KIRIM KONGO KANAMALI ATEŞİ DOÇ. DR. ESRAGÜL AKINCI

bazı vakalarda deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar TANIM KKKA hastalığı; ateş yaygın vücut ağrısı bazı vakalarda deri, mukoza ve iç organlarda kanamalar ile seyreden kene kaynaklı viral enfeksiyondur

Dış ortama dayanıksızdır Konak dışında uzun süre yaşayamaz KKKA VİRÜSÜ Bunyaviridae ailesine bağlı Nairovirus soyundan zarflı bir RNA virüsüdür Dış ortama dayanıksızdır Konak dışında uzun süre yaşayamaz %1 hipoklorit ve %2 gluteraldehide duyarlıdır 56°C’de 30 dk’da inaktive olur Ultraviyole ile hızla ölür Düşük pH’da hızla inaktive olur Kanda 40°C’de 10 gün yaşar Zarf G1: glycoprotein 1 G2: glycoprotein 2 N: nucleoproteins L: RNA polymerase

KKKA VİRÜSÜ Segment analizlerine göre dünyada 8 farklı tür görülmektedir Türkiye’de görülen türler Güney-Batı Rusya ve Kosova türleri ile yakın genetik benzerlik göstermektedir Bu benzerlik nedeni ile göçmen kuşlarla taşınmış olabileceği konusunda görüşler ileri sürülmektedir

TARİHÇE KKKA ilk kez 1944 ve 1945 yılları yaz aylarında Sovyet askerleri arasında görülmüş ve hastalığa Kırım Kanamalı Ateşi adı verilmiştir 1956 yılında Zaire’de ateşli bir hastada Kongo virüsü tespit edilmiştir 1969 yılında her iki virüsün aynı virüs olduğu belirlenmiş ve Kırım Kongo Kanamalı Ateşi (KKKA) olarak hastalık yeniden adlandırılmıştır

Hastalığın görüldüğü bölgeler: Afrika Asya Orta Doğu Doğu Avrupa COĞRAFİK DAĞILIM Hastalığın görüldüğü bölgeler: Afrika Asya Orta Doğu Doğu Avrupa Virüs izolasyonu Riskli ülkeler Düşük riskli ülkeler

EPİDEMİYOLOJİ Ülkemizde ilk kez 2002 yılında görülen ve 2003 yılında tanımlanan hastalık, her yıl Nisan-Ekim ayları arasında görülmekte ve Haziran-Temmuz aylarında pik yapmaktadır İlk kez Tokat yöresinde saptanan hastalık ağırlıklı olarak İç Anadolu Bölgesinin kuzeyi, Karadeniz Bölgesinin güneyi ve Doğu Anadolu Bölgesinin kuzeyinde görülmektedir Ülkemizde ihbarı zorunlu C grubu hastalıklar arasında yer almaktadır

ÜLKEMİZDE COĞRAFİK DAĞILIM Yoğun olarak görüldüğü iller: Erzurum, Erzincan, Gümüşhane Bayburt, Tokat, Yozgat, Sivas Amasya, Çorum,Çankırı, Bolu Kastamonu ve Karabük

KKKA Vakalarının ve Ölümlerinin Yıllara Göre Dağılımı (2002-2009) 25.01.2010

ÜLKEMİZDE AYLARA GÖRE DAĞILIM

KKKA Vakaları (n=1299) Sayı (%) Cinsiyet Erkek 717 55.2 Kadın 582 44.8 Yerleşim Yeri Köy 956 73.6 İlçe 290 22.3 İl 53 4.1

Türkiye’de riskli bölgelerdeki erişkinlerde KKKA seroprevalansı: Şehirlere göre KKKA seropozitif olanlar

