SANTRAL SİNİR SİSTEMİ İNFEKSİYONLARI: MENENJİTLER ENSEFALİTLER MENİNGOENSEFALİTLER ABSELER

MENENJİT’in KLİNİK FORMLARI: AKUT PÜRÜLAN (BAKTERİYEL) MENENJİT AKUT PÜRÜLAN OLMAYAN (VİRAL) MENENJİT KRONİK PÜRÜLAN MENENJİT KRONİK PÜRÜLAN OLMAYAN MENENJİT

AKUT PÜRÜLAN (BAKTERİYEL) MENENJİT ACİL TANI ve TEDAVİ GEREKİR! Saatler, günler içinde gelişen klinik tablo: ATEŞ BAŞ AĞRISI/BİLİNÇ DEĞİŞİKLİĞİ ENSE SERTLİĞİ

Yaşa Göre Bakteriyel Menenjit Etkenlerinin Dağılımı Yaş Sık Rastlanan Bakteriyel Etkenler 0-4 hafta S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes K. pneumoniae, Enterococcus spp. Salmonella spp. 4-12 hafta S. agalactiae, E. coli, L. monocytogenes H. influenzae, S. pneumoniae N. meningitidis 3ay-18 yaş H. influenzae, S. pneumoniae 18-50 yaş S. pneumoniae, N. meningitidis > 50 yaş S. pneumoniae, N. meningitidis L. monocytogenes, Aerobik Gram (-) basil

Altta Yatan Hastalığa Göre Etkenlerin Dağılımı Altta Yatan Durum Sık Rastlanan Bakteriyel Etken İmmunkompromize S. pneumoniae, N. meningitidis L. monocytogenes, Aerobik gram negatif basil Basiller kemik kırığı S. pneumoniae, H. influenzae Grup A beta hemolitik streptokok Kafa travması, Operasyon sonrası S. aureus, S. epidermidis, Aerobik gram negatif basil BOS şantı S. aureus, S. epidermidis, Propionobacterium acnes

Haemophilus influenzae: Gram negatif kokobasil-basil 6 yaş altında sık görülen etken Sıklık %45-48’den %7’ye (ABD) düşmüş???? %90 tipB etken Mortalite: %3-6 İleri yaşta görülürse; Sinüzit, otit, pnömoni gibi fokal odaklar DM, alkolizm, splenektomi, BOS kaçağı, imm yetmezlik.

Neisseria meningitidis Gram negatif diplokok Çocuk ve genç erişkinlerde sık Salgınlar (epidemi) yapar, %98 den fazlası sporadik En sık serotipler; B, C, Y, W-135 Kompleman (C5-9) eksikliği (%39) Properdin eksikliği olanlarda (%6) enfeksiyon sık (%3 vs %19) Mortalite: %3-13

Streptococcus pneumoniae Gram pozitif diplokok En sık (%61 ABD) görülen bakteriyel etken Mortalite %19-26 Olguların çoğunda otit, sinüzit, pnömoni Alkolizm, splenektomi, hipogamaglobulinemi KBY, Siroz, DM, BOS kaçağı (en sık etken)

Listeria monocytogenes: Gram pozitif kokobasil Mortalite %15-29 Toz, toprak, su, lağım suları, çürümüş organik atıklar YD’lar, 60 yaş üstü kişiler Alkolizm, gebelik, kanser, immün yetm, steroid kullanımı DM, KBY, Siroz, Kollajen doku hst Aşırı demir yüklenme durumları Kontamine süt, peynir, lahana vb çiğ sebzeler, et ürünleri

Aerobik Gram negatif basiller: Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Serratia marcescens Pseudomonas aerugionsa Acinetobacter baumannii Hastane kökenli menenjit etkenleri

Bakteriyel mukozal (nazofarenks) kolonizasyon Bakterinin kan dolaşımına invazyonu ve orada yaşaması Kan-beyin bariyerine penetrasyon ve BOS’a geçiş BOS’da hızlı çoğalma BOS’da inflamatuar sitokinlerin lokal salınımı Subaraknoid mesafede inflamasyon Vaskülit infarkt

Meningeal venüllerin açık intersellüler birleşim yerlerinden Lökositlerin beyin endoteline adezyonu ve BOS’a diapedezi Meningeal venüllerin açık intersellüler birleşim yerlerinden albümin eksudasyonu Vazojenik/Sitotoksik/İntersitisyel ÖDEM Beyin ödemi, KİBAS, serebral kan akımında değişiklik Kranial sinir hasarı, felçler, hipoksik-iskemik beyin hasarı

hemen lomber ponksiyon yapılmalıdır ! Klinik (yenidoğan): Yenidoğanlarda menenjit tanısı koymak güçtür. Ateş ?, Nörolojik bulgular?, menenjizm? Süt emmeme, kusma, huzursuzluk, ağlama, uyuklama, solunum düzensizlikleri, sepsis bulguları vardır. Fontanel kabarıklığı, sütürlerin ayrılması (+) Bebekte menenjit düşünülüyorsa; hemen lomber ponksiyon yapılmalıdır !

%44 Klinik (erişkin): Ateş, Ense sertliği, Baş ağrısı, Bilinç değişikliği %44 Ateş + 1’i varsa duyarlılık: %95 Ateş + Ense sertliği + Bilinç değişikliği yok: menenjit YOK.

Bulantı-kusma, fotofobi, Konvülziyonlar (%15-30) : Menenjitin ilk bulgusu olabilir Fokal ve/veya jeneralize tiptedir. Menengeal irritasyon bulguları “genellikle” pozitiftir: Ense sertliği Brudzinski Belirtisi Kernig Belirtisi

30 68 5 95 Duyarlılık (%) Özgüllük Ense sertliği Brudzinski Belirtisi Kernig Belirtisi Lancet Infectious Diseases, 2007;7:191-200

Deri Döküntüsü = N. meningitidis %11-50: (+)

KİBAS’a Bağlı Bulgular Baş ağrısının şiddetinin artması, Fışkırır tarzda kusma, Bilinçte giderek kapanma (koma), III. Sinir paralizisi, Hipertansiyon Bradipne, Anormal solunum (Chayne Stokes Solunumu), Bradikardi Papil ödemi

PAPİL ÖDEM BOS’da basınç artışı optik sinir çevresinde basınç venöz kanın geri dönüşü retinada ödem (+) Optik diskin dokusu, retinanın diğer yerlerinden daha gevşek olduğu için disk daha ödemli görülür.

AYIRICI TANI: A. İnfeksiyöz nedenler: Bakteri, virus, riketsia, spiroketler, protozoa, helmintler B. İnfeksiyon Dışı Nedenler: İntrakranial tümör veya kistler İlaçlar: Antibiyotikler (Tmp, Smz, TMP-SMZ, Cip, Pen, İNH, PZA, MZ, SF) NSAİD (Naproksen, ıbuprofen, diklofenak, sulindak) Azatioprin Karbamazepin Ranitidin Sistemik Hastalıklar: SLE Girişimler: Spinal anestezi, intratekal injeksiyonlar Diğer: Nöbetler, Subaraknoid Kanama, Mollaret Menenjiti vb.

TANI ?: BOS incelemesi GEREKLİDİR! Lomber ponksiyon: Kanama diyatezi (DİK, Antikoagülan, trombositopeni vb) Ponksiyon bölgesinde aktif enfeksiyon Beyin fıtığı (herniasyon) riski var ise kontrendikedir!!!

Herniasyon riski nasıl anlaşılır ? Göz Dibi İncelemesi: Papil ödemi KİBAS Bulgularının varlığı Kranial Görüntüleme: BT veya MRI ile. Menenjit Şüphesi = Kranial Görüntüleme ??? Kranial görüntüleme = tanı ve tedavide gecikme! (4-6 saat)

varsa kranial görüntüleme gerekir. Yeni (son bir hafta) ortaya çıkan konvülsiyonlar (nöbet) Papil ödem veya fokal nörolojik bulgu (kafa sinirleri hariç) Bağışıklığı baskılayan hastalık/tedavi Orta veya ileri düzeyde bilinç bozukluğu Geçirilmiş SSS hastalığı (SVO, abse, kitle, operasyon) varsa kranial görüntüleme gerekir.

Menenjite bağlı KİBAS herniasyona neden olabilir. Herniasyonu gösteren bulgular; Bradikardi ve anormal solunum paterni Reaksiyon göstermeyen pupiller Eşit olmayan veya dilate reaksiyon gösteren pupiller Gözde deviasyon veya konjuge olmayan göz hareketleri Dekortike veya deserebre postür.

LP yapma ! Bakteriyel Menenjit Şüphesi Klinik değerlendirme ve Rutin testler (tam kan, biyokimya) Şok ve/veya koagülopati Antikoagülan kullanımı veya DİK HAYIR EVET VAR BT/MRI için endikasyon Kan kültürü al Kan kültürü al YOK Deksametazon ve Ampirik antibiyotik Deksametazon ve Ampirik antibiyotik Lomber Ponksiyon Kranial Görüntüleme LP yapma ! Şift var Şift yok

Kan şekerinin %40’ından fazla Basınç mmH20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker Klor mEq/l Normal 60-180 Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin %40’ından fazla 110 Akut irinli Bakteriyel Artar Bulanık 1000-5000 Nötrofil 100-500 Azalır Akut irinsiz Viral 100-1000 10-70 Kronik irinli Mantar Opelesan 500’ün altında Lenfosit veya Nötrofil Kronik irinsiz Tüberküloz 1000’in altında

Kan şekerinin %40’ından fazla Basınç mmH20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker Klor mEq/l Normal 60-180 Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin %40’ından fazla 110 Akut irinli Bakteriyel Artar Bulanık 1000-5000 Nötrofil 100-500 Azalır Akut irinsiz Viral 100-1000 10-70 Kronik irinli Mantar Opelesan 500’ün altında Lenfosit veya Nötrofil Kronik irinsiz Tüberküloz 1000’in altında

Viral Menenjit Enteroviruslar: Echovirus, Coxsackie virus, Enterovirus tip 70,71 vb. Herpes viruslar (HSV tipI, tipII, CMV, EBV, VZV, HSV6-8) Kabakulak virusu Arboviruslar (St Luis, WNV, vb) Lenfositik koryomenenjit virusu

Kan şekerinin %40’ından fazla Basınç mmH20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker Klor mEq/l Normal 60-180 Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin %40’ından fazla 110 Akut irinli Bakteriyel Artar Bulanık 1000-5000 Nötrofil 100-500 Azalır Akut irinsiz Viral 100-1000 10-70 Kronik irinli Mantar Opelesan 500’ün altında Lenfosit veya Nötrofil Kronik irinsiz Tüberküloz 1000’in altında

Kan şekerinin %40’ından fazla Lenfosit veya Nötrofil Basınç mmH20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker Klor mEq/l Normal 60-180 Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin %40’ından fazla 110 Akut irinli Bakteriyel Artar Bulanık 1000-5000 Nötrofil 100-500 Azalır Akut irinsiz Viral 100-1000 10-70 Kronik irinli Mantar Opelesan 500’ün altında Lenfosit veya Nötrofil Kronik irinsiz Tüberküloz 1000’in altında

Kan şekerinin %40’ından fazla Lenfosit veya Nötrofil Basınç mmH20 Görünüm Hücre sayısı Hücre tipi Protein mg Şeker Klor mEq/l Normal 60-180 Berrak 0-10 Lenfosit 10-40 Kan şekerinin %40’ından fazla 110 Akut irinli Bakteriyel Artar Bulanık 1000-5000 Nötrofil 100-500 Azalır Akut irinsiz Viral 100-1000 10-70 Kronik irinli Mantar Opelesan 500’ün altında Lenfosit veya Nötrofil Kronik irinsiz Tüberküloz 1000’in altında

1. Boyalı İncelemeler: Gram Boyama Metilen Mavisi Boyama EZN (Erlich-Ziehl-Nielsen) Boyama (ARB) Çini Mürekkebi Boyama 2. Kültür 3. Lateks Aglütinasyonu: H. influenzae %95, N. meningitidis %64-78, S. pneumoniae %67 4. Laktat düzeyi: >3.9 mmol/L ise bakteriyel menenjit !

Kan kültürü Deri lezyonlarından yapılan gram boyama ve kültür Orta kulak effüzyondan yapılan aspirasyon, gram incelemesi ve kültürü. Tam kan’da lökositoz: 14000-24000 mm3 Hiponatremi (uygunsuz ADH salınımı veya yetersiz replasman) Radyolojik incelemeler; PA Akc. grafisi, sinüs ve mastoid grafisi, BT, MRI

KOMPLİKASYONLAR:

Menenjitli hastalarda kraniyal sinir tutulumu da %20 görülmektedir. Daha çok III. (N. Oculomotorius), IV. (N. Trochlearis), VI. (N. Abducens), VII. (N. Facialis) ve VIII. (N. Statoacusticus) tutulur. Bu tutulumlara bağlı olarak palpebral pitozis, strabismus, pupillada anizokori, yüzde parezi ve paralizi, işitme kaybı ve denge bozukulukları görülür. VIII. Sinir hariç bu sinir hasarlarının hemen hepsi şifa ile düzelir ancak %10-40 oranında işitme kaybı kalıcıdır. En sık S. pneumoniae bağlı görülmekle birlikte H. İnfluenzae bağlı menenjitlerde de görülür. VIII. kraniyal sinirin vaskülitine bağlı infarkta veya korti organı hücrelerinin nekrozuna bağlı kalıcı sağırlık geliştiği düşünülmektedir.

ENSEFALİTLER Beyin parankim tutulumu + nörolojik bulgular (lab-klinik) olması Etiyoloji: 1/3 ila 2/3 hastada ???? Viruslar (Herpes virusları, WNV, HIV, Enteroviruslar) Bakteriler (M. tuberculosis, Nocardia spp, borrelia burgdorferi vb) Mantarlar (Aspergillus, Pneumocystis jiroveci vb) Protozoalar (T. gondii, serbest amipler)