VEREM Tekirdağ Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi 65. Verem Eğitim ve Propaganda Haftası 01-07 OCAK 2012 VEREM Tekirdağ Sağlık Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar Şubesi 1

Tüberküloz (verem) hastalığı nedir? “Mycobacterium tuberculosis” isimli basilin insanlarda yaptığı, tüm organları tutabilen, bulaşıcı ve tedavi edilmezse ölümle sonuçlanabilen bir hastalıktır

Nasıl bulaşır? Kaynak Hava yolu Sağlam İnsan Hasta insan Öksürük, aksırık ve Solunumla aldığı TB konuşma ile çıkardığı mikrobu nedeniyle tüberküloz (TB) mikrobu ENFEKTE olur

Bulaşmada damlacık çekirdeği Konuşma ile 0-210 partikül Öksürme ile 0-3.500 partikül Hapşırma ile 4.500-1.000.000 partikül çıkarılır 1 Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği) solunmasıyla olur 2 Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin; %60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat canlı kalabilmektedir 3 1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245 2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961 3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95

(tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) Tedavi olmayan bir tüberküloz hastası her yıl yaklaşık 10-15 kişiyi enfekte eder (tedavi olmayan dirençli bir hasta da dirençli mikropları bulaştırır) TB hastası

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 1: Hastaya ait faktörler: Akciğer tüberkülozu olması, balgamında basil bulunması ve basil sayısı (yayma pozitifliği) Balgamın aerosol oluşturması (öksürük, hapşırık, sulu balgam) Basilin canlılığı Basilin virulansı

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 2: Ortama ait faktörler: Ortamın sık havalandırılması Ultraviyole, güneş ışığı Kaynağa yakın olma

Bulaştırıcılığı etkileyen faktörler 3: Kişiye ait faktörler: Hastalığa/basile dirençlilik (önceki hastalık, koruyucu tedavi, BCG, vs.) Hastalanmayı artıran durumlar ve diğer hastalıklar Basil kaynağı ile birlikte geçirilen süre Yaş (0-14 yaş grubundakiler daha çok etkilenir)

TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA Suya düşen taş prensibi* Rastlantısal temaslı Aile Kaynak hasta Akraba, arkadaş Enfekte olmayan Enfekte olan * Veen 1992 Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21

TÜBERKÜLOZ SORUNUNUN BOYUTLARI TÜBERKÜLOZ, ÜLKEMİZDE VE DÜNYADA ÖNEMLİ BİR HALK SAĞLIĞI SORUNU OLMAYA DEVAM ETMEKTEDİR Dünyada, erişkinlerde bulaşıcı hastalıklardan ölümün en büyük ikinci nedenidir (HIV/AIDS’ den sonra)

Dünyada Tüberküloz Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve 1,7 milyon insan veremden ölmektedir 2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile enfektedir Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır

Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler 1. Afganistan 2. Bangladeş 3. Brezilya 4. Kamboçya 5. Çin 6. Kongo 7. Etiyopya 8. Hindistan 9. Endonezya 10. Kenya 11. Mozambik 12. Myanmar 13. Nijerya 14. Pakistan 15. Filipinler 16. Rusya 17. Güney Afrika 18. Tanzanya 19. Tayland 20. Uganda 21. Vietnam 22. Zimbabwe Yüksek Olgu Yükü Olan ülkeler (22 ülkede, dünyadaki tüm TB hastalarının % 80’i bulunmaktadır.)

TÜRKİYE’DE VEREM Türkiye’de her yıl yaklaşık 17 bin yeni verem hastası ortaya çıkmaktadır 2009 Yılında Verem Savaşı Dispanserlerine (VSD) kayıtlı toplam 17.402 verem hastası bulunmaktadır Bu hastaların %60,4’ü erkek, %39,6’i kadındır Hastaların yaklaşık %62,7’inde akciğer tüberkülozu varken, %33,6’ında akciğer dışındaki organlar (Lenf bezleri, plevra, kemik, böbrek, beyin) tutulmuştur

TB Hastalarının Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Olgu Hızları (100 TB Hastalarının Yaş Gruplarına ve Cinsiyete Göre Olgu Hızları (100.000’de), 2009 Hastaları

