Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Eczacının Rolü Doç.Dr. Kutay Demirkan Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Klinik Eczacılık Anabilim Dalı Başkanı

CDC. Threat Report 2013. http://www. cdc

Antibiyotik Kullanımında Sorunlar Antibiyotiklerin etkin olmayan dozda verilmesi, Mevcut enfeksiyonun tedavisi için uygun olmayan bir antibiyotiğin seçilmesi, Endikasyonu olmadığı halde antibiyotik başlanması, Uygunsuz sürede kullanılması

Tedavi Süresi Genel olarak akut, karmaşık olmayan enfeksiyonlarda, hasta en az 72 saat ateşsiz ve klinik olarak iyi olana kadar tedaviye devam edilmelidir. Osteomiyelit, endokardit gibi enfeksiyonlar için uzun süre (4-6 hafta) tedavi gereklidir.

Uygunsuz Antibiyotik Tedavi Sonuçları Tedavi başarısızlığı Mortalite, morbidite Yan etkiler Ekonomik yük Direnç!!!

Direnç Gelişimi

Tedaviden Etkin Cevap Alınmaması Yanlış teşhis Uygun olmayan ilaç rejimi Yanlış ilaç seçimi Bakteriyel direnç Enfeksiyona iki veya daha fazla sayıda mikroorganizmanın neden olması

Antibiyotik Seçiminde Göz Önünde Tutulacak Faktörler Hastanın yakın zamanda antibiyotik kullanımı Hastane florası Altta yatan hastalıklar Kültür sonuçları Dirençli patojen için risklerin varlığı Son 90 gün içinde antibiyotik kullanımı Yakın zamanda ≥5 gün hastane yatışı Toplumda antibiyotik direnci olması İmmunosupresif hastalık veya ilaç kullanımı

McCoy D. The pharmacist's role in preventing antibiotic resistance McCoy D. The pharmacist's role in preventing antibiotic resistance. US Pharm. 2011;36(7):42-49.

Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Rolü Eğitim (hasta, hemşire, doktor, eczacı, diğer) Antibiyotik tüketiminin izlenmesi Enfeksiyon kontrol komitesinde yer alma Formüler oluşturulması Yeni antimikrobiyalllerin değerlendirilmesi

Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Önemi Enfeksiyöz hastalıklar ekibine eczacının katılımı ile ilaç hatalarının azaldığı, hastanede kalış süresinin kısaldığı, oral tedaviye geçişe yönlenmenin sağlandığı, uygun ilaç seçiminden emin olunduğu, antibiyotiklere bağlı maliyetin azaltıldığı gösterilmiştir.

Enfeksiyon Ünitesinde Eczacının Önemi Eczacılar tarafından antibiyotiklere ilişkin önerilerin ekonomik olarak katkısı değerlendirildiğinde, dahiliye ünitesinde antibiyotik masrafında hasta başına 60 Dolar azalma saptanmıştır. (p<0.01).

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 1. Adım Mikroorganizmaları Tanımak

Gram Pozitif Koklar Aerobik Anaerobik Gram Pozitif Basiller Aerobik Staphylococcus aureus Staphylococcus epidermis Streptococcus pyogenes Streptococcus pneumoniae Streptococcus viridans Enterococcus faecium Enterococcus fecalis Anaerobik Peptostreptococcus türleri Peptococcus türleri Gram Pozitif Basiller Aerobik Listeria monocytogenes Bacillus anthracis Corynebacterium türleri Anaerobik Clostiridium difficile Clostiridium perfringens Clostiridium tetani Propionnibacterium acnes Actinomyces türleri

Gram Negatif Koklar Gram Negatif Basiller Aerobik Aerobik Anaerobik Neisseria gonorrhoeae Neisseria meningitidis Moraxella catarrhalis Gram Negatif Basiller Aerobik E. coli Klebsiella pneumoniae Proteus mirabilis Serratia marcescens Pseudomonas aeruginosa Enterobacter türleri Haemophilus influenzae Legionella pneumophilia Anaerobik Bacteroides fragilis Fusobacterium türleri

Atipik Mikroorganizmalar Chlamydia türleri (ör: C. pneumoniae) Mycoplasma türleri (ör: M. pneumoniae) Legionella pneumoniae Listeria monocytogenes Mycobacteria tuberculosis Mycobacteria avium Ricketsiae rickettsii Coxiella burnetii Treponema pallidum Intracellular olarak büyüyen veya höcre duvarında peptidoglikan olmayan organizmalar gram boyama ile görülmezler.

Normal Florada Bulunan Mikroorganizmalar Mide-Barsak Kanalı Bacteroides türleri Clostridium türleri Diphtheroids Enterobacteriaceae Escherichia coli Klebsiella türleri Fusobacterium türleri Streptococci (anaerobic) Cilt Propionibacteriaceae Staphylococci Streptococci Diphtheroids Cronybacterium türleri

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 2. Adım Antimikrobiyallerle İlgili Herşeyi Öğrenmek

Antibiyotikler Antiviraller Antifungaller Antiparazitikler Beta-laktamlar Aminoglikozitler Kinolonlar Makrolidler Linkozamidler Metronidazol Glikopeptidler Oksazolidinonlar Streptograminler Lipopeptidler Tetrasiklinler Kloramfenikol Polimiksinler Sulfonamidler Trimetoprim Rifampisin Nitrofurantoin Antiviraller Antifungaller Antiparazitikler

İlacın Özellikleri Spektrum Farmakolojik özellikler absorpsiyon, dağılım, metabolizma, eliminasyon Doz ve doz ayarlaması Yan etki Etkileşim (ilaç, besin, alkol, hastalık, bitkisel ürün…)

Helicobacter pylori Makrolidler Eritromisin Azitromisin Klaritromisin

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 3. Adım Enfeksiyöz Hastalıkların Bulgu ve Belirtilerini Öğrenmek

Belirti ve Bulgular Ateş Beyaz küre sayısında artış Klinik belirtiler Öksürük Balgam Nefes darlığı … Radyografik Bulgular Enfeksiyon belirtileri: Ateş Kalp hızında artış Solunum hızında artış Ak yuvar sayısında artış Pozitif kültür Zihinsel durum değişikliği

İlaç Ateşi Amfoterisin Sefalosporinler Penisilinler Fenitoin Prokainamid Kinidin Karbamezapin Hidralazin Rifampin Streptokinaz Vankomisin

Eczacı Olarak Enfeksiyöz Hastalıkların Tedavisinde Etkin Olabilmek İçin 4. Adım Enfeksiyöz Hastalıkların Etkenlerini ve Empirik Tedaviyi Öğrenmek

Avrupa’da Toplum Kökenli Pnömoniye En Sık Neden Olan Patojenler S pneumoniae C pneumoniae Viral Mycoplasma pneumoniae Legionella sp H influenzae G-neg enterobacteria C psittacii Coxiella burnetii Staph aureus M catarrhalis Other Woodhead M. Chest 1998;183S-187S

Dünyada Streptococcus pneumoniae’ ye Dirençli Penisilin ve Makrolidler

Nair GB, Niederman MS. Med Clin N Am 2011: 95;1143–1161

Önerilen Kaynaklar

Websayfaları

Enfeksiyöz Hastalıklarda Eczacının Rolü ve Sorumlulukları

Antibakteriyel İlaç Seçimi Hastaya ait özellikler: Yaş Allerji öyküsü Böbrek ve karaciğer fonksiyonları Bağışıklık sisteminin durumu Hastalığın derecesi Genetik özellikler Kadın hastalar için Gebelik Emzirme Genetik: Glukoz 6 fosfat dehidrogenaz eksikliği olanlarda sülfonamidler hemolitik anemiye neden olabilir Bünyesi ilaçları hızla metabolize eden hastalar izoniazid kullanırsa hepatit gelişebilir.

Antibakteriyel İlaç Seçimi 2. Mikroorganizmaya ait özellikler: Duyarlılık Tek ilaç ya da bir kaç ilaç gerekliliği

Antibakteriyel İlaç Seçimi 3. İlaca ait özellikler: Farmakolojik özellikler İlacın enfeksiyon bölgesine ulaşması Yeterli kan düzeyine ulaşması Spektrum Mikroorganizmaya karşı etkinlik ve duyarlılık

Antibakteriyel İlaç Seçimi Daha az yan etki Etkileşim potansiyeli düşük Siprofloksasin vs. moksifloksasin Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Uygun Dozlama Böbrek yetmezliği CrCl = (140-Yaş) x Kilo x 0.85 (bayanlar için) SCrx72 Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Fizyolojik ve Diğer Değişiklikler Uygun Dozlama Dağılım Obezite Fizyolojik ve Diğer Değişiklikler Bağlanma Eliminasyon toplam kan hacmi ve kalp debisindeki artış, plazma proteinlerine bağlanmada değişiklikler ve obeziteye bağlı karaciğer ve böbrek fonksiyonlarındaki değişiklikler

Uygun Dozlama Ölçülen vücut ağırlığına göre dozlanan ilaçlar: İdeal vücut ağırlığına göre dozlanan veya genel dozları kullanılabilen ilaçlar: benzodiazepinler, opioidler, propofol, florokinolonlar, digoksin, prokainamid, beta-blokörler, verapamil, lidokain, H2-antagonistleri, kortikosteoidler, nöromüsküler blokörler Ölçülen vücut ağırlığına göre dozlanan ilaçlar: düşük molekül ağırlıklı heparinler, vankomisin, Düzeltilmiş vücut ağırlığına propofol, heparin, aminoglikozidler, Honiden S, McArdle JR. Obesity in the intensive care unit. Clin Chest Med 2009;30:581–599.

Uygulama Yolu Biyoyararlanımı Yüksek Antibiyotikler Parenteralden Oral Uygulamaya Geçiş Biyoyararlanımı Yüksek Antibiyotikler (intravenöze eşdeğer) Co-trimoksazol Klindamisin Azitromisin Metronidazol Kloramfenikol Siprofloksasin Ofloksasin Levofloksasin Doksisiklin Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Parenteralden Oral Uygulamaya Geçiş 120 100 Vancomycin (IV only) Linezolid (PO, or IV to PO switch) 80 % of Patients Remaining in Hospital 60 40 Switch From Parenteral to Oral Therapy Key point: Switching from parenteral to oral therapy can have clinical and cost benefits for the patient and the institution. The study shown here evaluated length of stay in patients with soft tissue infections treated with linezolid (IV or PO) versus IV vancomycin1 Patients switched from IV to PO linezolid had a significantly shorter length of stay than those receiving vancomycin (P<.01) A multicenter, prospective, randomized study evaluated the therapeutic outcome and cost-benefit of abbreviated IV therapy with early switch to oral antibiotic therapy in hospitalized patients with community-acquired pneumonia2 95 Patients were randomized to receive either conventional intravenous (IV) therapy with cefamandole for 7 days or abbreviated IV therapy with cefamandole for 2 days followed by early oral (PO) therapy with cefaclor for 5 days Clinical response rates were similar for conventional IV therapy and IV to PO therapy (97% vs 95%) Length of stay was significantly reduced in the IV to PO therapy group (P<.01) Total patient costs were significantly decreased in the IV to PO therapy group (P<.05) 20 14 21 28 35 P<.01 7 Days From Study Medication Start Date Adapted with permission from Itani KMF et al. Int J Antimicrob Agents. 2005;26:442-448. 1 Itani KMF, Weigelt J, Li JZ, Duttagupta S. Linezolid reduces length of stay and duration of intravenous treatment compared with vancomycin for complicated skin and soft tissue infections due to suspected or proven methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA). Int J Antimicrob Agents. 2005;26:442-448. 2. Omidvari K, De Boisblanc BP, Karam G, et al. Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia: duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Med. 1998;92:1032-1039.

Terapötik İlaç İzlemi Örnekleme zamanının belirlenmesi Kararlı durum (steady state) Vadi düzeyi izlemi Verilerin değerlendirilmesi Vankomisin Aminoglikozitler Gentamisin, tobramisin, amikasin, netilmisin Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

t C Cmin Cmax

Yoğun Bakım Ünitesi – 315 İlaç Kan Düzeyi

Sonuç 124 hasta 315 kan düzeyi 127 (40%) düzey için endikasyon yok Düzeylerin %21’i için hekimlerden farklı görüş Demirkan K, Kuhl D, Hanes S. Therapeutic drug level monitoring in intensive care unit. Georgia Soc of Health-System Pharm J 2000:5;81.

Kontrol Etmek Gerekenler endikasyon olmasına rağmen ilaç kullanılmaması, yanlış ilaç seçimi, subterapötik dozlama, doz aşımı, ilaç yan etkileri, ilaç etkileşimleri endikasyon olmadan ilaç kullanımı Duplikasyon İntravenözden oral doza geçiş

Etkileşimlerin Saptanması ve Önlenmesi İlaç-İlaç İlaç-Besin İlaç-Hastalık İlaç-Alkol İlaç-Bitkisel Ürün Diğer Lundberg GD. JAMA 1983; 249: 1193.

Hasta Eğitimi İlaçların kullanımı Yan etki En sık etkileşen ilaçlar Uygulama tekniği Saklama Uyunç

c t c t Süt ve süt ürünleri Oral Kinolonlar (siprofloksasin, levofloksasin) t Süt ve süt ürünleri c t

Hacettepe Hastanelerinde Uygulamalar

Yoğun Bakım Ünitesinde Klinik Eczacılık Uygulamalarının Başlatılması Dr.Ecz. Kutay DEMİRKAN Hacettepe Üniversitesi Eczacılık Fakültesi Dr. Arzu TOPELİ-İSKİT Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD., Yoğun Bakım Ünitesi

İlginiz için teşekkürler kutay@hacettepe.edu.tr