KALP YETERSİZLİĞİ TEDAVİSİ Prof. Dr. Tamer Sayın AÜTF Kardiyoloji ABD

Kalp Yetersizliği-Tanım Kalp yetersizliği, yapısal ve/veya fonksiyonel kalp hastalıklarına bağlı olarak, ventriküllerin kanı pompalama ve/veya kanla dolma özelliğinin bozulması, hemodinamik, renal ve nörohormonal kompansatuar mekanizmaların yetersiz kalması sonucunda akut ya da kronik semptom ve bulguların ortaya çıkması ile karakterize kompleks bir klinik sendromdur. Klinik tanıdır. Çoğu kez ilerleyicidir.

Kalp Yetmezliği Mortal : Genel olarak yıllık % 5-15, ağır KKY’de yıllık % 20-50, tanı sonrası 5. yılda sağkalım yaklaşık % 50. Morbid : Taburculuk sonrası 3-6 aylık dönemde % 30-50 rehospitalizasyon ihtiyacı. Epidemik : Hem insidans hem prevalans artmakta, ABD rakamları ile nüfusun % 1.5-2’sinde KKY bulunmakta, > 65 % 6-10. Pahalı : 20-40 milyar $ (ABD).

Kalp Yetersizliği - Tanı Her zaman kolay değil. Semptomlar non-spesifik. AC hastalığı /Obezite/ Kondisyon düşüklüğü ile karışabilir. Özellikle hafif-orta düzeyde semptomatik olan hastalarda, ve yaşlılarda tanı güçlüğü var.

KKY-Başvuru ? AKUT / KRONİK ? SOL / SAĞ ? SİSTOLİK / DİYASTOLİK ? HOSPTALİZ E / AYAKTAN ?

Kronik KY / “HFrEF-HFpEF” Yaklaşık %50 / % 50 Prototip HFpEF / Diyastolik KY Yaşlı Kadın Obez Hipertansif (AF, PHT, sıklıkla eşlik eder, KAH Sistolik KY’ne göre daha seyrek)

HFpEF / Diyastolik Kalp Yetersizliği Tanısı daha zor. Daha yaşlı hastalar, multipl ko-morbidite. Tanı ; * KY semptom ve FM bulguları * EF > % 50 * Diyastolik işlev bozukluğunun kanıtlanması (eko veya kateter) HFrEF’a göre daha yavaş ilerleyici ve daha az ölümcül.

HFpEF / Diyastolik Kalp Yetersizliği / Çalışmalar Hepsi negatif CHARM-Preserved (Kandesartan) PEP-CHF (Perindopril) I-Preserve (İrbesartan) RELAX (Sildenafil) TOPCAT (Spironolakton)

KY-TEDAVİ HFrEF / Sistolik KY……Ömrü uzatan / yaşam kalitesini arttıran ETKİN tedaviler mevcut. HFpEF / Diyastolik KY……Destekleyici tedaviler ETKİN / SPESİFİK tedavi YOK

HFpEF / Diyastolik KY TDV KB kontrolü Hipervolemi kontrolü AF Hız/Ritm/Antikoag tdv KAH varlığında uygun tdv Komorbiditelerin tdv

KALP YETERSİZLİĞİ-FİZYOPATOLOJİ

Renin anjiyotensin aldosteron sistemi

KY-Tanı 1- Kalp yetersizliği semptomları (istirahatde veya eforla) VE 2- Kalp işlevindeki bozukluğun somut olarak belgelenmesi (Özellikle tanının kuşkulu olduğu durumlarda) 3- KY tedavisine yanıt alınması 1. ve 2. kriterin kesin tanı için mutlak var olması gerekiyor ESC 2001 KY Rehberi / KY tanısı

ESC 2001 KY Rehberi / KY tanısında algoritm Semptom ve bulgularla KY şüphesi Kardiyak hastalık ?.....FM,Tele,EKG,BNP (mümkünse) Normal / KY yok Anormal lab Eko veya MRI/nükleer anjiografi Normal / KY yok Anormal lab Etyoloji, ciddiyet, presipitan faktörler, kardiyak disfonksiyonun türü Gerekliyse ek tanı araçları (KAG) Tedavi seçenekleri ESC 2001 KY Rehberi / KY tanısında algoritm

