Gebelikte beslenmenin fetusa etkileri Bilimsel gerçekler Prof.Dr. Özgür Deren Kadın Hastalıkları Doğum ve Perinatoloji Uzmanı Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Perinatoloji Bilimdalı ve Maternal Fetal Tıp Ünitesi Perinatoloji Uzmanları Derneği Başkanı

Gebelik ve beslenme Gebelik anabolik bir durum Hem enerji vitamin-mineral ihtiyacında Fetal kilo anne beslenmesi ile yakından ilişkili Yetersiz beslenme, mineral ve vitamin eksikliği  kötü gebelik sonuçları Allen 2005, Kaul 2008

Gebelikte uygun beslenme Amaçlar Düşük doğum ağırlıklı (< 2500 g) doğum oranlarını azaltmak Obstetrik komplikasyon oranlarını azaltmak Doğumsal bazı anomalileri önlemek (Alkolden kaçınmak, NTD sıklığını azaltmak) Demir eksikliği anemisini önlemek Sigara kullanımını azaltmak amaçlanmaktadır. Glenwill 2006, Bhat 2008

Besin Gebe olmayan Gebe Kilokalori 2200 2500 Protein(gr) 55 60 Yağda çözünen vitamin. A(gr) D(gr) E(gr) K(gr) 800 10 8 65 Suda çözünen vitamin. C(mg) Folat(gr) Niasin(mg) Riboflavin(mg) Tiamin(mg) Pridoxin(mg) KobalaminB12(gr) 180 15 1.3 1.1 1.6 2.0 70 400 17 1.5 2.2 Mineraller Kalsiyum(mg) Fosfor(mg) İyot(gr) Demir(mg) Magnezyum(mg) Çinko(mg) 1200 150 280 12 175 30 320 From the National Research Council(1989)

Gebelikte kimler riskli Çoğul gebelikler Diabet Epilepsi Ergenlik Ardışık gebelik Az güneş ışığı Daha evvel anomalili gebelik öyküsü Vejeteryanlar Alkol tüketimi Uyuşturucu kullanımı Sigara icenler Kötü beslenenler Obezite

Gebelikte vitamin-mineral eksikliği Sonuçları Demir eksikliği  anemi, erken doğum Folik asit eksikliği  hematolojik ve NTD Ciddi iyot eksikliği  kretenizm, mental retardasyon, gebelik kaybı Mg+2, Se+2, Cu+2, Ca+2 Fetal gelişim bozuklukları, pre-eklampsi ve erken doğum riskinde artış (?) A vitamini  Gece körlüğü, Düşük DA, IUGR, dekolman plasenta, mental retardasyon Zn+2  EMR, pre-eklampsi riskinde artış (?), IUGR, bebekte davranış bozuklukları, immunolojik bozukluklar Cochrane 2009, Black 2001, Ladipo 2000, Ramakrishnan 1999, Caulfield 1998, Dunn 1993

Gebelikte vitamin-mineral eksikliği Yaygınlık Gebelerin %41.8 anemik Yarısı Fe+2 eksikliği %82’si yetersiz Zn+2 alıyor Vitamin-mineral desteği geri kalmış ülkelerde önemli * Yetersiz hayvansal gıda alımı * Yetersiz sebze-meyve alımı Cochrane 2009, Ramakrishnan 1999, Caulfield 1998, Stoltzfus 1995

