Santral Uyku Apne Sendromu Tanımı ve Tedavisi Türk Toraks Derneği 9.Yıllık Kongresi, 19-23 Nisan 2006 Sungate Port Royal,Kemer- Antalya Santral Uyku Apne Sendromu Tanımı ve Tedavisi Dr.Sadık Ardıç SB.Dışkapı YB Eğitim ve Uygulama Hastanesi Uyku Bozuklukları Merkezi Dışkapı-Ankara

Santral Uyku Apne Sendromu Santral apne, hastada 10 saniye süreyle solunum çabası durması sırasında hava akımının olmaması olarak tanımlanır. Uyku sırasında tekrarlayan apne episodlarının solunum çabasının (göğüs ve karın) geçici kabıyla sonuçlanmasıdır.

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Uykuda görülen apne ve hipopnelerin % 50 sinden fazlasının santral tipte olması, santral apne indeksinin > 5 olması ve beraberinde semptomların da eşlik etmesi durumunda ‘‘Santral Uyku Apne Sendromu’’ (SUAS) ndan söz edilir.

International Classification of Sleep Disorders-2 (ICSD- 2). I. Uykuya bağlı solunum hastalıkları ; A. Santral uyku apne sendromu: 1. Primer sentral uyku apne sendromu, 2. Tıbbı sorunlara bağlı diğer santral uyku apneler; a. Cheyne Stokes Solunumu, b. Yüksekliğe bağlı peryodik solunum, c. Bir medikal soruna bağlı Sentral uyku apne (a ve b dışı), 3. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı Sentral Uyku Apne sendromu 4. İlaç ve Madde Bağımlılığına bağlı diğer uykuya bağlı solunum hastalıkları, 5. İnfant primer uyku apnesi

SUAS Epidemiyoloji Polisomnografik olarak; tidal volumun kreşendo-dekroşendo tarzında değişim episodları ile birlikte santral apne ve hipopnelerin varlığı ile karakterizedir. Thoracic Abdominal Airflow

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU (Cheyne Stokes Solunumu) Hava akımı Göğüs Eforu Karın Eforu

SUAS Epidemiyoloji Santral apneler genellikle solunum üzerine metabolik kontrol sisteminin ve özelliklede arteriyal karbondioksit basınç(PaCO2) değişimlerinin etkisiyle ortaya çıkar.

Cheyne-Stokes Solunumu (CSR) Sounum hastalığı kreşendo-dekreşendo tidal volümun peryodlarının değişimi ile birlikte varolan santral apneler ve hipopnelerle karakterizedir İlerlemiş kalp yetmezliğinin artmış prevalansı ile birliktedir CSR-CSA has been associated, in a severity dependent manner, with elevations of sympathetic nervous activity in CHF patients, (2) which is an important predictor of CHF progression, arrhythmias, and mortality. (3,4) Indeed, CSR-CSA, independent of other risk factors, elevates the risk of mortality in CHF by twofold to threefold. (5) Successful treatment of CSR by continuous positive airway pressure (CPAP) leads to a significant reduction in sympathetic nervous activity (2) and may reduce mortality rates by up to 40% in patients with CHF and CSR-CSA. (6) Since CPAP has salutary effects on cardiac function (independent of its effect on CSR), it remains uncertain whether CSR-CSA is a mere epiphenomenon of a failing heart or a major contributor of poor outcomes of patients with CHF. REFERENCES (1) Pearce JM. Cheyne-Stokes respiration. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002; 72:595 (2) Naughton MT, Benard DC, Liu PP, et al. Effects of nasal CPAP on sympathetic activity in patients with heart failure and central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1995; 162:47-479 (3) Brunner-La Recta HP, Esler MD, Jennings GL, et al. Effect of cardiac sympathetic nervous activity on mode of death in congestive heart failure. Eur Heart J 2001; 22:1136-114:3 (4) Esler M, Kaye D, Lambert G, et al. Adrenergic nervous system in heart failure. Am J Cardiol 1997; 80(11A):7L-14L (5) Lanfranchi PA, Braghiroli A, Bosimini E, et al. Prognostic value of nocturnal Cheyne-Stokes respiration in chronic heart failure. Circulation 1999; 99:1435-1440 (6) Sin DD, Logan AG, Fitzgerald FS, et al. Effects of continuous positive airway pressure on cardiovascular outcomes in heart failure patients with and without Cheyne-Stokes respiration. Circulation 2000; 102:61-66