KKKA Seropozitif Olanların Cinsiyet Dağılımı

Yaş Gruplarına Göre KKKA Seropozitifliği

BULAŞ YOLLARI Hyalomma cinsi kenelerin tutunması veya ezilmesi (kene kırma) Viremik dönemdeki hayvanların kan ve dokuları ile temas Akut dönemdeki hasta kanı veya enfekte sekresyonları ile temas Virüs ile kontamine araç ve gereçlerle temas Kan içeren damlacık yolu ile bulaş

ÜLKEMİZDE BULAŞ YOLLARI Sağlık Bakanlığı verilerine göre 2002 - 2007 yılları arasındaki 1820 vakanın: %68.9’unda kene tutunması veya kene ile temas %61.7’sinde hayvanlarla temas öyküsü

Hastadan hastaya bulaş NOZOKOMİYAL BULAŞ Hastadan hastaya bulaş Hasta yakınlarına horizontal bulaş Hastalardan sağlık personeline bulaş Hastaların idrar ve tükürükleri bulaş açısından riskli Gürbüz Y, et al. Int J Infect Dis. 2008 Saijo M, et al. Jpn J Infect Dis. 2004 http://www.ekmud.org/dosya/zoo08/slayt/zoo2-scom.pdf Bodur H. Int J Infect Dis. 2009

SAĞLIK PERSONELİNE BULAŞ YOLLARI Kontamine iğne ya da delici-kesici aletlerle yaralanma Hastanın kan, doku ve vücut sıvıları ile bütünlüğü bozulmuş deri veya mukoza teması Virüs ile kontamine araç-gereçlerle direkt temas Damlacık yolu Hava yolu (aerosol) ile bulaş gösterilmemiştir Kan ile perkütan temas en önemli bulaş yoludur

SB verileri, 2009 sonu: 15 sağlık çalışanına bulaş (6 doktor, 3 sağlık memuru, 5 hemşire, 1 ATT), 3 ölüm

RİSK GRUPLARI Endemik bölgede yaşayan tarım ve hayvancılık ile uğraşan çiftçiler, çobanlar, kasaplar, mezbaha çalışanları Veteriner hekimler Veteriner sağlık teknisyenleri Enfekte hastalarla temas eden sağlık personeli Laboratuvar çalışanları Hastaların yakınları Askerler Kamp yapanlar

PATOGENEZ KKKA hastalığının patogenezi tam olarak aydınlatılamamıştır Virüs vücuda girdikten sonra retiküloendotelyal sistem başta olmak üzere, hedef doku ve hücrelere tutunur, çoğalır ve hasar yapmaya başlar. Karaciğer en çok etkilenen organdır Temel patolojik bozukluklar, virüsün etkisi ile uyarılan antiviral immün cevabın doku ve organlarda meydana getirdiği hasara bağlıdır Vasküler endotel virüsün direkt ve indirekt hedefleri arasındadır Virüsün etkisi ile salınan proinflamatuvar sitokinler damar endoteli, hedef hücreler ve dokularda inflamatuvar immün cevaba neden olur

KLİNİK Kuluçka süresi (3-14 gün) Kene tutunması: 1-3 gün (maks. 9 gün) Enfekte kan/doku ile temas: 5-6 gün (maks. 13 gün) Erken dönem (1-2. gün) Ani başlayan yüksek ateş, titreme, baş ağrısı Kas ve eklem ağrısı, bulantı-kusma, karın ağrısı

KLİNİK Geç dönem (3-10. günler) %75 oranında kanama bulguları %50 hepatomegali %10-25 merkezi sinir sistemi bulguları İyileşme dönemi 9-10. günden itibaren

KLİNİK VE LABORATUVAR BULGULARI

AĞIRLIK KRİTERLERİ Yüksek viral yük (>109 kopya/mL) Beyaz küre sayısı > 10 000/mm3 Trombosit sayısı < 20 000/mm3 AST > 700 U/L ALT > 900 U/L APTT > 60 saniye INR yüksekliği Melena Splenomegali Bilinç değişikleri

Virüs/antikor kinetiği TANI IgM IgG Virüs/antikor kinetiği viremi gün 5 10 RT-PCR 16 Virüs izolasyonu Hastalığın kesin tanısı serum örneğinde PCR ile viral RNA’nın ya da ELISA ile spesifik IgM antikorlarının gösterilmesi ile konulur Viremi KKKA hastalarında 10-12 gün kadar sürdüğünden bu dönemde serumda PCR ile virüs gösterilebilir IgM antikorları hastalığın 6-7. gününden itibaren ve IgG antikorları ise hastalığın yaklaşık 7-10. gününden itibaren pozitifleşir ELISA IgM IgG, IFA IgM pozitifliği: 2-3 ay (6 aya kadar devam edebilir)

Hematolojik hastalıklar Diğer viral kanamalı ateşler (Hantavirus vb.) AYIRICI TANI Sistemik salmonelloz Bruselloz Leptospiroz Riketsiyoz Tatarcık humması Malarya Akut viral hepatit Sepsis Hematolojik hastalıklar Diğer viral kanamalı ateşler (Hantavirus vb.) KKKA ile uyumlu klinik ve laboratuvar bulgusu olan hastalarda öncelikle KKKA hastalığına yönelik testler uygulanmalı, pozitif değerlendirildiğinde ise vaka yönetim algoritmasına göre hareket edilmelidir. Negatif bulunduğu takdirde de diğer hastalıklar açısından araştırılmalıdır.

KLİNİK TANIMLAMA Şikâyetler: Ateş, baş ağrısı, genel vücut ağrısı, halsizlik, bulantı-kusma, karın ağrısı, ishal Laboratuvar Bulguları: Lökopeni, trombositopeni, ALT, AST, LDH, CK yüksekliği Destekleyici Bulgular: Kanama bulguları Epidemiyolojik Hikâye: Kene ile temas Kırsal kesimde yaşama, son 2 hafta içinde kırsal alan ziyareti Hayvan dokusu, kanı veya vücut sıvıları ile yakın temas Hastaların kan veya vücut sıvıları ile temas Hasta çevresinde benzer şikâyeti olan başka vakaların varlığı

TEDAVİ Destek tedavisi: Esas tedavi Anti-viral tedavi: Ribavirin ? İmmün plazma ? Günümüzde etkinliği kanıtlanmış spesifik tedavisi yoktur Korunma ve kontrol önemli

DESTEK TEDAVİSİ Trombosit süspansiyonu Eritrosit süspansiyonu TDP Sıvı elektrolit dengesinin korunması GİS kanama varsa parenteral beslenme Midenin korunması (sükralfat, H2 res. blok.) Gerektiğinde solunum ve diyaliz desteği Ağrı ve ajitasyona yönelik tedavi

SPESİFİK TEDAVİ: RİBAVİRİN Rift Vadisi ateşi virüsü Hanta virüs? Lassa virüs KKKA: İn-vitro Vero hücre modellerinde ve in-vivo hayvan modellerinde KKKA virüsünün replikasyonunu inhibe ettiği gösterilmiş Etkili bulunmuş Huggins JW. Rev Infect Dis.1989;11 1- Watts DM. Am J Trop Med Hyg.1989;41(5) 2- Tignor GH, Antiviral Res.1993;22(4)

KKKA - RİBAVİRİN WHO; KKKA tedavisinde ruhsatlı olmamasına rağmen, potansiyel etkisi nedeniyle ribavirin kullanılmasını önermektedir Vaka serilerinde ribavirinin KKKA’lı olgularda etkili olduğu bildirilmiştir (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs208/en/print.html) 1- Fisher-Hoch SP. Lancet 1995 2- Mardani M. Clin Infect Dis. 2003 3- Ergonul O. Clin Infec Dis. 2004

