DİYABETİK NEFROPATİNİN KLİNİK EVRELERİ Prof.Dr. Itır Yeğenağa Stj.Dr.Canan Albayrak

Diyabetik Nefropati Diabetik nefropati (DN) olarak adlandırılan klinik sendrom; Persistan albuminüri Kan basıncında yükselme Glomerül filtrasyon hızında (GFR) progresif azalma Kardiyovasküler morbidite ve mortalitede artış ile karakterizedir .

Diyabetik Nefropatinin Klinik Evrelemesi Renal değişiklerin gelişim süreci beş evreden geçer: Hiperfiltrasyon ve hiperfonksiyon dönemi Sessiz dönem Mikroalbuminüri dönemi Klinik diyabetik nefropati dönemi Son dönem böbrek yetmezliği

1.Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi Diabetin başlamasıyla kan glikoz artışına bağlı GFR artar.(Osmotik diürez) Bu artışa paralel idrarda albumin atılımında(AER) artma tespit edilir. Bu artış mikroalbuminüri düzeyinde değildir. Reversible evre Sıkı glisemik kontrolle kısa sürede geri döner.

Hiperfiltrasyon ve Hiperfonksiyon dönemi Patoloji: Glomerül bazal membranında kalınlaşma dışında önemli bir morfolojik değişim yok.

2.Sessiz Dönem Diabet tanısından 2-5 yıl Konvansiyonel insulin tedavisi ile 5-15 yıl sonra Klinik hastalık belirtileri olmadan morfolojik değişikler yıllar boyu sessiz ilerler. Üriner albumin atılımı N GFR N / Arter kan basıncı N

Sessiz Dönem Patoloji Glomerul bazal membranında kalınlaşma Mezengium hacminde artma

3.Mikroalbuminüri Dönemi Diabet başlangıcından 5-15 yıl sonra Üriner albumin atılımı 30-300 mg/gün Mikroalbuminüri tanısı: Üriner albumin atılım hızı(AER): 30-300 mg/24 saat Teyit için 6-12 hafta içerisinde 24 saatlik idrarda tekrar ölçüm İdrar albumin atılımının attığı durumlara dikkat…

İdrar Albumin Atılımının Arttığı Durumlar Zorlu egzersiz Fazla protein alımı İdrar yolu enfeksiyonu Gebelik Kalp yetmezliği Kontrol edilemeyen ileri hipertansiyon İlaç alımı öyküsü

Mikroalbuminüri Dönemi Bu evrede GFR N / Kan basıncı yılda yaklaşık 3 mmHg %75-100 hastada proteinüri ve SDBY gelişimi

Mikroalbuminüri Dönemi Diyabetik nefropatinin geriye döndürülebilen son evresi İdeal gilisemik kontrol Protein kısıtlaması Antihipertansif tedavi Sigaranın bıraktırılması Geriye dönüş

Hastaların %20’de 5. yılda nefropati gelişir. Mikroalbuminüri makrovasküler komplikasyonların habercisidir. Makrovasküler Komplikasyonlar • Hipertansiyon • Koroner arter hastalığı • Serebrovasküler hastalık • Periferal vasküler hastalık

Mikroalbuminüri Dönemi Patoloji: Bazal membranda kalınlaşma Mezengium hacminde artma Filtrasyon yüzeyinde azalma

4.Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi Diabet tanısından 10-25 yıl sonra Proteinüri>500 mg/gün(persistan proteinüri) Albumin atılımı >300 mg/gün GFR de 10-12 ml/dk/yıl Genellikle hipertansiyon +

Klinik Diyabetik Nefropati Dönemi Patoloji: Diffuz veya nodüler ilerleyici glomeruloskleroz(kimmelsteil-wilson)

5.Son Dönem Böbrek Yetmezliği Diabet tanısından 15-30 yıl sonra Persistan proteinüri görülmesinden yaklaşık 7 yıl sonra Son dönem KBY nin major sebepleri arasında GFR ve renal kan akımında GFR<20 ml/dk Hipertansiyon+ Renal replasman tedavisi gerektiren dönem (periton dializi-hemodializ-transplantasyon)

Son Dönem Böbrek Yetmezliği Patoloji: Glomeruler tıkanma Mezengiumda genişleme

Diabetik Nefropati Evreler GFR Tip 1 de daha belirgin-ilk 5 yıl Mikroalb. 30-300 mg/gün albüminüri, Günlük protein atılımı 300 mg üzerinde Progresif renal fonksiyon kaybı ve Nefrotik sendrom klinik özellikleri Makroalb. İleri Evre İleri KBY ve son dönem böbrek yetmezliğine gidiş – Kreatinin 2.0 mg üzerine çıktığında SDBY gidiş 2.5 yıl

DİABETİK NEFROPATİ TARAMASI Nefropatinin erken tanınması başarılı bir önleme tedavisinin düzenlenmesi için; 5 yılı geçen tüm tip1 DM lu olgulara Diabetin yaşına bakılmaksızın tüm tip2 DM lu olgulara 70 yaşına kadar mikroalbuminuri için yıllık tarama yapılmalıdır.

Mikroalbüminüri taraması için üç yöntem kullanılabilir : Bir random spot toplamada albümin/kreatinin oranının ölçümü Kreatinin klirensinin eş zamanlı ölçümüne imkan tanıyan kreatininle birlikte 24 saatlik idrar toplanması Dört saatlik ya da gecelik gibi zamanlı idrar toplanması

Albümin itrahının bilinen diürnal varyasyonu nedeni ( ayakta durmanın albümin ıtrahı üzerine değişik etkileri) ile sabah ilk idrar ya da diğer sabah idrarları en iyisidir. Fakat bu zamanlama kullanılamazsa aynı kişide farklı idrar toplamalarının da günün aynı saatinde olması sağlanmalıdır

Hangi Diyabetik Müdahale Gerektirir? Mikroalbuminürik diyabet Sabah Spot İdrarda: Albumin/Kreatinin >2.5 mg/mmol/L=Erkek >3.5 mg/mmol/L=Bayan Üriner albumin konsantrasyonu >20 mg/L Üriner albumin atılımı 20-200µg/dk 24 saatlik idrarda: Üriner albumin atılımı 30-300mg/24 saat

Proteinürik diyabet Üriner albumin atılımı>300mg/24 saat Üriner protein atılımı>500 mg/24saat

Tüm anormal testler: 3 ile 6 ay arasında toplanan üç örneğin en az ikisinde doğrulanmalıdır.

Diyabetik Hastada Proteinüri Varlığında Yapılacak Tetkikler İdrar mikroskobisi 24 saatlik idrarda proteinüri miktarı Böbrek USG Glomerulonefrit şüphesi varsa ANCA,C3,C4

Tipik Diyabetik Nefropati Tip 1 DM>10 yıl Retinopati varlığı(nefropatiye paralel) Önceki albuminüri varlığı Makroskobik hematüri yok Eritrosit silendiri yok Normal böbrek USG Böbrek biopsisi gerekmez

İZLEM İdrar albümin ( dip stix, 24 saatlik idrar ) Kan basıncı yüksekliğinin saptanması Serum kreatinin ve ClCr Göz dibi Otonomik nöropati varlığı EKG

DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜRLER…