Jinekolojik Onkolojide Radikalite Değişiyor mu? Prof. Dr. Fırat Ortaç Ankara Universitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı

Kanserin Cerrahi Tedavisi Primer tümör + Drene eden lenfatiklerin komplet rezeksiyonu

Radikal Kanser Tedavisi Yan Etkiler Psikolojik yan etkiler Kozmetik problemler Organ kaybı Seksüel ,Üriner ,İntestinal disfonksiyonu Lenfadenektomiye bağlı morbidite Amaç Kür

Daha az radikal Cerrahi Yapılabilir mi? Onkolojik sonuçları negatif etkilemeden Kanıta dayalı olarak Jinekolog Onkolog Daha az radikal Cerrahi Yapılabilir mi?

Primer Tümör Radikal Cerrahisindeki Değişiklikler

Vulva Kanseri Cerrahi Tedavisinde Değişiklikler Butterfly (en bloc) resection Triple incision(ModifiedRadical vulvectomy) Radical local excision(RLE)

OS, DFS, rekürens oranı ;NS Modifiye Radikal (triple incision) Radikal (en bloc) OS, DFS, rekürens oranı ;NS Komplikasyon oranı Modifiye radikal cerrahide daha düşük Magrina JF, Gynecol Oncol, 1998

Radikal lokal eksizyon (RLE) Ortadaki tümör

Radikal Lokal Eksizyon vs.Radikal Vulvektomi Overall survival,DFS,lokal ve uzak rekürens oranı;NS et al.Gynecol Oncol,1994;van der Velden ,Cochrane Database Syst Rev 2000) Daha düşük morbidite Daha iyi emosyonel ve psişik durum

Erken Evre Serviks Kanseri Cerrahi Tedavisindeki Gelişim Simple Trach & SN ? Schauta Vag Rad Hyst Vaginal Rad Trachelectomy Cone & SN ? TP LN dissection RP LN dissection SLN mapping Neoadjuvant Chemotx ? 1900 1980 1990 2000 1980 2000 2010 1990 1990 Abdominal Rad Trachelectomy Wertheim Abd Rad Hyst Laparoscopic Rad Trachelectomy Robotic Rad Trachelectomy

Erken evre Serviks Kanseri Tedavisinde Prensipler Fertilite isteği( SEER data %42’si 45 yaşından küçük Tümöre ait faktörler İnvazyon derinliği ve genişliği Tümörün büyüklüğü LVSI

Erken Evre Servikal Kanser MIS,Konvansiyonel Sentinel LN (+) LN (-) LN Radikal Cerrahi Kemo-Radyoterapi Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992 Fertilite İsteği±

Evre 1a1 (LVSI -) Dışında Evre 1a-1b<2cm ECC Standard Fertilite Koruyucu Yaklaşım=Radikal Trakelektomi Radikal Trakelektomi Jeng CJ, Gynecol Oncol, 2006

Fertilite korunmayacaksa ;Tip II/III histerektomi + BPLND Evre 1a1 (LVSI -) Dışında Evre 1a-1b<4cm ECC Fertilite Korunmayacak ise standard Yaklaşım Fertilite korunmayacaksa ;Tip II/III histerektomi + BPLND

Radikal Trakelektomi Uluslararası Sonuçlar Vaka # >900 Rekürrens oranı %2.7-3 5Y sağkalım beklentisi %98 Mortalite oranı %2-3.2 Artmış preterm doğum riski Servikal problemlere bağlı yüksek infertilite oranı Gebelik 300 Canlı doğum 196 Abdominal trakelektomi sonrası infertilite prevalansı ve ART oranı vajinal trakelektomi sonrasına göre daha yüksektir

2 cm üzeri FSS ?

Neoadjuvan KT Tümör büyüklüğü 2 cm’den fazla olan hastalarda tümör boyutlarının küçültülmesi amacı ile fertilite koruyucu cerrahi öncesi kullanılabilen bir prosedür.Özellikle neoadjuvan tedavi sonrası mikroskopik hastalığa sahip olanlar FSS için ideal adaylar olarak görünmektedir. Fakat neoadjuvan KT’nin onkolojik güvenilirliği daha fazla araştırılmalıdır

PROPOSAL Stage IB1 (2-4 cm) Cervical cancer treated with Neoadjuvant chemotherapy followed by fertility Sparing Surgery (CoNteSSa) Marie Plante (CCTG)

Erken Evre CC Güncel değişiklikler Erken Evre CC Güncel değişiklikler? Düşük Riskli Erken Evre Serviks Kanseri Tümör çapı<2 cm LVSI (-) Stroma invazyonu < 10 mm Negatif pelvik lenf nodu Parametrial tutulum; 0.4-0.6% Kinney et al.,Covens et al.,Wright et al.,Frumovitz et al.

Düşük Riskli Erken Evre Serviks Kanseri Basit Trakelektomi / Konizasyon-Basit Histerektomi ile LND uygun olabilir mi?

Radikal Trakelektomi %2.7-3 1.8%

Erken Evre Serviks Kanserinde Konservatif Yaklaşım

Konservatif Yaklaşım – Cerrahi Prosedürler

Konservatif Yaklaşım – Gebelik Sonuçları

Daha az radikal cerrahi Hasta seçimi önemli !!!!!!!! Preoperatif pelvik MRI Tecrübeli Jineko-patolog (Kon spesmeninin incelenmesi)

Preoperative pelvic MRI Noel P and Plante M. RadioGraphics 2014;34:1099-1119

Düşük riskli serviks kanserinde konservatif cerrahi Konuyu araştıran 3 adet devam eden prospektif çalışma vardır Schmeler et al.ConCerv trial Plante M. The SHAPE trial. Covens A. GOG Protocol 278.

ConCerv Study Evre IA2 veya IB1(100 olgu) Tümör boyutu 2 cm veya daha küçük Skuamöz (tüm gradeler) veya adenokarsinom (grade 1 veya 2) Fertilite isteği olanlara servikal konizasyon ve pelvik LND (lenfatik mapping eşliğinde) Fertilite isteği olmayanlarda basit histerektomi ve pelvik LND (lenfatik mapping eşliğinde) Primer amaç: Uygulanabilirlik ve güveninirlik

SHAPE Trial Radikal histerektomi ve pelvik LND ile basit histerektomi ve pelvik LND (SLN + ,-) karşılaştırılmakta(700 olgu) Evre IA2 veya IB1, 2 cm’den küçük tümörler Skuamöz veya adenokarsinom LEEP/kon biyopside 10 mm’den az stromal invazyon veya MRI’da %50’den az invazyon LVSI pozitif olan hastalarda dahil edilmektedir Amaç:Primer; over-all sürviv,sekonder; morbidite,relaps free sürviv,sentinel LN tespiti,parametrial tutulum,lenf nod tutulum,yaşam kalitesi Plante M. The SHAPE trial. igcs.org/Spring2012/2012_june_shape_trial.pdf.

GOG - 278 Evre Ia1 (LVSI pozitif), IA2–IB1 (≤2 cm),tüm grade’ler(200 olgu) DSİ < 10 mm, MRI veya CT görüntülemede negatif lenf nodu Tüm hastalara cerrahi sınır negatif kon veya LLETZ Ekstrafasial histerektomi veya konizasyon ile birlikte pelvik LND Mesane, barsak ve seksüel fonksiyonlar, lenfödem sıklığı,yaşam kalitesi,fertilite oranı araştırılması planlanmaktadır Covens A. GOG Protocol 278.