Bazı çalışmalarda ise etkisiz olduğu gösterilmiştir KKKA - RİBAVİRİN Bazı çalışmalarda ise etkisiz olduğu gösterilmiştir 1. Ozkurt Z, J Infect. 2006;52(3) 2. Cevik MA, et al. Journal of Infection 2008;57(4):350-1 3. Elaldi N, Bodur H, et al. J Infect. 2009 Feb 24 4. Bodur H, et al. IJID 2011 5. Elaldı N, et al. 47th ICAAC. September 17-20, 2007, Chicago 6. Koksal I, et al. J Clin Virol. 2010 Jan;47(1):65-8

Tygerberg hastanesinde nozokomiyal KKKA salgını sırasında kullanılmış KKKA - İNTERFERON KKKA’da interferon kullanımı ile ilgili fazla bir deneyim bulunmamaktadır Tygerberg hastanesinde nozokomiyal KKKA salgını sırasında kullanılmış Yan etkileri ve hastalık semptomlarını taklit edici yan etkileri nedeni ile kesilmek zorunda kalındığından bahsedilmektedir Van Eeden PJ, et al. S Afr Med J, 1985

KKKA – İMMÜN PLAZMA IgG gelişen hastalarda mortalite düşmektedir KKKA geçirip iyileşenlerin serumlarının akut hastalık döneminde tedavi amaçlı verilmesi prensibine dayanır Tedavide yararlı olduğunu gösteren bilimsel veriler yoktur İmmün plazma tedavisi ile ilgili çalışmalar yürütülmektedir

PROGNOZ Yaşayan hastalar genellikle iki haftada sekelsiz iyileşir Relaps veya kronikleşme görülmez Hastalığı geçirenler muhtemelen ömür boyu bağışıklık kazanır

KKKA düşünülen olgularda; trombosit < 150.000 /mm3 ve/veya lökosit < 4000 /mm3 ise hasta 2. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir. İkinci basamak sağlık kuruluşunda, aşağıdaki kriterler varsa hasta 3. basamak sağlık kuruluşuna sevk edilmelidir: 60 yaşından büyük olanlar Klinik durumu ve laboratuvar değerleri hızla bozulanlar Şuur bulanıklığı olanlar Trombosit < 50.000/mm3, aPTT uzamış olanlar KKKA hastalığı tablosunu ağırlaştıracak organ yetmezliği ve hematolojik hastalık gibi eşlik eden başka hastalığı olanlar

Korunma 1. Riskli bölgelerde yaşayanların alması gereken önlemler 2. Sağlık kuruluşlarında alınması gereken önlemler

Sağlık Kuruluşlarında Korunma Önlemleri Hastanın izolasyonu Temas izolasyon önlemleri Damlacık izolasyonu Kontamine alet, ekipman ve yüzey dezenfeksiyonu Tıbbi atıkların dezenfeksiyonu Cenazenin güvenli hazırlanması Hastane personeli ve hasta yakınlarının eğitilmesi

Hastanın İzolasyonu Tuvaleti olan tek kişilik odada yatırılmalı; bu mümkün değilse kohort uygulanmalı veya büyük bir odada diğer hastalardan uzak bir köşede izole edilmeli, yatağın çevresine bariyer konulmalı ve odaya yakın ayrı bir tuvalet verilmeli Hastaya kullanılan tıbbi aletler ayrı olmalı oda dışına çıkarılmamalı

Hastanın İzolasyonu Odanın girişinde koruyucu ekipman ve dezenfektan solüsyonlar bulundurulmalı Odaya giriş-çıkışlar sınırlandırılmalı Öksürük veya ağızdan kanaması varsa hastaya maske takılmalı Odaya girerken temas önlemleri ve damlacık önlemleri uygulanmalı Hava yolu ile bulaştığı gösterilmediğinden rutin olarak hava yolu önlemlerine gerek yok

Temas İzolasyon Önlemleri Hasta, enfekte kan ve vücut sıvıları, hastaya kullanılan tıbbi aletler ve hasta odasındaki eşyalarla temas öncesi uygulanması gereken önlemlerdir