Gebelikte vitamin-mineral eksikliği Türkiyede yaygınlık Yer: İstanbul ve İzmit'teki Sağlık merkezleri, araştırma bolumu ve universite hastane laboratuarları. Olgular: Gebeliğin 13-17. haftasında (n = 130); gebeliğin 28-32. haftasında (n = 88) ve doğumdan sonraki 13-17.haftalarda (n = 95) sağlık merkezlerine başvuran kadınlar arasından randomize olarak secilen grup; doğum ertesi 13-17 haftalık cocuklar (n = 90). Bulgular: Olguların yuksek bir oranında erken gebelik doneminde B12 vitamini (%48.8) ve folat (%59.7); gebeliğin ileri doneminde ferritin (%52.3), cinko (%72.3), B2 vitamini (%38.8), B12 vitamini (%80.9) ve folat (%76.4); doğum ertesindeki donemde ise ferritin (%39.0), B2 (%43.1), B6 (36.4%), B12 (%60.0) vitaminleri ve folat (%73.3) eksikliği riski saptandı. Çalışmanın tasarımı: Uzamsal calışma. durumlarını ve bunun doğan cocukların antropometrisiyle ilişkisini saptamak. Amaç: Biyokimyasal yontemlerle Turk kadınlarının doğum yapmadan onceki ve doğumdan sonraki beslenme haftalarda (n = 95) sağlık merkezlerine başvuran kadınlar arasından randomize olarak secilen grup; doğum ertesi 13- Olgular: Gebeliğin 13-17. haftasında (n = 130); gebeliğin 28-32. haftasında (n = 88) ve doğumdan sonraki 13-17. Yer: İstanbul ve İzmit'teki Sağlık merkezleri, araştırma bolumu ve universite hastane laboratuarları. fosfataz, total protein, albumin, B2, B6, B12, A, E, vitaminleri, β-karoten ve folat duzeyleri olculdu; tıbbi ve sosyodemografik Uygulanan girişimler: Her uc evredeki annelerden alınan kan orneklerinde ferritin, demir, cinko, kalsiyum, alkali 17 haftalık cocuklar (n = 90). ileri doneminde ferritin (%52.3), cinko (%72.3), B2 vitamini (%38.8), B12 vitamini (%80.9) ve folat (%76.4); doğum Bulgular: Olguların yuksek bir oranında erken gebelik doneminde B12 vitamini (%48.8) ve folat (%59.7); gebeliğin ozelliklere yonelik kayıtlar tutuldu. Annelerde ve cocuklarda antropometrik olcumler gercekleştirildi. kaybı olduğu gosterildi. Gebeliğin ileri donemlerindeki hematokrit prenatal vucut yağı ile yakın ilişki gostermekteydi riski saptandı. Gebeliğin ileri donemindeki grubun %55.0'inde ve doğum ertesi donemdeki grubun %80.0'inde kemik ertesindeki donemde ise ferritin (%39.0), B2 (%43.1), B6 (36.4%), B12 (%60.0) vitaminleri ve folat (%73.3) eksikliği Sonuçlar: Beslenme eğitimi programları ve demir, cinko, kalsiyum ve B vitaminleriyle zenginleştirilmiş ek besin kilo artışı ve gebelik sırasında ve doğumdan sonra anne kanındaki bir dizi besin ile anlamlı olarak etkilenmekteydi. (P < 0.001). Bebeklerin, doğumdan sonraki 13-17. haftalar arasında gercekleştirilen antropometrisi prenatal donemde Kocaeli ve 2İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Merkez Biyokimya Araştırma Laboratuarları, 1TÜBİTAK Marmara Araştırma Merkezi Besin ve Soğuk Koruma Teknolojisi Bölümü, PO 21, 41470 (Gebze, desteğinin duşunulmesi gerekmektedir. İstanbul, Türkiye TÜBİTAK, 1995 European Journal of Clinical Nutrition (1995] 49, 613-622

Ackurt F, Wetherilt H. Biochemical assessment of nutritional status in pre- and post-natal Turkish women and outcome of pregnancy. Eur. J. Clin. Nutr. 1995 Aug; 49(8):613-22.

Ackurt F, Wetherilt H. Biochemical assessment of nutritional status in pre- and post-natal Turkish women and outcome of pregnancy. Eur. J. Clin. Nutr. 1995 Aug; 49(8):613-22.