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Konjestif Kalp Yetmezliğinde(KKY) sık gözlenen ‘Cheyne Stokes Solunum’ haricinde santral apne prevalansı pek araştırılmamıştır. Birçok uyku laboratuvarında santral uyku apne li hastaların tüm apneik hastalar içinde % 10 dan daha az olduğu bilinmektedir, Çalışmalar bunun % 4 dolayında olduğunu vurgulamaktadır.

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Santral apne sıklığı konuşunda çelişkili rakamlar var. Carskadon ve Dement, 62 yaş üzeri popülasyonda santral apne-hipopne sıklığını % 37.5 bulmuşlardır .

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Uykuda solunum hastalığının % 12 ile % 66 arasında değiştiği, toplum temelli çalışmalarda gösterilmiştir.

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Tüm çalışmalarda,hastalığın sıklıkla orta yaşdan ileri yaşa kadar bireylerde görüldüğü, buna karşın genç grupta daha az olduğu bildirilmiştir.

SUAS Epidemiyoloji Gelişmiş ülkelerde, konjestif kalp yetmezliği(KKY) genel toplumda % 1-2 oranında görülen önemli bir sağlık problemidir.

SUAS Epidemiyoloji Konjestif Kalp Yetmezliğinde uykuya bağlı solunumsal hastalıklar: obstruktif uyku apne (OUA), santral uyku(SUA) ve Cheyne–Stokes solunumu/peryodik solunumdur(CSR). Bu iki klinik durumun basit birlikteliği SUA/CSR olarak tanımlanır.

CSAS Epidemiology İlerlemiş konjestif kalp yetmezlikli olgularda bir solunum hastalığı olarak CSR-SUA birlikteliği % 30-80 oranında görülür.

SUAS Epidemiyoloji CSR-SUA birlikteliği ağır klinik durum olup, KKY olgularında sempatik sinir aktivitesi artar, Bu da KKY nin progresyonu, aritmiler ve mortalite için önemli predispozisyon sağlar.

SUAS Epidemiyoloji Gerçekten, CSR-SUA varlığı, diğer risk faktörlerinden bağımsız olarak KKY de mortalite riskini 2-3 kat artırır. Bundan dolayı, KKY nin tüm tedavi stratejisi içinde solunumsal olayın tanımlanması ve tedavi edilmesi gerekir.

KKY de CSR-SUA Prevalansı Literatürde prevalans % 30-100 arasında değişim göstermektedir. Jahaveri ve arkadaşları bir çalışmada akut sol kalp yetmezliği olmayan tıbbı olarak tedavi edilmiş stabil hastalarda prevalansı % 45 olarak bildirmişlerdir.

KKY de CSR-SUA Prevalansı Konjestif Kalp Yetmezliği olan 450 olguluk bir çalışmada AHI>10 olarak alındığında, OUAS ve SUAS prevalansı sırasıyla % 38 ve % 33 olarak bildirilmiştir.

SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap Buna karşın, genellikle KKY de hem OUAS hemde SUAS predominansı olabilir. Bazan aynı vakada iki klinik durum bir arada bulunabilir. Hangi nedenlerle aynı gecenin bir kısmında OUAS una ve diğer kısmında SUAS una ilişkin olaylar olduğu açık değildir.

SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap Bu gerçek, hangi klinik tip rahatsızlıkta hangi tedavinin belirlenmesi konusunda kritik nokta olabilir. PaCO2 düzeyi apne tipinin belirlenmesinde bir faktör olabilir.

SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap KKY li olgularda,SUAS oluşmasında PaCO2 düzeyinin apneik eşiğin altına inmesi tetiği çeken mekanizma olabilir. Buna karşılık OUAS da PaCO2 da düşme gözlenmez. Bundan dolayı SUAS beklentisi düşük PaCO2 ile birliktedir. Bu OUAS da görülen PaCO2 den daha düşüktür.

SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap Tkacova ve arkadaşları, KKY li olguda OUAS ve SUAS aynı gecede varsa ; Gecenin başlangıcında OUAS una ilişkin olayların, Gecenin sonunda ise SUAS una ilişkin olayların baskın olduğunu göstermişler.

SUA-CSR ve OUAS Arasında Overlap Gece boyunca OUAS ve SUAS arası değişmenin, ventilasyonun artması ve dolaşım zamanının uzamasına bağlı olarak PaCO2 de azalmayla birlikte olduğu göterilmiştir.

USAS da Pratik Noktalar SUAS prevalansının KKY li hastalarda oldukça yüksek olması uyku apnenin rutin değerlendirilmesi sırasında gösterilmiştir. KKY de, CSR-SUA gelişmesinde esas rolün hipokapni ve hiperventilasyona bağlı olduğu gösterilmiştir.

USAS da Pratik Noktalar Santral ve obstiruktif olaylar arasında devamllık vardır. Buna karşın SUA-CSR ve OUAS özel patofizyoloji nedeniyle net olarak ayrı klinik durumlardır. Hem santral, hem de obstruktif olayları gösteren olgularda, bir durumdan diğerine değişim olasıdır,bu klinik duruma miks sendrom denir.

Sin DD et al, Circulation 2000;102:61–66

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Santral Uyku Apne Sendromu ‘‘Hiperkapnik’’ ve ‘‘Non-hiperkapnik’’ tipte görülür. 1) Hiperkanik SUAS ‘ nda hem gece hem de gündüz hiperkapnisi vardır. Solunumun kontrolü ya da mekaniğinde (solunum kaslarında) kronik bir patoloji vardır. Bu tip SUAS yeni sınıflama ile ‘‘Hipoventilasyon Sendromları’’ içinde ele alınmıştır.

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU 2) Non – hiperkapnik tip SUAS’ nda ise gündüz hiperkapnisi olmaz. Daha sık gözlenir Bu hastalarda solunum kontrolünde bir düzensizlik vardır. Solunumun kemoreflekslerinde veya solunum merkezinin refleks inhibisyonundaki dengesizlik bu duruma neden olabilir .

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU (Sınıflama) HİPERKAPNİK NON-HİPERKAPNİK Santral Alveoler Hipoventilasyon İdiopatik Santral Uyku Apnesi Primer (İdiopatik) Cheyne Stokes Solunum (Konjestif Kalb Yetmezliği, Sekonder (Ensefalit, servikal kordatomi, Yüksek irtifa,vb) Beyin sapı infark veya tümörleri, Bulber poliyomyelit) Solunum Kas Zayıflığı (Nöromyopatiler, Myotonik Distrofi, Musküler Distrofi, Myastenia Gravis, Amyotrofik Lateral Skleroz (ALS), Asit maltaz eksikliği, Postpolio Sendromu, Diyafram Paralizisi)

Santral Uyku Apne Oluş Mekanizması Üst solunum yolu refleksleri Nörolojik ve mekanik etkiler Uyku evreleri değişmesi Solunum İşi Solunum dengesizliği CO2 , O2

Arousal Triggers Central Sleep Apnea

CHF and CSA (Cheyne – Stokes)

SANTRAL UYKU APNE SENDROMU Santral Uyku Apne Sendromu (SUAS) demek için 1999 da yayınlanan American Academy of Sleep Medicine (AASM) nin kriterleri geçerlidir. (A+B+C) (2) A. Aşağıdakilerden en az birisi bulunmalıdır (başka etkene bağlanamıyorsa) 1. Gündüz aşırı uyku hali 2. Gece sık arousal veya uyanma B. Polisomnografide saptanan Santral apne hipopne indeksi > 5 C. Uyanıklık pCO2 < 45 mmHg

USAS da Pratik Noktalar CSR-SUA tedavisinde öncelikle kardiak fonksiyonları iyileştirmek için maksimum ilaç tedavisi ve kardiyak resenkrenizasyon tedavisi yapılmalıdır. İkinci basamakta ventilatuvar destektir. Oksijen tedavisi,CPAP,Bi-PAP ya da servo destekli ventilasyon tedavisi uygulanır.