Kırım Kongo Kanamalı Ateşi Klinik Özellikler UZM.DR. Sevgi PEKTAŞ
Nairoviruslar İki önemli serogrup: Kırım-Kongo Hemorajik Ateş (KKHA) virusu grubu; KKHA virusu ve Hazara virus Nairobi Koyun Hastalığı Grubu; Nairobi Koyun virusu ve Dugbe virus İnsanlara argasid veya ixodid keneleriyle geçer, İnsanlarda infeksiyon tesadüfidir.
Kırım- Kongo Hemorajik Ateşi İlk kez 1944’de Kırım’da tanımlanmış Kırım Hemorajik Ateşi 1956’da Kongo’da tanımlanmışKongo Hastalığı 1969’da iki etkenin aynı olduğu bulunmuş Kırım-Kongo Hemorajik Ateşi
Kırım-Kongo Hemorajik Ateş Etkeni RNA virusudur Bunyaviridae ailesi içinde yer alır. Nairovirusların keneyle taşınan bir üyesidir.
KKHA Virusunun Özellikleri Nisbeten dayanıksızdır,konakçı dışında yaşayamaz. Ultraviyole ile hızla ölür. 56°C’de 30 dak.da inaktive olur? Kanda 40°C’.de 10 gün yaşayabilir. %1 hipoklorit ve %2 glutaraldehite duyarlıdır. Hücre kültürlerinde üretilebilir. Ribavirine duyarlıdır. Mevcut sistemlerde yüksek konsantrasyonda üretilememesi nedeniyle biyoterörizm ajanları arasında ilk sıralarda yer almamaktadır.
KKHA/Patogenez-1 Virusun primer replikasyon yeri bilinmemektedir. İnsanlarda hastalığın erken safhalarında viremi yüksektir. Viremiye ateş eşlik eder. Virus temel olarak mononukleer fagositleri, endoteli, karaciğeri etkiler, ağır hemorajik ateş tablosuna neden olur
KKHA/Patogenez-2 Masif kutaneoz ekimoz, koagülasyon sistemi ve endotel bütünlüğünde bozulmayı göstermektedir.
KKHA/Patogenez-3 Histopatolojik incelemelerde : Karaciğerde hemoraji nekroz, hepatoselüler nekroz, eosinofilik nekroz ,Kupffer hücre hiperplazisi,mononükleer hücre infiltrasyonu, Dalakta lenfosit tüketimi, Akciğerde hemoraji, ödem Birçok organda hemoraji ve hücresel nekroz olduğu gösterilmiştir. İnfekte ve hasarlı hücrelerde belirgin inflamatuvar yanıt olmaması virusun sitopatik etkisinin olabileceğini düşündürmektedir.
KKHA/Patogenez-4 Ölümler genelde hastalığın 5.-14.gününde oluyor. Klinik patolojik değişimler hastalığın erken döneminde ortaya çıkar ve hastalığın fatal seyri ile ilgili belirleyicidir. Nötralizan antikorların oluşmasıyla çoğunlukla iyileşme görülür ve viremi geriler.
Bulaş Yolu Kene Isırığı ile İnfekte hayvanların kanı ile temas İnsandan-İnsana (Genellikle Nozokomiyal)
İnkübasyon Süresi Kene ısırığı 1-9 gün İnfekte kan ile bulaş 4-13 Bulaş yolu ile ilişkili Kene ısırığı 1-9 gün İnfekte kan ile bulaş 4-13
Prognoz Hafif ve orta derecede klinik seyir gösterenler yaklaşık 9-10 günde iyileşir İyileşen olgularda sekel görülmez Mortalite oranı ortalama % 30 (% 8-80) Ölüm klinik bulguların 2. haftasında görülür
Başlangıç Semptomları (Nonspesifik) Sıklıkla ani başlayan Ateş Baş ağrısı, Aşırı halsizlik, yorgunluk, Eklem ve kas ağrısı, Karın ağrısı, Bulantı, kusma ve ishal,
Başlangıç Semptomları (Nonspesifik) Boğaz ağrısı, Konjunktivit, Sarılık, Fotofobi, Duygu-durum değişikliği
Başlangıç Bulgularını Takiben (Kanama Bulguları) Deri altına kanama (Peteşi, Ekimoz), Burun kanaması, Diş eti kanaması, Hemoptizi, Hematemez, Melena, Hematüri, Metroraji, İç organlarda kanama.