Ackurt F, Wetherilt H. Biochemical assessment of nutritional status in pre- and post-natal Turkish women and outcome of pregnancy. Eur. J. Clin. Nutr. 1995 Aug; 49(8):613-22.

Gebelikte arzu edilen kilo alımı Anne Kilo  BMI (< 19.8) 12.5 – 18 Normal BMI (19.8 – 26) 11.5 – 16 Yüksek BMI (26 – 28.9) 7 – 11.5 Obezite ( 29) < 7 Food and Nutrition Board 1990, US Tıp Enstitüsü 1992

Gebelikte Demir Eksikliği ve Sonuçları Gebelikte demir ihtiyacı artar (2-3. trimesterde 300 mg fetüse 500 mg Hb için Demir eksikliği; anne  anemi, immünite bozukluğu ( lökosit granulasyonu) fetüs  erken doğum,  doğum ağırlığı

Gebelikte demir kullanımının faydaları

Gebelikte demir kullanımının faydaları

Vitamin ve mineral proflaksisi Diyet ile Fe ihtiyacının % 30’u karşılanır. Gebe, 12-25.hf arası kendi depolarını kullanır.

Vitamin ve mineral proflaksisi Gelişimi 1959 60 mg elemental Fe 1968 300 μg (0.3 mg) Folic acid 1998 400 μg

Vitamin ve mineral proflaksisi 2 ve 3. trimesterde rutin kullanılmalıdır  US Tıp Enstitüsü 1990 UNICEF,WHO-1998 Sadece anemi saptanırsa kullanılmalıdır Health Canada 1997

Vitamin ve mineral proflaksisi 2-3. üç ayda 30mg/gün elementer Fe Anemi prevalansı >%40 60 mg Fe

Vitamin ve mineral proflaksisi Anemi tedavisi Anemi tedavisi için 60-120 mg/gün Fe önerilir. Gebelikte anemi tanısı; 1-3.üçayda Hb 11g/100mL, Htc %33 2.üçayda Hb 10.5/100mL,Htc %32

Folik asit Gebelikte serum folik asit seviyesi azalır. Eksikliğinde  megaloblastik anemi  doğum ağırlığı fetal anomali Baker 1997

Folik asit ve fetal sonuçlar Neural tube defects Oral cleft Kongenital kalp hastalıkları Uriner anomaliler Omfalosel Pylorik stenoz Imperfore anus Paediatrik kanserler

NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ Türkiye’de NTD riski: 3-5/1000 Ülkemizde NTD riski Avrupa ve Amerikadan daha yüksek Kuzey ve Doğu Anadoluda NTD riski en yüksek batıda en düşük oranda görülüyor. Tunçbilek E. Türkiyede yüksek nöral tüp defekterinin sıklığı ve önlemek için yapılabilecekler. Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları dergisi 2004;47:79-84

NÖRAL TÜP DEFEKTLERİ Perikonsepsiyonel başlanan folik asit replasmanı NTD üriner, KVS, Ekstremite dudak-damak anomalilerinide