JVB ACCF/AHA 2013 KY KILAVUZU ESC 2012 KY KILAVUZU

BNP/NTproBNP - Kalp Yetersizliği Uyarı ….. “Myosit Gerilimi (P/V). Sentez/salınım ….ventriküller. Vucudun “kontr-regulatuar sistemi (natr/vd). Diğer tanı araçlarına tamamlayıcı olarak görülmeli.

BNP/NTproBNP - Kalp Yetersizliği DM ............................. HbA1c Böbrek Yetmezliği ...... Kreatinin /Kr. klirensi Kalp Yetersizliği ........... BNP/NT-Pro BNP

Natriüretik Peptid Etki Mekanizması Renal Vasküler Kardiyak SSS/RAAS GFR Art. Tonus Lusitropik Vagal tonus Na rezs. Ven. Tonus Antifibrotik SSS akt Antiproliferatif Antiproliferatif Renin salın. Aldost. saln. “KONTR-REGÜLATUAR SİSTEM”

BNP-Klinik Tanı : Özellikle acil koşullarında kardiyak nedenli dispnenin ayırtedilmesi. Asemptomatik LVD taranması. KY’de prognoz tayini KY’de tedavinin yönlendirilmesi.

BNP/NTproBNP - Kalp Yetersizliği Klinik Pratik / “Research” ACİL ŞARTLARINDA AKUT DİSPNE ETY. Riskli popülasyon asemp LV disf. taraması ? Diyastolik kalp yetersizliği. KY-Prognoz. AKS-Prognoz. İdiyopatik PAH takibi. Kapak cerrahisi zamanlaması. Kalp nakli hastası rejeksiyon tahmini. Konstr-Restr ayırımı. Non kardiyak cerrahi öncesi kardiyak riski yüksek hasta ? ……. ……

BNP / NT-proBNP “Assay” (Etkisi Olan Faktörler) Yaş Cinsiyet Renal fonksiyonlar Tedavi BMI

BNP-Klinik Uygulama Diyastolik disfonksiyon /Diyastolik kalp yetmezliği Diyastolik disfonksiyon / KY’de restriktif örneğe doğru BNP düzeyleri doğrusal olarak artar. Sistolik disfonksiyona bağlı KY’ni tanımaya yakın “doğruluk” (accuracy) oranlarında diyastolik KY’ni tanıyabiliyor. Standardizasyon güçlükleri olan diyastolik disfonksiyon/KY çalışmalarında gelecekte önemli rolü olabileceği düşünülüyor.

TDV OPT. SONRASI TİPİK KALP NAKLİ ADAYI PROFİLİ IIIB-IV semptomlar EF < % 30 CI < 2.5 lt/dk/m2 Peak VO2 < 12-14 ml/kg/dk BNP > 500 pg/ ml Primer on Transplantation 2011

Kalp Yetmezliği Evreleme Evre A ........ Kalp yetmezliği gelişme riski var, yapısal kalp hastalığı yok (HT, DM, KAH). Evre B ....... Asemptomatik sol ventrikül disfonksiyonu, yapısal kalp hastalığı var, kalp yetmezliği semptomları hiç görülmemiş (geçirilmiş Mİ, asemptomatik kapak hastalıkları gibi). Evre C ....... Geçmişte veya halen kalp yetmezliği semptomları ve yapısal kalp hastalığı. Evre D ....... Refrakter özel tedaviler gerektiren ağır kalp yetmezliği (devamlı inotrop inf, LVA, nakil için listeleme).