İzolasyon Önlemleri Koruyucu önlük Eldiven Cerrahi maske Gözlük Bone Kontamine materyal elle tutulacaksa çift eldiven Cerrahi maske Hastada öksürük, kanama, kusma, ishal varsa ya da bronkoskobi, endoskobi, resüsitasyon, entübasyon, otopsi gibi invazif işlemler yapılacaksa N95 maske Gözlük Bone Galoş Yerde enfekte materyal varsa

İzolasyon Önlemlerini Kimler Uygulamalı ? Hastaya bakım veren tüm sağlık personeli Temizlik personeli Laboratuvar çalışanları Tıbbi atık personeli Çamaşırhanede çalışanlar Cenaze ile uğraşanlar Hasta yakınları

Enfekte materyalle temas durumunda: Temas eden bölge (iğne batması, deri ve mukozalar ile temas) su ve sabun ile yıkanır, dezenfektan ile silinir Göze sıçrama olması durumunda bol su ile göz yıkanır İki hafta ateş ve diğer semptomların (miyalji, lökopeni, trombositopeni vb) takibi yapılır

Profilakside Ribavirin Ribavirin profilaksisinin korunmadaki yeri tartışmalı Profilakside ribavirinin dozu ve süresi belli değil Günlük pratikte, tedavideki doz ve sürede uygulanmakta Azeem S. Sheikh et al. IJID (2005) 9, 37-42

Dezenfeksiyon Sodyum hipoklorit virüse oldukça etkilidir 1:10 ve 1:100’lük solüsyonları kullanılır 1:10’luk solüsyonu kuvvetli dezenfektan özelliğindedir (kontamine yüzeylerde) Su ve sabunla organik materyaller uzaklaştırıldıktan sonra kullanıldığında etkisi artar Hazırlandıktan 24 saat sonra etkinliği azaldığı için günlük hazırlanmalıdır. Hazırlandığı oda iyi havalandırılmalıdır

Dezenfeksiyon Nerelere Yapılmalı ? Yer ve yüzeyler Tıbbi aletler (termometre, steteskop vb) Hastanın eşyaları (tabak, kaşık, çatal vb) Sürgü ve çöp kovaları…

Laboratuvarların Güvenliği Laboratuvar işlemleri enfekte aerosol oluşumuna neden olabilir Laboratuvar testleri sınırlandırılmalı gereksiz tetkik istenmemeli Tüm işlemler biyogüvenlik-3 düzeyinde önlemler alınarak yapılmalı, virüs izole edilecekse biyogüvenlik-4 düzeyindeki laboratuvarlarda çalışılmalı Laboratuvar personeli koruyucu ekipman (eldiven, önlük gibi) kullanmalı

Cenazenin Hazırlanması Ölen hastanın vücudu 1:10’luk sodyum hipoklorit sprey sıkılarak güvenli bir şekilde ceset torbasına konulmalı, ceset torbasına da 1:10’luk solüsyon sıkılmalı Yıkamanın yapıldığı bütün yüzeylerin 1/10'luk çamaşır suyu çözeltisi ile dezenfeksiyonu yapılmalı Tüm bu işlemleri sırasında ve cenaze taşınırken eldiven, önlük, maske gibi koruyucu giysiler giyilmeli

Cenazenin Gömülmesi Mezarın derinliği en az 2 metre olmalı ve cenazeler tabutla gömülmeli Defin işlemleri sonrasında cenaze naklinde kullanılan araç 1/10’luk çamaşır suyu çözeltisi ile yıkanmalı

Eğitim Sağlık personeli ve hasta yakınları hastalığın bulaş yolları ve korunma önlemleri hakkında bilgilendirilmeli Hastanenin diğer birimlerinde çalışan personel (servisler, acil, çamaşırhane, laboratuvar....) uyarılmalı

KİŞİSEL KORUYUCU ÖNLEMLER Uygun giyim Riskli alanlarda yaşayanlar/bulunanlar günlük olarak vücutlarını kene yönünden kontrol etmelidirler Vücuda tutunan kene deriye yapıştığı yerden bez, peçete yardımıyla elin direkt teması önlenerek elle veya pens benzeri malzeme yardımıyla tutularak çıkarılmalıdır. Ezilmemelidir. Kene ne kadar kısa sürede çıkarılırsa hastalık riski de o kadar azdır. 56 56

Amaç, artan kene popülasyonunu kabul edilebilir düzeye indirmek KENELERLE MÜCADELE Eradikasyon imkânsız Amaç, artan kene popülasyonunu kabul edilebilir düzeye indirmek Evcil hayvanların akarisitler ile ilaçlanması Yaban hayvanı ve çevre ilaçlaması? Konak hayvan sayısının azaltılması Kenelerin yaşam alanlarının değiştirilmesi Kene Aşıları? Biyolojik Kontrol 57

Kene tutunan bir kişi keneyi nasıl çıkarmalıdır? SORU 1 Kene tutunan bir kişi keneyi nasıl çıkarmalıdır? a- Kendisi çıkarmalıdır b- Mutlaka en yakın sağlık kuruluşuna başvurmalıdır c- Cerrahi olarak çıkarmalı veya fiziksel ve kimyasal yöntemlerle kene öldürülmelidir

Kene çıkarılırken kenenin başı içeride kalırsa ne yapılmalıdır ? SORU 2 Kene çıkarılırken kenenin başı içeride kalırsa ne yapılmalıdır ? a- Cerrahi olarak çıkarılmalıdır b- Hiçbir şey yapmaya gerek yoktur, zamanla kendiliğinden çıkar

Kene tutunması ile başvuran bir kişiye yaklaşım nasıl olmalıdır? SORU 3 Kene tutunması ile başvuran bir kişiye yaklaşım nasıl olmalıdır? a- Günlük olarak hemogram ve biyokimyasal testler yapılmalıdır b- Semptomlar açısından 2 hafta süre ile takip edilmelidir c- Tanısal amaçlı KKKA PCR veya ELISA-IgM istenmelidir d- Profilaktik ribavirin başlamalıdır

Kene Çıkarma Kene ne kadar kısa sürede vücuttan uzaklaştırılırsa hastalık riski de o kadar azalır Kenenin tutunduğu yerden çıkarılması işlemi sırasında asla çıplak elle temas edilmemeli, eldiven giyilmelidir Vücuda tutunmuş kene vücuda tutunduğu en yakın kısmından uygun bir malzemeyle (eğri uçlu pens, cımbız ve eldiven gibi) tutularak çıkarılmalıdır Çıkarılma işlemi sırasında kenenin başının içeride kalması KKKA hastalığı açısından bir risk oluşturmamaktadır Kene çıkarıldıktan sonra antiseptik bir solüsyon ile silinmelidir

Kene Çıkarma Çıkarılan kene, içinde çamaşır suyu veya alkol bulunan ağzı kapaklı bir şişe içine atılarak öldürülmelidir Vücuda tutunan kenelerin uzaklaştırılması işlemini kişiler kendileri yapabilirler Kene çıkartılırken ucu sivri forseps kullanılmamalıdır Kenelerin üzerine sigara basmak, kolonya, gazyağı, alkol ve benzeri kimyasal ürünler dökmek gibi yöntemlere başvurulmamalıdır Çıplak elle kene çıkartılmaya çalışılmamalıdır

Aşı Bu gün için WHO’nun kabul ettiği standartlarda üretilmiş ve kullanıma sunulmuş bir aşı yoktur Bulgaristan’da 1974 yılında bir aşı geliştirilmiştir Endemik bölgedeki askerlere ve sağlık çalışanlarına uygulanmıştır 1975-1996 yılları arasında vaka sayısının azaldığı, aşılı askeri personelde hastalık gelişmediği belirtilmektedir Bulgaristan’da halen kullanılmaktadır Christova I, Zoonotik Hastalıklar Sempozyumu Kitabı 2008;167-70