SLN+Simple Trakelektomi / Kon,Histerektomi Gelecek ? ≤2 cm SLN+Simple Trakelektomi / Kon,Histerektomi Tümör büyüklüğü NACT + SLN+Basit Trakelektomi / Kon,Histerektomi > 2 cm >2 SLN+Rad.Trakelekto mi/Rad. Histerektomi

Sonuç FIGO klasifikasyonon değişmeli mi? Sub-divide stage IB1 a: < 2 cm b: ≥ 2 cm ≤ 4 cm

Sonuç 1 Düşük riskli erken evre serviks kanserli hastalar radikal olmayan cerrahi için ideal aday olabilirler Hastaların fertilite isteklerine göre, konizasyon,trakelektomi veya basit histerektomi ile beraber pelvik LND /SLN biyopsi ile yeterli tedavi sağlanabilir Ancak bu yaklaşımların henüz standart olmadığı ve klinik çalışmalarda uygulandığı da bilinmelidir ve sonuçları beklenmelidir

Sonuç 2 Konservatif yaklaşım uygulancaksa tüm patolojik spesmenlerin deneyimli bir patolog tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir

Komplet Lenfadenektomi Cerrahisindeki Değişiklikler

Lenfadenektomi Komplet Selektif Prognostik?Terapödik? Morbidite Uzun anestezi,hospitalizasyon süresi ve komplikasyon Prognostik?Terapödik?

Erken Evre Servikal Kanser Fertilite İsteği± MIS,Konvansiyonel Sentinel LN (+) LN (-) LN Kemo-Radyoterapi Radikal Cerrahi Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992

Lenfadenektominin Survival’a Etkisi(Endometrium ) VAR YOK Kilgore, Gynecol Oncol 1995 Corn , Int J Rad oncol 1992 Kim, Obstet Gynecol 1993 Larson, Gynecol Oncol 1993 Mariani, Gynecol Oncol, 2000 Havrilesky, Gynecol Oncol, 2005 Fushimoto, Gynecol Oncol, 2007 Belinson, Gynecol Oncol, 1992 Candiani, Gynecol Oncol, 1990 Faught, Gynecol Oncol, 1994 Hourvitz, Eur J Gynecol Oncol, 1995 Cragun, J Clin Oncol, 2005 Watari, Gynecol Oncol, 2005

The writing committee on behalf of the ASTEC study group, Lancet 2009 ASTEC Trial The writing committee on behalf of the ASTEC study group, Lancet 2009

LND 65,5 m 25,5 m LND(-) 69,2 m P value 0,65 Median O.S Median PFS LION Sonuçlar Median O.S Median PFS Komplikasyon LND 65,5 m 25,5 m Daha uzun op.süresi Daha fazla kan kaybı Daha fazla relaparotomi İnfeksiyon İlk 60 gün mortalite LND(-) 69,2 m P value 0,65

Lenfosel(%13.5) Pelvik LND ( % 5-38) Komplet Lenfadenektomi -Morbidite Damar ve sinir yaralanmaları(3.9) Venöz trombosis (%5),Pulmoner emboli(%2.8) Lenfosel(%13.5) Lenfödem Pelvik LND ( % 5-38) Kötü QOL Sellülitis Todo, Gynecol Oncol 2010 Cragun, J Clin Oncol 2005

Erken Evre Jinekolojik Kanserler Lenfatik yayılım nispeten nadir.Yaklaşık %80 hastaya gereksiz komplet lenfadenektomi Erken Evre EC :%12-15 Erken Evre CC:%15-20 Komplet lenfadenektomi yapmadan lenfatik yayılım olup olmadığını belirliyebilirmiyiz? Düşük risk grubu vs Yüksek risk grubu

Sentinel Lenf Nodu Konsepti Primer tümörü drene eden ilk lenf nodudur Lenfatik drenaj belirli bir düzende ilerliyor ise sentinel nod bundan sonraki lenfatik bölgelerin patolojik durumunu yansıtacaktır SLN (-) ise; Diğer nodlar tümör (-) olmalıdır

Modern Sentinel LN Konsepti Bölgesel lenf nodları Modern Sentinel LN Konsepti Lenfatik zincir Sentinel lenf nodları İlk metastaz bölgesi Tümör Perilezyonel boya ya da radyoaktif kolloid injeksionu

SLN Mapping -Avantajları İntraoperatif cerrahinin yönlendirilmesi(Triage), Komplet lenf diseksiyonu gereksiniminde azalma Negatif olan multipl lenf nodlarının incelenmesinin ortadan kalkması –patolojide zaman kaybının önlenmesi Lenfatik metastaz açısından kilit öneme sahip lenf nodunun patolojik olarak daha detaylı incelenebilmesi (ULTRASTAGING) Mikrometasaz ve izole tümör hücrelerinin saptanabilmesi-Düşük volüm hastalık Morbiditenin azaltılması Minimal invaziv cerrahinin daha kolay uygulanabilirliği

Sentinel Lenf Nodu Konsepti Uygulanabilirliği SLN Mapping yüksek sensitivite ve yüksek negatif prediktif değere sahip olmalı Benzer onkolojik sonuçlar sağlamalı

Vulva Kanseri Sentinel Lenf Nodu

GROINSS V;403 Hasta (T1,2 <4cm ) Kombine Teknik( blue dye + radioactive tracer) False negative rate %3 Sentinel node dissection is safe in the treatment of early vulvar cancer

GOG-173 Sensitivite;%92 False negatif rate %2(T<4cm),%7.4(T>4cm) Vulva’ya sınırlı SCC ,Tümör >2cm <6cm,klinik şüpheli lenf nodları yok Sensitivite;%92 False negatif rate %2(T<4cm),%7.4(T>4cm)

2.3% groin recurrence in the first group (similar between both groups) The largest observational study(GROINSS-V) is SND safe to omit IFL in patients with a negative SN ? (n= 403 ,tumor size < 4 cm) Radioactive tracer + blue dye If SLN was negative (n=276) If SLN was positive or no SLN was detected (n=127) Median follow-up: 35 months 2.3% groin recurrence in the first group (similar between both groups) No further treatment İnguinofemoral lymphadenectomy performed ULTRASTAGING In the largest observational study of SLNB, 403 women with squamous cell vulvar cancer (tumor size <4 cm) had sentinel node detection with a combination of radioactive tracer and blue dye [37]. If a SLN was detected and was negative (n = 276), no further treatment was given. If a SLN was detected and was positive or no SLN was detected, inguinofemoral lymphadenectomy was performed. With a median follow-up of 35 months, the groin recurrence rate in women with a negative SLNB was 3 percent, which is similar to the historical recurrence rate following inguinofemoral lymphadenectomy [9,19,25,26,38-41]. Wound breakdown in groin: 11% vs 34% (p<0.0001) Cellulitis: 4.5% vs 21% (p<0.0001) Recurrent erysipelas: 0.4% vs 16% (p<0.0001) Lymphedema of the legs: 2% vs 25% (p<0.0001) Van Der Zee, J Clin Oncol , 2008

Standart kasık tedavisi Unifokal,Tümör<4cm,: Görüntülemede şüpheli lenf nodları yok ise SN Mapping Tümör>4cm Multifokal hastalık IFL Pozitif SN???

Positive SN (Going on observational studies) GROINSS-V II:is radiotherapy a safe alternative for IFL in patients with a positive SN GROINSS –V III ;is chemoradiation a safe alternative for IFL in patients with macromatastasis in their SN? Follow-up SN negative Macrometastasis ;IFL Micrometastasis;RT(50Gy) SN positive

Serviks Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

Erken Evre Servikal Kanser MIS,Konvansiyonel Sentinel LN (+) LN (-) LN Kemo-Radyoterapi Radikal Cerrahi Renaud et al. Gynecol Oncol 2000 Sardi et al. Gynecol Oncol 1999 Childers et al. Gynecol Oncol 1992 Fertilite İsteği

Endometrium Kanserinde Sentinel Lenf Nodu

Gereksiz Morbitide

5% False negativity 95% Sensitivity False Negativity Complete hemipelvis if not mapped Include “suspicious” nodes Micromets

SLN & Endometrial Carcinoma If Negative… You do not need to performe PABPLND If Positive… Systematic PABPLND Frozen Section

SLN & Endometrial Carcinoma If Negative… No need the adjuvant treatment for low risk cases If Positive… Adjuvant treatment No Frozen Section; Ultrastaging