AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Mİ? POSTSTREPTOKOKSİK REAKTİF ARTRİT Mİ? Dr. Balahan Makay DEÜTF Çocuk Romatoloji Bilim Dalı

Akut Romatizmal Ateş (ARA) Poststreptokoksik Reaktif Artrit (PSRA)

Grup A Beta Hemolitik Streptokok (GAS) Farinjit/tonsillit Latent periyot Post-infeksiyöz artrit

SUNUM AKIŞI Olgu sunumları ARA tanı kriterleri PSRA tanı kriterleri ARA ve PSRA arasındaki farklılıklar Olgu sunumları (Tanı/tedavi/profilaksi)

OLGU 1 TOPRAK 9 y, erkek Üç hafta önce başlayan sağ kalça ağrısı ve bir hafta önce eklenen sağ diz ağrısı ve şişliği mevcut. İki hafta aspirin kullanmış, belirgin gerileme Ø Ateş Ø Bir ay önce farinjit geçirmiş. Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ Lab: - Tam kan sayımı: Normal - ESH: 45 mm/saat - ASO: 700 IU/mL - EKG: Normal X X Döküntü Ø Üfürüm Ø Diğer sistem muayeneleri olağan.

OLGU 2 ATEŞ 12 y, erkek 5 gün önce başlayan sol diz şişliği 2 gün sürerek inmiş, ardından sağ ayak bileği ağrısı ve şişliği başlamış. Ateş (+) Bir ay önce tonsillit geçirmiş. Öz geçmiş ve soy geçmiş: ÖzellikØ Lab: - Tam kan sayımı: Normal - ESH: 85 mm/saat - ASO: 900 IU/mL - EKG: Normal X Döküntü Ø Üfürüm Ø Diğer sistem muayeneleri olağan.

ARA - Jones Kriterleri 2 majör veya 1 majör + 2 minör MAJÖR Poliartrit (Gezici) Kardit Sydenham koresi Eritema marginatum Subkutan nodüller MİNÖR Ateş Artralji Yüksek akut faz reaktanları EKG de uzamış PR mesafesi *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili 2 majör veya 1 majör + 2 minör

ARA – Poliartrit (%75) Artrit Ayırıcı Tanı Romatizmal (JIA, sistemik vaskülit, kollajen doku hast.) Postinfeksiyöz: - Viral (EBV, CMV, Parvovirus, Rubella, Hepatit) - Bakteriyel (Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, C. trochomatis) - Paraziter (Giardia, vs.) Malignite (Lösemi, Lenfoma, vs.) Septik artrit Bruselloz, tüberküloz İnfektif endokardit Diğer (FMF, sarkoidoz, İBH, vs.) En sık görülen , ama en fazla tanı karmaşasına yol açan bulgu! Gezici-geçici: - Her eklemde 1-2 günden haftaya süren Büyük eklemleri tutan: En çok diz, ayak bilekleri, dirsekler ve el bileklerini tutan Çok ağrılı olabilen DİKKAT! Non-steroid antiinflamatuvar tedavi erken başlanırsa gezici artrit görülmeyebilir. Monoartrit (%17) olabilir. Carapetis et al 2001 Arch Dis Child

ARA – Kardit (%40-80) En ciddi bulgu! Pankardit şeklindedir. Üfürüm: Yeni duyulan ve daha önceden olmayan   en az 2/6 şiddetinde: - Apekste pansistolik mitral yetersizliği üfürümü, - Apekste middiyastolik relatif mitral darlığı üfürümü (Carey-Coombs) - Mezokardiyak odakta erken diyastolik aort yetersizliği üfürümü Taşikardi (ateşle uyumsuz ve özellikle uykuda iken  >100/dk) Kalp yetersizliği:(taşikardi, gallop, kardiyomegali, pulmoner ödem) Perikardit, perikardiyal effüzyon (frotman,kardiyomegali, EKG bulguları) Miyokardit bulguları (PR uzaması, sinüzal taşikardi) ARA – Kardit (%40-80) En ciddi bulgu! Pankardit şeklindedir. En sık tutulan kapak mitral, 2. sıklıkta aort kapağı İlk atakta kardit sessiz kalıp sonraki atakta tabloya eklenebilir! Hafif vakalar subklinik seyredip yıllar sonra sekellerle ortaya çıkabilir!

ARA – Sydenham koresi (%10-15) Okul çağındaki kızlarda sıktır. Uzun bir latent dönemden sonra (3-6 ay) sonra ortaya çıkar. Ortaya çıktığı sırada başka hiç bir bulgu olmayabilir. Yüz ve üst ekstremitelerde istemsiz hareketler görülür. Uykuda kaybolur. Emosyonel labilite, okulda başarısızlık belirgindir. Beceriksizlik ve koordinasyon bozukluğu vardır. Yazı yazma bozulmuştur. Ortalama 2-3 ay sürer. 6-12 aya kadar uzayabilir.

ARA – Eritema marginatum (%3) Pembe-kırmızı, kaşıntısız ve deriden hafif kabarıktır. Genellikle gövdede ve ektremitelerin proksimalinde yerleşir. Dalgalı çizgiler veya birleşen halkalar yapar. Yüzde bulunmaz! Kaşıntı yapmaz. Tekrarlayabilir.

ARA – Subkutan nodüller (%1) Genellikle kemiklerin ekstansör çıkıntıları üstünde (diz, dirsek gibi) Yuvarlak, 0.5-2 cm çaplı Sert, ağrısız ve hareketli nodüllerdir. Hemen kaybolabildikleri gibi haftalarca da sürebilirler.

↑ AKUT ROMATİZMAL ATEŞ Perikardit E Valvülit S H Miyokardit ASO ↑ liği ş Perikardit Valvülit E S H ↑ Miyokardit ASO ↑ liği Eritema marginatum Subkutan nodül Boğaz kültürü: GAS üremesi Artrit/ Artralji Sydenham koresi Aschoff nodülü

Poststreptokoksik Reaktif Artrit Akut Simetrik veya asimetrik Sıklıkla non-migratuvar Büyük, küçük, aksiyel eklem tutulumu Salisilatlara veya NSAİİ lara zayıf cevap 2. Geçirilmiş GAS delili 3. ARA için Jones tanı kriterlerini doldurmayan Ayoub et al. 1997

Hastamın GAS infeksiyonu geçirdiğini nasıl ispatlayabilirim?

Boğaz kültürü Hızlı antijen testleri Streptokokkal antikor testleri

Boğaz kültüründe üreme varsa: Akut infeksiyon veya Taşıyıcı

Boğaz kültürü PSRA’da %36 (+) Mackie et al. 2004 Rheumatology ARA’da % 25 (+) Carapetis et al. 2005 Lancet

Hızlı Antijen Testleri Hızlı antijen testi pozitif ise: Akut infeksiyon veya Taşıyıcı

Streptokokkal Antikor Testleri Anti-streptolysin O (ASO): - Bir hafta sonra yükselir. - 3-6. haftada pik yapar. - 6-12 ay yüksek kalabilir!!! - Normal değeri < 200 IU/mL Anti-DNAse B Anti-hyaluronidase Anti-streptokinase Sadece ASO ile %80 Diğer 3 antikor da bakılırsa %95’e yükselir!

PSRA ARA’YA KARŞI ARA PSRA

PSRA ARA’YA KARŞI ARA PSRA

Tarihçe ARA PSRA 1944’te “Jones kriterleri” tanımlandı. 1965 ve 1992’de revize edildi. 2002’de WHO “uzman görüşü” yayınladı. PSRA 1959’da GAS farinjiti sonrası artriti ortaya çıkan ama “Jones kriterleri”ni karşılamayan bir olgu için ilk kez bu terim kullanıldı.

Yaş ve cinsiyet ARA 5-15 yaşta sık. Ortalama12 yaşta pik yapar. Kız = Erkek PSRA 8-14 yaş ve 21-37 yaşta 2 kez pik yapar. Kız = Erkek Mackie et al. 2004 Rheumatology

Artritin ortaya çıkış zamanı ARA Daha uzun 10-28 gün sonra PSRA Daha kısa 7-10 gün

Eklem tutulumu ARA Gezici Transient Sıklıkla büyük eklemleri tutan Küçük eklem ve aksiyel iskelet tutulumu çok nadir! PSRA Eklenici Persistan Küçük eklem, büyük eklem ve aksiyel iskelet tutulumu olabilir.

PSRA Eklem Tutulumu Hasta sayısı Simetrik (%) Gezici (%) Monoartrit (%) Oligoartrit (%) Poliartrit (%) Mackie ve ark. 2004 188 41 18 23 37 Barash ve ark. 2008 159 22 33 - Simonini ve ark. 2009 52 29 36 56 8 Risse ve ark. 2008 21 95 5

Tedavi cevabı ARA Asetil salisilik asit ile dramatik düzelme PSRA Asetil salisilat veya NSAİİ’a düşük cevap

Tedavi cevabı Artrit bulgularının kaybolma süresi ARA’da 2 gün, PSRA’da 7 gün Barash et al. 2008 J Pediatr PSRA hastalarının 1/3’ünde 6 hafta sonra hala aktif artrit (+) Risse et al 2008 Rheumatology

Akut faz reaktanları ARA Belirgin yüksek PSRA Ilımlı yüksek ESH; ARA’da 92.2, PSRA’da 57 mm/saat CRP; ARA’da 10.7, PSRA’da 2.3 mg/dL Barash et al. 2008 J Pediatr

Kardit gelişimi ARA Sık! Majör tanı kriteri PSRA Nadir! PSRA tanısı alan bir hastada 18 ay sonra valvülit ortaya çıkmış. De Punto et al. 1988 Pediatr Inf Dis J. PSRA tanısı alan bir hastada 9 ay sonra sessiz kardit ortaya çıkmış. Ahmed S et al. 1998 Arthritis Rheum.

TOPRAK Eklenici, persistan artrit + Geçirilmiş farinjit öyküsü Ilımlı ESH yüksekliği ASO yüksekliği Ekokardiyografi: Normal ATEŞ Migratuvar artrit + Ateş + Geçirilmiş tonsillit öyküsü Belirgin ESH yüksekliği ASO yüksekliği Ekokardiyografi: Normal

TANI: PSRA TANI: ARA TOPRAK ATEŞ *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili MAJÖR Poliartrit Kardit Sydenham koresi Eritema marginatum Subkutan nodüller MİNÖR Ateş Artralji Yüksek akut faz reaktanları EKG de uzamış PR mesafesi TANI: PSRA ATEŞ MAJÖR Poliartrit Kardit Sydenham koresi Eritema marginatum Subkutan nodüller MİNÖR Ateş Artralji Yüksek akut faz reaktanları EKG de uzamış PR mesafesi TANI: ARA *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili *Geçirilmiş GAS infeksiyonu delili

ATEŞ TOPRAK Uzun dönem antibiyotik profilaksisi Bir yıl antibiyotik profilaksisi Bir yılın sonunda EKO kontrolü EKO normal ise profilaksiyi kes, anormal ise ARA gibi davran! AHA 2009

5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi uzun ise) Kardit var, AHA 2009 PROFİLAKSİ SÜRESİ Kardit yok 5 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi uzun ise) Kardit var, Rezidüel kalp hastalığı yok 10 yıl veya 21 yaşına kadar (hangisi uzun ise) rezidüel kalp hastalığı var 10 yıl veya 40 yaşına kadar (hangisi uzun ise) *Bazen ömür boyu

AHA 2009 >27 kg ≤27 kg Benzatin Penisilin (IM) 1.2 milyon ünite 4 haftada* 600 000 ünite 4 haftada* Penisilin V (oral) 2 × 250 mg/gün Azitromisin 250 mg/gün 5 mg/kg/gün (max: 250 mg) Eritromisin 20 mg/kg/gün (max:500 mg) *Kış ve erken bahar aylarında 3 haftada

ARA geçiren bir çocuğun profilaksi almazsa 2. atak geçirme riski nedir? % 50-70

ARA - TEDAVİ Antiinflamatuvar tedavi Artrit Aspirin 90—100 mg/kg/gün (max. 3.5 gr) 3 hafta Aspirin 60—70 mg/kg/gün (max. 3 gr) 3 hafta Kardit Prednizolon 2 mg/kg/gün 3 hafta Prednizolon azaltılır 3 hafta Aspirin 90—100 mg/kg/gün 3 hafta Aktivite kısıtlaması 1 hafta yatak istirahati 6 hafta evde istirahat 3 hafta yatak istirahati 2-3 ay evde istirahat

Eklenici ve persistan; PSRA ARA Yaş Bimodal: 8-14 ve 21-37 y 5-15 y GAS infeksiyonu sonrası başlama zamanı 7-10 gün 10-28-gün Eklem tutulumu Eklenici ve persistan; Büyük, küçük ve aksiyel Gezici, transient; Sıklıkla büyük Akut faz reaktanları Ilımlı yüksek Belirgin yüksek ASA/NSAII cevabı Zayıf Dramatik Kardit Nadir % 40–80

TEŞEKKÜRLER