Başlangıç Bulgularını Takiben Hepatomegali Lenfadenopati Konfüzyon Taşikardi
Ciddi ve Ağır Seyreden Olgularda Hastalığın İlerleyen Dönemlerinde Şok Santral sinir sistemi fonksiyon bozukluğu Koma Karaciğer yetmezliği Böbrek yetmezliği Solunum yetmezliği DIC
Laboratuvar Bulguları Trombositopeni Lökopeni AST, ALT yüksekliği LDH ve CK yüksekliği Total protein düşüklüğü Hiperbilurubinemi PT, aPTT uzaması
CDC Public Health Image Library
CDC Public Health Image Library
Hemorrhages are inconstant : Emerging part of the iceberg …Most frequently asymptomatic infections +++
AYIRICI TANI Klinik bulgular tanıda önemli olmakla birlikte yaşamı tehdit eden ve benzer hastalık tablosuna neden olan bakteriyel sepsis, malaria ve diğer hastalıklar ekarte edilmelidir. Malaria, salmonelloz (tifoidal ve nontifoidal ), rickettsia, leptospiroz, shigelloz, fulminant hepatit, meningokoksemi ve DIC’e neden olan akut lösemi, ITP, TTP ve HUS ayırıcı tanısı yapılmalıdır Özellikle salgınlarda tanı başlangıçta klinik belirtilere göre konur.Tanıda hastalığın epidemik verileri göz önünde bulundurulmalıdır.
TANI Kesin tanı: 1-Virüs izolasyonu: Tanı için altın standarttır. Erken dönemde viremi gösterilebilir. Erken dönemde alınan serum yada heparinli kan, idrar, boğaz sürüntüsü veya boğaz çalkantı suyu, semen, BOS ve doku örneklerinden virus izole edilebilir. Virus izolasyonu için klinik örnekler maksimum biyogüvenlik önlemleri (BSL-4) bulunan laboratuvarlarda hücre kültürüne yada duyarlı deney hayvanlara inoküle edilir. Virus kültür ve identifikasyonu ile tanı 3-10 gün veya daha fazla zaman gerektirir.
TANI Doku örneklerinin nükleik asit hibridizasyon / immunohistolojik / electronmikroskopik incelenmesi: yöntemlerle 3-Virus antijenlerinin gösterilmesi: Erken dönemde alınan serum, doku yada diğer klinik örneklerde viral antijenler rapid ELISA yada IFA tekniğiyle gösterilebilir 4-Ig G Virus’a özgü antikorların tespiti (IgG ve IgM) 5-Virüse ait nükleik asitlerin gösterilmesi(PCR ile)
CCHF : viral/antibody kinetics viremia 5 10 RT-PCR 16 Viral isolation ELISA IgM IgG IFA
BSL 3 BSL 4 National Reference Center - WHO Collaborating Centre for Arboviruses and Viral Haemorrhagic Fevers, Institut Pasteur, Lyon Marie-Claude Georges Isabelle Schuffenecker Ingrid Marendat Séverine Murri Hervé Zeller BSL 3 BSL 4
Bugün İçin Net Cevap Veremediğimiz Sorular Hangi olgular ağır seyrediyor ? Mortalite ile ilişkili risk faktörleri nelerdir ?
TEDAVİ DESTEK TEDAVİSİ: Sıvı elektrolit izlenmesi ve gerekirse replasmanı Kan komponentlerinin izlenmesi ve gerekirse replasmanı (taze donmuş plazma ile faktör, trombosit süsp. ile trombosit verilmesi) Kanama takibi ve gerekirse tam kan replasmanı Şok durumunda vazopressörlerin kullanımı ETKENE YÖNELİK TEDAVİ: Antiserum kullanılması Ribavirin kullanılması
TEDAVİ ANTİSERUM İyileşen hastalardan elde edilen bağışık serum bazı durumlarda kullanılmış olmasına rağmen yararı gösterilememiştir. RİBAVİRİN Ribavirin’in KKHA etkenine maymun vero hücrelerinde in-vitro etkinliği belirlenmiştir. Hayvan deneylerinde infekte farelerde viremiyi önlemediği ancak organ patolojisini engellediği gösterilmiştir.
TEDAVİ İlacın oral ve parenteral formları, hem tedavi hem de proflaksi amacıyla kullanılmıştır. Literatür sonuçları ilacın hem tedavi hem de proflaksi açısından genelde başarılı bulunduğunu belirtmektedir. İran’da 69 hastanın 61’i (% 88.9) ribavirin tedavisi ile sağ kalmıştır. Kore’de askerlerde temas sonrası proflaksi de başarı ile kullanılmıştır.
TEDAVİ Hasta grubu Erişkin2 gr. Yükleme dozu 1gr. 6 saatte bir / 4 gün Gebe Embriyotoksik ve teratojonik etkileri nedeniyle, ribavirin gebelerde kullanımı kontrendikedir.Ancak gerekli görülmesi durumunda erişkin dozlarında verilebilir.30 mg / kg yükleme dozu15 mg / kg 6 saate bir / 4 gün Çocuk30 mg / kg yükleme dozu 15 mg / kg 6 saate bir / 4 gün
TEDAVİ Ribavirin, embriyotoksik ve teratojeniktir. Gebelik ve laktasyonu bulunan ciddi durumdaki hastalara ribavirin tedavisi doz değişikliğine gidilmeden uygulanmalıdır. Tedavi sırasında emzirme işlemine son verilmelidir. Ribavirin’in en önemli yan etkisi; geri dönebilen ve tedavi edilebilen hemolitik anemidir.
KORUNMA Endemik bölgelerde kişisel korunma önlemleri : 1. Kenenin aktif olduğu dönemlerde kenelerin bol bulunabileceği alanlardan kaçınılmalıdır. 2. Kene ısırmasını önlemek için giysilere ve deriye repellent (sinek, böcek savar) uygulamalıdır. 3. Giysilerin ve cildin düzenli olarak kene açısından kontrolü yapılmalı ve kene varsa çıkarılmalıdır.
KORUNMA 4. Kimyasal madde kullanımı kenelerin kusmasına neden olacağından, keneler mekanik olarak yavaşça ve tek bir hareketle parçalanmadan çıkarılmalıdır. 5. Uzun çorap, bot, uzun pantolon giyilmeli ve pantolon çorabın ya da botların içine, tişörtün alt kısmı da bele yerleştirilmelidir.
KORUNMA Endemik alanlarda çiftlik hayvanları ile uğraşan kişiler kendilerini korumak için ek önlemler almalıdır: 1. Deriye (örn.DEET) ve giysilere (örn.permentin) repellent (böcek kovucu, itici sıvı) sürülmelidir. 2. Derinin, infekte doku ve kanla temasını önlemek için eldiven ve koruyucu giysiler giyinmelidir.
KORUNMA Sağlık çalışanları için de korunma önlemleri gereklidir: 1. KKHA’nin nozokomiyal yayılım riski vardır. 2. Tanı alan ya da şüphelenilen hastalar izole edilmelidir. Temas önlemleri alınmalıdır. 3. Tanı amacıyla kan ve doku örnekleri alınırken ve laboratuvara yollanırken korunma önlemleri alınmalıdır. 4. Lab. uygulamaları 4. derece emniyet düzeyi (biosafety level 4) özelliklerine sahip lab.larda yapılmalıdır.
KORUNMA 5. Kesici ve delici aletler, vücut atıkları güvenli bir şekilde atılmalı veya dekontamine edilmelidir. 6. Sağlık çalışanları cerrahi prosedürler esnasında oluşabilecek kesici yaralanmalar nedeniyle de yüksek risk altındadırlar. (Abdominal semptomların nedenini araştırmak için cerrahi girişim yapan hekimlere infeksiyonun bulaştığı gösterilmiştir.) 7. İnfekte kan ve doku ile temas eden sağlık çalışanları temastan sonraki 14 gün boyunca ateş ve semptomlar yönünden günlük olarak izlenmelidir.
KORUNMA 8. Şüpheli veya doğrulanmış olgu ile temas sonrasında ribavirin ile proflaksi de uygulanmalıdır: 4 x 0.5 gr/ 7gün PO. Aşı: KKHA’ne karşı fare beyin derivesinden inaktif bir aşı elde edilmiş ve Doğu Avrupa’da küçük çapta kullanılmış olmasına rağmen insanlar için etkin ve emniyetli aşı henüz mevcut değildir. Akarisidler (akar ilaçları) ile kene kontrolü en etkin ve akılcı uygulamadır.