Kalp Yetersizliği Sınıflaması ACC/AHA Evrelemesi ve NYHA Sınıflaması ACC/AHA KY EVRE NYHA Fonksiyonel sınıf A. KY için yüksek risk mevcut, fakat yapısal kalp hastalığı ya da KY semptomu yok B. Yapısal kalp hastalığı mevcut, fakat KY semptomu yok I. Asemptomatik C. Yapısal kalp hastalığı mevcut ve şimdi ya da geçmişte KY semptomu var II. Orta egzersizde semptom(+) Four stages of heart failure have been identified. The new ACC/AHA guidelines identified stages of heart failure and have added stage A which supports the importance of preventing heart failure. Stage A identifies the patient who is at high risk for developing heart failure but has no structural disorder of the heart. Stage B identifies the patient with a structural disorder of the heart but who has never developed symptoms of heart failure. Stage C refers to a patient with past or current symptoms of heart failure associated with underlying structural heart disease. Stage D designates the patient with end-stage renal disease who requires specialized treatment strategies such as mechanical circulatory support. This classification system is intended to complement but not replace the New York Heart Association (NHYA) functional classification, which primarily gauges the severity of symptoms who are in stage C or D. III. Hafif egzersizle semptom (+) IV. İstirahatte semptom (+) D. Refrakter kalp yetersizliği (özel girişimler gerekiyor) ACC/AHA Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2001;38(7):2101-2113. Adapted from: Farrell MH, Foody JM, Crumholz HM. JAMA. 2002;287:890-897. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for the Evaluation and Management of Heart Failure). J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-2113.   Farrell M, Foody J, Krumholz H. ß-blockers in heart failure. Clinical applications. JAMA. 2002;287:890-897.

KY-GENEL TEDBİRLER

Hasta ve Ailenin Eğitimi Kalp yetmezliğinin çoğu kez devamlılığı ve tabiatı hakkında bilgilendirme. Kalp yetmezliği semptomları hakkında bilgilendirme. İlaçlar hakkında genel bilgilendirme, potansiyel yan tesirleri ve ilaç uyumunun önemini vurgulama. Günlük kilo takibi, tuz, gerekirse sıvı kısıtlanması konusunda eğitim. Kötüleşen kalp yetmezliği semptomlarının tanınması ve yapılabilecekler konusunda bilgilendirme. Ani kardiyak ölüm ve resusitasyon konusunda eğitim.

TUZ Tuz kısıtlaması diüretiklere ihtiyaç olabilecek zaman intervalini uzatabilir ve diüretik ihtiyacını azaltabilir. Başarılı bir diüretik tedavisi için tuz kısıtlaması yapılmalı ve tuz alımı da mümkün olduğunca dalgalanmamalıdır. Evre B (Asemptomatik SV disfonksiyonu) ........... 3500 mg Na (yaklaşık 8,5 gr tuz karşılığı). Evre C (Hafif-orta kalp yetmezliği) ............. 2500 mg Na (yaklaşık 6 gr tuz karşılığı ). Evre D (Ağır kalp yetmezliği) ...............2000 mg Na (yaklaşık 5 gr tuz karşılığı)

Sıvı Kısıtlaması Çoğu hastada gerekmez. Hiponatremi (< 130 mmol/l). (RAS ve AVP aşırı aktivasyonuna işaret eder), total vücut sodyumu da böyle hastalarda artmıştır .......diüretik + sıvı kısıtlaması gerekir Ağır kalp yetmezliği. Refrakter sıvı retansiyonu. Ilıman iklimlerde günlük sıvı alımı gerekli hastalarda 1-1,5 l ile kısıtlanır.

Sakınılacak İlaçlar (Sistolik KY, EF< % 40) Antiaritmik ilaçlar: Kardiyak depresan ve proaritmik etki gösterebilirler, kesin olarak kullanımı gerekli ise amiodaron tercih edilecek ilaçdır. Kalsiyum kanal blokerleri : KY’de kötüleşme ve kardiyovasküler olaylarda artışa sebep olabilirler. Mevcut ilaçlar arasında sadece amlodipinin sağkalım üzerine olumsuz etkisi olmadığına dair verisi bulunmaktadır. NSAID ve COX2 inhibitörleri: Sodyum retansiyonu ve periferal vasokonstriksiyona yol açabilirler. Ayrıca diüretik ve ACEI’ lerinin etkinliğini köreltip toksisite ihtimalini arttırabilirler. Tiyazolidinedione’lar ; rosiglitazon, pioglitazon. Cilastazol (Pletal) NYHA 3-4 KY’de.

Düzeltilebilirse Düzelt!!! Eşlik eden hastalık veya Arttırıcı faktörleri araştır Kalbe ilişkin İskemi/KAH Hipertansiyon Valvüler disfonksiyon Diyastolik disfonksiyon A.Fibrilasyon Vantriküler disritmiler Bradikardiler Kalp-dışı Anemi Akciğer hastalığı Tiroit hastalığı Böbrek hastalığı Diyabet Düzeltilebilirse Düzelt!!! 11/9/2018 Footer Text

KY, evrelemeye göre tedavi seçenekleri

Akut Kalp Yetersizliği / Akut AC Ödemi Çoğu zaman bilinen kardiyak hastalığı olan bireylerde “akutluğu değişken olmak üzere” şiddetli nefes darlığı, boğulma hissi, hemotizinin / pembe köpüklü balgamın eşlik edebildiği……..potansiyel fatal tablo

AC ÖDEMİ / Monitör-Takip Kan Basıncı Kalp hızı / ritmi Oksijenizasyon……pulse O2 İdrar çıkışı /miktarı….sonda çoğu zaman gerekebilir Renal fonks, elektrolitler

AC ÖDEMİ- TEDAVİ Oksijen…..hipoksemi varsa / rutin değil Diüretikler Vasodilatörler (KB > 110 mmHg) Seçilmiş vakalarda…opiatlar (morfin), inotroplar, mekanik sirkulatuar destek, vasokonstriktör ajanlar (dopamin, noradrenalin, adrenalin)

ACEI-Klinik Etkiler Semptomları geriletir. NYHA sınıfını / fonksiyonel limitasyonu düzeltirler. Egzersiz performansını / Treadmill egzersiz süresini uzatırlar. Semptomatik KY hastasında yaşamı uzatır.

ACEI-KKY (Özet) Asemptomatik LV disfonksiyonlu hastalarda ve NYHA class II-IV hastalarda mortaliteyi önemli oranda azaltır. Semptomlara ve EF’ye olumlu etkisi vardır. KKY için rehospitalizasyonu azaltır. KAH’da reinfarktüsü azaltır. Ani ölüm üzerine etkisi yoktur.

Kaptopril……….3x6.25 - 3x50 Enalapril………..2x2.5-5 – 2x10-20 KKY-ACEI (Grup etkisi olarak kabul edilebilir,klinik çalışmalarla kanıtlanmıış ACEI başlangıç ve tavan dozları) Kaptopril……….3x6.25 - 3x50 Enalapril………..2x2.5-5 – 2x10-20 Lisinopril……….1x2.5 - 1x20 Ramipril ………..1x1.25-2.5 – 1x10 Trandolapril…….1x0.5 - 1x4

KKY-ARB (Grup etkisi ?) ACEI öksürüğü durumunda ideal ajanlar olabilir, ACEI ile anjiyoödem varlığında düşünülebilir. Kandesartan 1x4-32 mg Valsartan 2x40-160 mg Losartan 1x50-150

KKY-RAAS ANTOGONİZMA ACEI + Ald. Antagonisti ARB +Ald Ant ACEI + ARB ACEI +ARB +Ald. Ant

Beta Blokerler - Klinik Etkiler Klinik status düzelir. EF artar. Egzersiz toleransına belirgin etkisi yok. Yaşamı uzatır.

Kalp Yetersizliğinde Beta Bloker Tedavi Yararlarına İlişkin Mekanizmalar Kalp hızında azalma ile koroner perfüzyon zamanı artışı. Miyokart oksijen gereksiniminde azalma. Antiaritmik etkinlik. Beta-1 reseptör up-regülasyonu. RAS inhibisyonu. Natriüretik peptidlerde artma. Katekolamin-nedenli nekrozda azalma. Apoptozis inhibisyonu

Beta Blokerler - Pratik Euvolemik, stabil, intravenöz tedavi gerektirmeyen class II-III hastada (COPERNICUS, carvedilol, euvolemik class III-IV, olumlu veride mevcut), ACEI/ARB + diüretik tedavisine eklenir. DÜŞÜK BAŞLA YAVAŞ GİT X2, 14-28 günde bir.

Beta Blokerler - Pratik Bisoprolol 1x1.25 mg..........1x10 mg Metoprolol süks 1x12.5-25 mg.......1x200 mg Carvedilol 2x3.125 mg.........2x25 mg (> 85 kg’da tolere edilirse 2x50 mg) Nebivolol 1x1.25-10 mg

Beta Blokerler - Pratik Tedavi başlangıcı ve her doz artışında ; KY alevlenmesi Semptomatik hipotansiyon Semptomatik bradiaritmi Ciddi halsizlik İhtimalleri yönünden hasta dikkatli izlenmeli ve bilgilendirilmeli Yukardaki yan tesirler uygun tedbirlerle düzeldikten sonra doz artışı planlarına devam edilmeli

Halsizlik-KY Beta Bloker Aşırı diürez Uyku apnesi Depresyon

İSTİRAHAT KALP HIZI ÖNEMLİDİR

Beta Blokerler - KKY (Özet) Semptomatik class II-IV hastalarda sağkalımı önemli oranda arttırırlar, hospitalizasyonu azaltırlar. Semptomlar ve EF üzerine olumlu etkileri vardır. Ani ölümü azaltırlar. KAH’da reinfarktüsü azaltırlar.

BB Tedavisi Altında Dekompanzasyon Mümkün görünüyor ise BB’ü kesmeden intravenöz diüretik/vd. İnotrop ihtiyacı varsa dobutamin yerine PDEİ /levosimendan tercih edilmeli.

Milrinone/levosimendan  Agonist  Milrinone/levosimendan AC PDE III cAMP ATP AMP

ACEI-Beta Bloker Kombine Kullanım Beta blokeri tedaviye eklemek için ACEI maksimum dozuna çıkmayı zorlamaktansa her iki ilacın tolerabiliteye göre ortalama dozlarda verilmesi analizlere göre daha yararlı olacak gibi görünmektedir.

KKY-Diüretik Tedavi “ Optimal use of diuretics is the cornerstone of any successful approach to the treatment of HF” ACC/AHA 2005 KKY KILAVUZU

Diüretik Tedavi - Hastane İçi KB uygun/yüksek, nitrovasodiatör Doz arttırımı Kombinasyon İntermitan iv loop diüretik Devamlı loop inf İnotrop Ultrafiltrasyon

Diüretik Tedavi-Pratik Diüretik yanıtı iyi kontrol edilmeli AÇİT/ e / Kilo takibi / Yatar-ayakta KB /ortostatik semptomları sorgula/kramp…Mg/komb ..tiyazid loopdan 1 saat önce, ağır KY…sıvı kstl Yüksek doz furosemid idamesi ve etkinlik ?...torsemide 10/200, oral eşd 1…..2-4 (trs..frs) Dilüsyonel hiponatremi…tolvaptan Ultrafiltrasyon İnotrop

KY TDV / BOZULAN BFT Hızlı diürez / Sist-Renal Hipoperfüzyon x Ağırlaşan Kalp Yetersizliği

KY TDV / BOZULAN BFT ESC 2012 KY KILAVUZU

Digoksin Mortalite üzerinde nötral etkili, semptomları azaltır, hospitalizasyonları azaltır, egzersiz süresini arttırır, EF’yi hafif arttırır, debiyi arttırır (DIG NEJM 1997). Otonomik etki / baroreseptör sensitivitesini ACEI, diüretik, BB tedavi ile semptomatik kalanlarda tedaviye eklenebilir. 0.5 - 1.0 ng/ml serum düzeyleri etkin, emin görünmektedir. Çoğu hasta için O.125 mg (1/2 tb) günlük doz uygundur. En çok faydalanan hastalar class III-IV, ağır sistolik disfonksiyonu olanlar. AF’de özellikle kullanılmalı ancak çoğu kez hız kontrolunda yetersiz (BB, amiodarone).

İnotrop Tedavi Önemli sistolik disfonksiyon Sistemik hipoperfüzyon Diğer modalitelerle klinik düzelme sağlanamadığında geçici olarak.

Aldosteron Antagonistleri-Patofizyoloji/Gerekçe ACEI, ARB’lere rağmen KKY hastalarında aldosterone düzeyleri yüksek olabilmekte (ACTH, endotelin, K bağımlı sekresyon, azalmış “clearance”). Aldosterone’nun KKY’de zararlı etkileri olabilmektedir.

Uzun Süreli ADE-İ Tedavisine A II Yanıtı 100 Plazma ADE aktivitesi baskı altında kalırken plazma A II seviyeleri zaman içinde artmıştır (24 saat sonunda n = 9) 80 Plazma ADE, nmol/mL/dk 60 40 * 20 30 20 Plazma A II, pg/mL Uzun süreli ACEİ tedavisindeki bir diğer sorun ise ANG II’nin yeterince azaltılamamasıdır. * 10 Plasebo 4 st 24 st 1 2 3 4 5 6 Hastane Ay J Cardiovasc Pharmacol. 1982;4:966-972 63

Standart tedaviye MRA eklenmesi /Gerekçe ACEİ veya ARB kullanımı sonrasında aldosteron seviyelerinde başlangıçta azalma İlerleyen dönemlerde artış görülebilir Aldosterone kaçak fenomeni Comparison of Candesartan, Enalapril, and Their Combination in Congestive Heart Failure: Randomized Evaluation of Strategies for Left Ventricular Dysfunction (RESOLVD) Pilot Study The RESOLVD Pilot Study Investigators

HFrEF MRA Çalışmaları RALES -1999 (Spironolakton) EPHESUS -2003 (Eplerenone) EMPHASIS HF-2010 (Eplerenone)

Aldosteron Antagonistleri (Spironolakton/ Eplerenone) - Kılavuzlar Halen class II- IV semptomları olan veya yakın zamanda olmuş olan, creatinin <2.5 mg/dl, K< 5.0 mmol/l olan hastalarda, ACEİ,diüretik, digital, BB’e rağmen semptomatik hastalarda düşük doz (12.5-50 mg) spironolakton/eplerenon tedaviye eklenmelidir. Tedavi verilen hastalarda serum kreatinin ve K yakın izlenmelidir.

KKY-ICD En az 3 aydır opt medikal tdv alan (3-6 ay sonrasında semptomlar ve EF değerlendirilir…) İskemik / non-iskemik İskemik, asemptomatik, EF ≤ 30, class I end NYHA Class II-III / EF ≤ %35 class I end Tahmini sağkalım iyi fonksiyonel durumla > 1 yıl olanlarda düşünülmeli.

KKY-CRT Optimal tedaviye rağmen NYHA II/III/amb class IV LBBB pattern QRS ≥ 150 msn Class I endikasyon

KARDİYAK RESENKRONİZASYON TEDAVİSİ ; CRT /KRT

Evre D Kalp Yetersizliği

Evre D Belirteçleri

LVAD, RVAD, TAH 1-Kalp nakline köprü 2-İyileşmeye köprü (Reversibl,ağır tablolarda “Bridge to Recovery”) ? 3-Nihai tedavi (“Bridge to Destiny”) ?

Evre D / Objektif Fonksiyonel Değerlendirme Yürüyememe “unable to exercise” VEYA 6DKT < 300 metre Peak VO2< 12-14 ml/kg/dl (veya < beklenenin % 50’si)

Kalp Nakli Tüm seçeneklerin tüketildiği ağır KKY hastalarında tahmini ömür <1 yıl ise. Ciddi ko-morbiditeler olmamalı. Peak VO2 <10 ml/kg/dk kesin, 11-14 göreli end. Genç hastalarda peak VO2 beklenenin < % 50. 1 yıllık sağkalım % 85-90, 10 yıl ~ % 50-60.

SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER