Çocuk ve Adölesanlarda Metabolik Sendrom Prof. Dr. Peyami Cinaz

Çocukluk çağı obezitesi, insülin direnci ve metabolik sendroma zemin hazırlamaktadır

Metabolik sendrom nedir? Metabolik sendrom tanı kriterleri nelerdir?

Metabolik sendrom (Sendrom X) Obezite İnsülin direnci Tip 2 diyabetes mellitus (tip 2 DM) Hipertrigliseridemi Hipertansiyon birlikteliği Koroner, periferal ve serebral damar hastalığı için önemli risk faktörüdür

Günümüzde çocukluk çağına da yansımıştır Metabolik sendrom Günümüzde çocukluk çağına da yansımıştır

Günümüzde halen tartışmalı Metabolik Sendrom tanımında hangi göstergeler kullanılmalı ? Günümüzde halen tartışmalı Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Ulusal Kolesterol Eğitim Programı National Cholesterol Education Program (NCEP) Erişkin Tedavi Paneli (ATP-III) tarafından bildirilen kriterler bulunmakta

Aşağıdakilerden üçü yada daha fazlasının olması DSÖ (1998) NCEP ATP III (2001) BAG veya BGT veya DM ve/veya insülin direnci ile birlikte aşağıdakilerden iki yada daha fazlasının olması Aşağıdakilerden üçü yada daha fazlasının olması Bel/kalça >0.85(K), >0.9(E) ve/veya VKİ > 30kg/m2 Abdominal Obezite APG ≤ 110 mg/dl Trigliseridler ≥ 150 mg/dl ve/veya Trigliseridler ≥ 150 mg/dl HDL Kolesterol < 35 mg/dl(K) < 40 mg/dl(E) HDL Kolesterol < 50 mg/dl (K), < 40 mg/dl (E) Kan basıncı 140/90 mmHg Mikroalbuminüri (İdrar albümin atılımı 20µg/dk veya albumin/kreatinin oranı 30mg/gün) Kan basıncı 130/85 mmHg BAG: Bozulmuş açlık glukozu, BGT:Bozulmuş glukoz tolerans, APG: Açlık Plazma Glukozu, K:Kadın, E: Erkek

Metabolik sendrom 6- 11 yaş arası obez çocuklarda aşağıdaki kriterlerden 2’ sinin varlığı ile tanımlanabilir 1. HİPERTANSİYON 2. DİSLİPİDEMİ (HDL  veya Trigliserid  ) 3. BOZULMUŞ GKUKOZ TOLERANSI Boney Cm, Pediatrics 115;290, 2005

Çocuk ve Adolesanlarda Metabolik Sendrom Prevalansı Türkiye*(n=2491) %34.2 %6.9 %2.8 Vücut kitle indeksi >95. Persentil %29 85-95. Persentil %6.8 <85 . Persentil %0.1 Cook S ve ark. Arch Pediatr Adolesc Med 2003:157:821 * Kocaeli, Çizmecioğlu F, Hatun Ş UPEK, 2006

Hacettepe Üniversitesi Metabolik sendrom % 31,5 (3 kriter ile) Hiperinsülinizm % 46,5, Eur.J. Pediatr,1999;158:269 2005 Hacettepe N; 352

İnsülin Direnci Periferik dokularda insülin duyarlılığının azalması sonucu glukozun dokularda kullanımı ve glikojene dönüşümü yetersiz hale gelir ve insülin düzeyi artar İnsülin düzeyindeki artışa rağmen yeterli etkinin görülmemesi İNSÜLİN DİRENCİ

Morbid obezlerde insülin direnci daha yüksektir (%26)

Insulin direnci ve -hücre fonksiyon bozukluğu birbirini izler Yağ ve kas dokusunda azalmış glukoz uptake’i Artmış KC glukoz çıkışı Artmış lipolizis The consequences of insulin resistance at the tissue level include decreased insulin-dependent glucose uptake into liver, adipose tissue and muscle. This, combined with excessive glucose production by the liver, leads to hyperglycemia. In addition, excessive breakdown of triglycerides in the adipose tissue leads to increased circulating free fatty acids. This is particularly important since not only do free fatty acids compete for glucose during metabolism, but there is also increasing evidence that elevated free fatty acids are toxic to the pancreas. DeFronzo RA, Bonadonna RC & Ferrannini E. Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview. Diabetes Care 1992; 15:318–368. Hiperglisemi lipotoksisite Artmış dolaşan FFA glukotoksisite -hücre fonksiyon bozukluğu

İnsülin Direnci Bozulmuş glukoz toleransı veya tip 2 DM Dislipidemi Hipertansiyon Endotelyal fonksiyonlarda bozulma

Obezite ve İnsülin Direnci Uzun süren glukotoksisite beta hücre yetmezliği ile sonuçlanır Obezlerde bozulmuş glukoz toleransı varsa yakın izlemi gerekir İzlemde her yıl olguların % 2-14’ü tip 2 DM’e dönüşür Plazma glukoz ve insülin düzeyleri; riskli çocuklarda ve aile öyküsü (+) olanlarda mutlaka değerlendirilmelidir

ADA Glukoz Düzey Kriterleri (% mg) Normal Bozulmuş DM Açlık  100 100 – 125  126 Tokluk  140 140 – 199  200

İnsülin Direnci Ölçütleri Bazal insülin düzeyi Açlık glukoz / Açlık insülin oranı HOMA (Homeostasis model assesment) QUICKI (Quatitative Insulin Sensitivite Check Index) OGTT İVGTT Klemp Teknikleri

Bazal İnsülin Düzeyi Açlık insülin > 12,2 - 20 mU/ml

Açlık Glukoz / Açlık İnsülin Oranı Legro RS, J Clin Endocrinol Metab 87;2128,2002 Açlık Glukoz / Açlık İnsülin Oranı < 7 Vuguis P, J Clin Endocrinol Metab 86; 4618 , 2001

HOMA(Homeostasis Model Assesment) İnsülin Direnç İndeksi 0.dk glukoz ve insülin düzeyleri veya 0,5,10. dk glukoz ve insülin düzeyleri ortalaması alınarak hesaplanabilir HOMA-IR : Bazal glikoz (mmol/l) x bazal insülin (µU/ml) 22,5

HOMA Değerleri HOMA > 4 (Adolesanlar için) Reinehr T, Arch Dis Child 89;419, 2004 HOMA > 2.5 ( Erişkinler için) Matthews DR, Diabetalogia, 28;412, 1985

HOMA-IR sınırı 2.5, 3.2, 4 gibi farklı değerlerde kabul edilmektedir. Çeşitli çalışmalarda erişkinler için HOMA-IR sınırı 2.5, 3.2, 4 gibi farklı değerlerde kabul edilmektedir. Ülkemizde ergen obez çocuklarda yapılan bir çalışmada, HOMA-IR sınır değeri 3,16 olarak bulunmuştur

OGTT indeksleri ile glikoz klemp tekniklerinden elde edilen ölçümler birbirleri ile yüksek korelasyon gösterir

OGTT - İnsülin Direnci OGTT’de (0,30,60,90,120. dk) İnsülin toplamı > 300 mU/ml (2150 pmol/L) Pik insülin değeri > 150 mU/ml 120.dk insülin değeri > 75 mU/ml

İVGTT Ölçümleri Beta hücre fonksiyonunu ve insülin duyarlılığını ölçmek için kullanılmaktadır Günümüzde sık örneklemli İVGTT(FSIVGTT) kullanılmaktadır. Glukoz – insülin modeli (minimal model) veri analizinde kullanılır

Klemp Teknikleri Öglisemik hiperinsülinemik klemp tekniği insülin direncini değerlendirir Hiperglisemik klemp tekniği beta hücre fonksiyonunu değerlendirir Altın standart olmakla birlikte, zorluğu nedeniyle çocuklarda kullanımı yaygın değildir

Metabolik Sendromun Diğer Ölçütleri Hipertansiyon Dislipidemi Bel / Kalça Oranı Yüksekliği

Hipertansiyon VKI - sistolik kan basıncı arasında yüksek korelasyon vardır Çocukluk çağında hipertansiyonun önlenmesi erişkin çağdaki kardiyovasküler hastalıkların gelişmesini engeller

Hipertansiyon - Tanım En az üç ayrı ölçümde elde edilen ortalama sistolik kan basıncı ve/veya diastolik kan basıncının cinsiyet, yaş ve boya göre 95. persentilde olmasıdır Gerekli olan olgularda ayaktan kan basıncı izlemi ile tüm gün boyunca kan basıncı ölçümleri değerlendirilmekte Prehipertansiyon; Ortalama sistolik kan basıncı ve diastolik kan basıncının 90. ve 95.persentilde olmasıdır

Çocuk ve Adelosanlarda Yüksek Kan Basıncı Çalışma Grubu – 2004; Erkek Sistolik KB, mmHg Boy Persentil Diastolik KB, mmHg Yaş 5 10 25 50 75 90 95 1 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 94 97 99 100 102 103 49 51 52 53 54 98 101 104 106 55 56 57 58 105 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 2 84 92 40 41 42 43 44 59 109 60 111 115 117 67 68 69 70 71

Lipid triadı Dislipidemi Trigliserid yüksekliği, HDL düşüklüğü LDL yüksekliği ile karekterize aterojenik dislipidemidir

Çocuklarda Serum Lipid Değerlerinin Sınıflandırılması Yüksek Hafif  Normal Total kolesterol (mg/dl)  200 170-199  170 LDL Kolesterol(mg/dl)  130 110-129  110 Trigliserid (10 y)  100 75-99 75 Trigliserid (10 –19y) 130 90-129  90 Düşük Sınırda düşük Normal HDL Kolesterol(mg/dl)  35 35-45  45

Koroner kalp hastalığı Bel / kalça oranı Kızlarda > 0.90 Erkeklerde > 1 Koroner kalp hastalığı Diyabet İnme riski artmaktadır

BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI BOZULMUŞ AÇLIK GLUKOZU DİYABET 200 BOZULMUŞ GLUKOZ TOLERANSI İLERİ TETKİK 140 126 NORMAL BOZULMUŞ AÇLIK GLUKOZU 110 Rastgele Ölçüm 2.Saat Plazma Glukozu Açlık Plazma Glukozu Diabetes Care 26;3161, 2003