Akciğer Dışı Tüberküloz Olgularının Cinsiyete ve Tutulan Organa Göre Dağılımı, 2009 Hastaları *Sadece "akciğer dışı" tutulum olan olgular ile "akciğer+akciğer dışı" organ  tutulumu da olan olgular alınmıştır  

HEDEFLER Ulusal Tüberküloz Kontrol Programının halk sağlığı açısından öncelikli hedefleri; Hastalığın bulaşmasını önlemek Hastalanan kişilerin tümüyle iyileşmesini sağlamak Hastalığa yakalananların sayısını (morbiditeyi) azaltmak Hastalığa bağlı ölümleri (mortaliteyi) azaltmak Bu hedefe ulaşılabilmesi için tedaviye uyumun ve devamın sağlanması gereklidir

DSÖ’NÜN BELİRLEDİĞİ HEDEFLER TANI HEDEFİ: Varolan balgam yayması pozitif tüberküloz olgularının % 70’ ini bulmak TEDAVİ HEDEFİ: Balgam yayması pozitif hastalarda %85 tedavi başarısı sağlamak

VEREM TANISI

TANI - Semptomlar Solunum Sistemi Bulguları Öksürük Balgam çıkarma Hemoptizi Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı Nefes darlığı Ses kısıklığı Sistemik Bulgular Ateş (intermittan) Gece terlemesi İştahsızlık, kilo kaybı Halsizlik, yorgunluk Hastalığın olduğu organa özgün bulgular (LAP, idrarda kan görülmesi, eklemde şişlik vb.) İki- üç haftadan uzun süren öksürükte veremden şüphelenmek gerekir

TANI - Hastalık Öyküsü ve Temas Araştırılması Şikayetlerin başlangıcı ve seyri Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan tedaviler Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı Hastalık için yatkınlık (HIV(+), D.M., silikozis, K.B.Y., steroid kullanımı, bazı kanser türleri ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..) Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda fazla sayıda insanın bulunması v.b.

TANI - Bakteriyoloji Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam, açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS, plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, v.b. Mikroskopi: Balgamda ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması

Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma Ziehl Neelsen boyasında TB basillerinin mikroskopik görünümü (kırmızı renkte) Floresan mikroskopide parlak olarak görülen TB basilleri Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için aside rezistan basil (ARB) denir.

TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ Tüp Besiyeri L. Jensen katı besiyerinde üremiş verem mikrobu kolonileri Kültürde tüberküloz basilinin üretilmesi en kesin tanı yöntemidir

AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI TANI - RADYOLOJİ AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI Sol akciğerde iltihap *PA akciğer filmlerinin aktif TB tanısında duyarlılığı %70-80’dir *Yalnız radyoloji ile TB tanısı konulamaz Sağ üst alanda kavite

TÜBERKÜLİN CİLT TESTİ (PPD) Cilt içine enjeksiyon yapılır 48-72 saat sonra oluşan kabarıklık ölçülür PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını gösterir Kesin hastalığı göstermez

Tüberkülin Cilt Testinin Değerlendirilmesi BCG’lilerde 0-5 mm Negatif kabul edilir 6-14 mm BCG’ye atfedilir 15 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon) BCG’sizlerde 6-9 mm Şüpheli kabul edilir, bir hafta sonra tekrarlanan testte 6-9 mm negatif, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir 10 mm ve üzeri Pozitif kabul edilir (enfeksiyon)

Hastalığın tuttuğu organlar Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini tutan hastalık Verem hastalığı %70-80 oranında AC’leri tutar Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin zarları tutulur Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı hastalık olabilir

BİLDİRİM VE KAYIT Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır Tanı konduktan sonra bir hafta içinde İl Sağlık Müdürlüğüne bildirilir Tanı konulan verem hastaları gizlilik kuralları içinde dispanserde kaydedilir

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİ

TEDAVİ İlaç Tedavisinin İlkeleri: 1- En etkili, en güvenli ve en kısa süreli tedavi 2- Çoklu ilaç kullanılmalı 3- İlaçlar düzenli kullanılmalı 4- Yeterli süre ilaç kullanılmalı Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan kalkar