Prekonsepsiyonel folik asit ve erken doğum 34,480 low-risk singleton pregnancies Background: Low plasma folate concentrations in pregnancy are associated with preterm birth. Here we show an association between preconceptional folate supplementation and the risk of spontaneous preterm birth. Methods and Findings: In a cohort of 34,480 low-risk singleton pregnancies enrolled in a study of aneuploidy risk, preconceptional folate supplementation was prospectively recorded in the first trimester of pregnancy. Duration of pregnancy was estimated based on first trimester ultrasound examination. Natural length of pregnancy was defined as gestational age at delivery in pregnancies with no medical or obstetrical complications that may have constituted an indication for delivery. Spontaneous preterm birth was defined as duration of pregnancy between 20 and 37 wk without those complications. The association between preconceptional folate supplementation and the risk of spontaneous preterm birth was evaluated using survival analysis. Comparing to no supplementation, preconceptional folate supplementation for 1 y or longer was associated with a 70% decrease in the risk of spontaneous preterm delivery between 20 and 28 wk (41 [0.27%] versus 4 [0.04%] spontaneous preterm births, respectively; HR 0.22, 95% confidence interval [CI] 0.08–0.61, p = 0.004) and a 50% decrease in the risk of spontaneous preterm delivery between 28 and 32 wk (58 [0.38%] versus 12 [0.18%] preterm birth, respectively; HR 0.45, 95% CI 0.24–0.83, p = 0.010). Adjustment for maternal characteristics age, race, body mass index, education, marital status, smoking, parity, and history of prior preterm birth did not have a material effect on the association between folate supplementation for 1 y or longer and spontaneous preterm birth between 20 and 28, and 28 to 32 wk (adjusted HR 0.31, 95% CI 0.11–0.90, p = 0.031 and 0.53, 0.28–0.99, p = 0.046, respectively). Preconceptional folate supplementation was not significantly associated with the risk of spontaneous preterm birth beyond 32 wk. The association between shorter duration (,1 y) of preconceptional folate supplementation and the risk of spontaneous preterm birth was not significant after adjustment for maternal characteristics. However, the risk of spontaneous preterm birth decreased with the duration of preconceptional folate supplementation (test for trend of survivor functions, p = 0.01) and was the lowest in women who used folate supplementation for 1 y or longer. There was also no significant association with other complications of pregnancy studied after adjustment for maternal characteristics. Conclusions: Preconceptional folate supplementation is associated with a 50%–70% reduction in the incidence of early spontaneous preterm birth. The risk of early spontaneous preterm birth is inversely proportional to the duration of preconceptional folate supplementation. Preconceptional folate supplementation was specifically related to early spontaneous preterm birth and not associated with other complications of pregnancy. Figure 1. Cumulative risk of spontaneous preterm birth in relation to duration of preconceptional folate supplementation. Folate = 0*, no preconceptional folate supplementation; Folate ,1 yr*, preconceptional folate supplementation for less than a year; Folate .= 1 yr*, preconceptional folate supplementation for a year or longer. *Test for trend of survivor functions, p = 0.01. Radek Bukowski, 2009

Folik asit 400 µg/gün dozunda konsepsiyon öncesi başlanmalı ve 1 Folik asit 400 µg/gün dozunda konsepsiyon öncesi başlanmalı ve 1. trimester boyunca kullanılmalıdır. NTD’li bebek doğum öyküsünde 4 mg/gün dozunda kullanılmalıdır. Kanıt A

Vitamin D ve Kalsiyum Kalsiyum eksikliği olmaz Absorbsiyon vs artar D vit. eksikliğinde - neonatal tetani - fetal rikets - bebekte anormal diş gelişimi  dozda toksik

Vitamin D eksikliği risk grupları Kuzey enlemler Fazla kış Güneş ışığına az maaruz kalma Obezite Güneş yağı aşırı kullanma Yaşlılık Aşırı giyim Siyahi ırk Malabsorbsiyon sendromları

Vitamin D THSK 10 µg/gün

Yağ Asidleri *Omega –3 yağ asitleri * Bitkisel; * Hayvansal; -linoleic asid (ALA), EPA, DHA; * Bitkisel; soya fasulyesi, Ceviz koyu yeşil yapraklı sebzeler (ALA) * Hayvansal; yağlı balıklar (EPA,DHA)

Esansiyel yağ asitleri (Omega 6 ) (Omega 3 ) (Bitkisel Zeytinyağı) (ALA)

Esansiyel Omega-3 yağ asitleri EPA ve DHA Hücre zarının yapı taşıdır. Nöron ve retina hücreleri için çok önemlidir. İnsan beyni yağ’dan olusur Kuru ağırlığının yaklaşık yarısını DHA oluşturur Omega 3 gelisen fetus’un beyninde her hafta 14.5 mg miktarinda birikir bilhassa astrosit ve membranlarda etkilidir

Balık ve deniz ürünleri , EPA ve DHA yağ asitinin (ω-3) Başlıca kaynağıdır ω-3 kullanımının preterm doğum, düşük doğum ağırlığı ve preeklampsi oranını düşürdüğü yayınlanmıştır. ω-3 yağ asitleri fetal nörolojik gelişiminin önemli bir faktörüdür

İngiltere, 2007, yüksek sosyo ekonomi popülasyon dahil, gebelikte az balık tüketimi; 6 ay - 8 yaş arası Azalmış sözlü zeka test sonuçları Nörodavranışsal değişiklikler

Omega 3 ve gebelik komplikasyonları DominO trial (Placebo vs Omega 3)

OMEGA-3 YAG ASITLERI & GEBELIK Habituel abortus 3 yıllık çalışma Bilhassa antifosfolipit antikor hastaları %86 başarı, sağlıklı bebek Depresyon EPA tedavisi

Diyet tek başına ω-3 ihtiyacına çoğu yerde yetmemektedir Alaska’da eskimo iseniz o başka ……. Bu kadar balık yemek sakıncalı olabilir !!!! Hg, PBC, Dioxin

OMEGA-3 YAG ASITLERI & GEBELIK Doğru / YanlışBilgi Etkin Balık karaciğerinden elde edilen omega 3 Kontrolsüz Vitamin A içerdiği için KULLANILMAMALIDIR Hergün alınmalı Yaz/kış kullanılabilir Balık yağından farklı EPA-DHA dozu önemli Somon gövdesi en iyi omega 3 ihtiva eder

Omega-3 yağ asitleri & gebelik Düşük seviyede civa ihtiva eden balıklar; Somon Karides Konserve light ton balığı Yayın balığı Yüksek civa’lı balıklar-(gebelikte yenilmemeli) Köpekbalığı Kılıçbalığı Uskumru, kral uskumru Derin su balıkları

Ne olacak bu doktorların hali ??? Video koy mikroarray

2009 yılında adli tıp dosyaların klinik dallara göre dağılımı

“Çeşit artıyor” Obstetrik Davalar “Henüz emekleme aşamasında” Eskiden davaların çoğu asfiktik doğumlar nedeniyle iken “Çeşit artıyor”

Gebe başına risk primi Trauma Tazminat insidans düzeltilmiş insidans Dava kaybetme orani risk primi tl CP 1750000 0,0038 0,0012 0,2 0,00024 420 Brakial pleksus 800000 0,001 0,0002 160 Sinir yaralanma 500000 0,0006 0,00012 60 Fetal anomali 1000000 0,03 0,003 600 Down (tarama negatif) 0,00004 40 1280

Radyoloji ve Obstetrik ultrasonografi raporları perinatolojik konsültasyon değildir.... Size yön göstermez, prognoz belirlemez,öneride bulunmaz..... Kaderinizi radyologlara teslim etmeyin, riski tek başınıza üstlenmeyin

Perinatolojik konsültasyon Riskli gebeliklerde tıbbi bir zorunluluk olması yanı sıra Sizin kasko poliçenizdir.

Obstetrik bakım yüksek risklidir

Özlük haklarının düzeltilmesi Avrupa standartlarında çalışma saati ve ücret Ödemelerin düzeltilmesi alınan risk oranında ödeme Özel hastaneler de çalışanlar için sözleşme ile dr haklarının korunmas Serbest çalışma özgürlüğü Kadro kısıtlılığı Bina arazi ruhsat kısıtlılığı Taxi plakası benzer uygulamalar kalkmalı Özel hastaneler lehine olan haksız rekabetin ortadan kalkması SGK özel hastanelerle aynı şartlarda doktorlarla anlaşma yapmalı Rapor, reçete vs Özel hastanelerle aynı şartlarda çalışma

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER