaktivasyonu; -kontrolsuz diyabet, postlitik. SON: Trombositlerin tam inhibisyonu pratikte mümkün değildir.

Trombositler; Periferik yaymada:

Trombosit histolojisi.

Trombositler; Histobiyoloji:

Trombosit; Multifaktöryel Aktivasyon:

Endotel erozyonu; Trombosit akt-Adezyonu:

Postlitik Trombositler. STEMİ’de İkinci perde: “Reinfarkt”.