Tüberküloz tedavisindeki ilaçlar İzoniyazid (H) Rifampisin (R) Pirazinamid / Morfozinamid (Z) Streptomisin (S) Etambutol (E)

Hastanın tedavisi sürerken hastaneye yatırılması gereken durumlar Genel durumun bozuk olması Komplikasyonların varlığı (solunum, kalp yetmezliği v.b..) Ağır ya da sık hemoptizi olması İlaç allerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane tedavisini gerektiren ilaç yan etkileri Ayaktan tedavide sorun yaşanan ve tedaviye uyumsuz hastalar Tedavi başarısızlığı olan veya kronik hastalar

Multi-Drug Resistance (MDR) Çok İlaca Direnç Multi-Drug Resistance (MDR) TB tedavisinde kullanılan izoniyazid ve rifampisinin ikisine birden direnç olmasıdır Birlikte başka ilaçlara direnç olabilir veya olmayabilir Daha önce tüberküloz ilacı kullanmamışsa (<1 ay) primer, bir aydan fazla tüberküloz tedavisi varsa edinsel ilaç direnci söz konusudur Çok ilaca direnci (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen Türkiye’de belirlenmiş 4 hastane tarafından ikinci grup ilaçlarla tedavi edilmektedirler

Çok İlaca Dirençli Tüberküloz Duyarlı TB Dirençli-TB Tedavi başarısı % 95-98 % 56-80 Tedavi süresi 6 - 9 ay 18-24 ay İlaç maliyeti 100 $ 10 000 $ İlaç toksisitesi az çok Ölüm riski az çok İşgücü kaybı kısa uzun

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE UYARILAR Tedavi şemasındaki ilaç kombinasyonlarından eksik ilaç başlanmamalı, eksik ilaçla tedavi sürdürülmemeli Özellikle, ÇİD tedavisinde kullanılan ikinci grup ilaçlar, normal TB hastalarında sorumsuzca kullanılmamalı Yan etkilere dikkatli yaklaşım gösterilmeli. Major yan etkide ilaç çıkarılırken, tedavinin devamında ne yapılacağı uzman merkezlere danışılmalı Asla tedaviye yeni ilaç eklenmemeli. Başarısızlığa giden bir hastada yeni dirençlere neden olunmamalı Düzenli olarak yapılan bakteriyolojik incelemelerle tedavideki uyum ve düzelme izlenmeli

DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ İZLEMDE TEK STANDART DGT DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ

Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada gereklilikler Bilgili, motive ve güleryüzlü dispanser çalışanları Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve adres doğrulanması Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve ekonomik destek sağlamak İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi

Doğrudan gözetimli tedavi (DGT) nedir? DGT, görevlendirilmiş bir kişinin, hastanın her doz ilacını yuttuğunu gözlemesidir. Bu görevli eğitim almış bir kişidir Böylece hastanın tedaviye uyumu garantilenir, her doz ilacı içtiğinden emin olunur

Neden DGT? Bu nedenle hedefimiz Tüberküloz mikrobu hava yolu ile bulaşmaktadır Hasta ile aynı havayı solumak, mikrobun bulaşması için yeterlidir Sağlıklı kişilerin tüm yaşamları boyunca kendilerini korumaları olanaksızdır Bu nedenle hedefimiz Hastalanan kişileri en kısa sürede bulmak Bunların tedavilerini garantileyerek çevresindeki kişilere bulaştırmalarını önlemek

Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi (DGTS) Politik kararlılık Pasif olgu bulma ve kalite kontrollü balgam bakteriyolojisi Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç içirilmesi Kesintisiz ilaç desteği Standart kayıt ve raporlama sistemi Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 1994’de tanımlanmıştır

DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların tedaviye uyumsuz olabilmeleridir En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin zorluğu Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam, yaş, cinsiyet gibi değişkenler Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb. Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler

Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda bırakmanın olası sonuçları Hastalık tablosunun tekrarlanması İyileşememe Bulaştırıcılığın devam etmesi İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun diğer kişilere bulaşması Ölüm olasılığının artması Tedavi maliyetinin artması Tedavinin garantisi= DGT

TEDAVİNİN SONLANDIRILMASI Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması sonunda kontrol edilir İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen dispansere başvurması öğütlenir Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak arşivde saklanır

Başarılı Tedavi Sonuçları Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri tedavi sonunda olmak üzere iki defa negatifliğinin gösterilmesi Tedavi tamamlama: Akciğer dışı TB hastasının veya AC TB’de tedavi başlangıcında balgam yayması ne olursa olsun, tedavi sonunda negatifliği gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması

Diğer Tedavi Sonuçları Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya sonrasında balgam yayma pozitifliğinin saptanması Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle olan ölümler

Tüberkülozdan Korunma Toplumsal korunma Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı durumdan çıkarmak Kişisel korunma BCG ile aşılama İlaçla koruma (kemoprofilaksi)

BCG ile aşılama Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan oranlarda bulunmuştur* Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir, ancak 15 yıl devam ettiğini de bildirenler vardır** Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden milier tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği vardır *Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983 **Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands Tuberculosis Association, The Hague (1991)

İlaçla koruma Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma olasılığını azaltmak için Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif tüberküloz hastalığı gelişme olasılığını azaltmak için riski yüksek olanlarda yapılan koruyucu tedavidir Genellikle İzoniyazid kullanılır Genelde toplam koruma tedavi süresi 6 aydır

İlaçla koruma Bulaşıcı TB hastasıyla teması olan 35 yaşından daha genç olanlara 15 yaşından küçük TCT pozitif çocuklara Akciğer filminde TB sekeli lezyonu olanlara TCT konversiyonu olanlara (son iki yılda BCG yapılmama koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme) TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TCT pozitif kişilere (HIV, AIDS, silikozis, pnömokonyoz, KBY, diabet, lenfoma, lösemi gibi kanser türleri, gastrektomi, uzun süre yüksek doz kortikosteroid kullanımı gibi…) İLAÇLA KORUMA önerilir

Temaslı muayenesinin amacı TEMASLI MUAYENESİ Yüksek TB insidansına sahip lokalize bir topluluğun belirlenmesi ve izlenmesi metodudur Temaslı muayenesinin amacı Kaynak (indeks) vakanın bulunması En büyük bulaşma riski altında bulunan yakın temaslıların (özellikle hane içi) muayene edilerek, olası bir bulaşma (enfeksiyon) veya aktif hastalığın erken tespiti Gereksinim gösterenlere ilaçla koruma başlanması

Temaslı muayenesinin önemi Temas yakınlığına göre bulaşma Ev içi temasta %20 Yakın arkadaşlıkta %3,7 İş arkadaşlığında %0,3 Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107 Temaslı muayenesinin önemi Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda: Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331

Temaslı kimdir? Thorax 2000;55:887-901 Yakın temaslı: Aynı ev içinde yaşayan kişiler, kız/erkek arkadaş, kaynak hastanın evine sık ziyaret yapan kişiler. Bazen işteki veya hastane koğuşundaki temaslı da bu grupta değerlendirilir Rastlantısal temaslı: Mesleki temaslılar, sosyal yaşamda birlikte oldukları kişiler Kaynak olgu yayma pozitifse ve temaslılar çocuk yaş grubundaysa veya bağışıklığı azalmış erişkinse, ayrıca kaynak olgunun yakın temaslılarında %10’dan fazla bulaş varsa temaslı muayenesi genişletilmelidir* *Ormerod LP, Watson JM, et al. Notification of tuberculosis: an updated code of for England and Wales. J R Coll Phys London 1997;31:299-303

Günümüzde tarama uygulanan toplum grupları Hasta temaslıları Fabrikalar Askeri birlikler ve askere giriş Yurt başvuruları Çocuk yuvası ve kreş başvuruları Cezaevleri Huzurevleri Bazı esnaf grupları Bakım ve rehabilitasyon merkezleri Heyet raporu başvuruları, işe giriş vb. Renkli yazılı olanlar gerçek risk gruplarındandır

TEŞEKKÜRLER