ALLERJİK HASTALIKLARA GENEL BAKIŞ Prof. Dr. Gülfem E. Çelik Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ABD İmmünoloji ve Allerji BD

Kapsam Allerjik hastalıkların kapsamı Altta yatan immün mekanizma ve hastalık ilişkisi Allerjik semptomların özellikleri ve altta yatan immün mekanizma ile ilişkisi Allerjenler ve hastalıkla ilişkisi Tanı yöntemlerinin kullanılması Genel tedavi ilkeleri

Neler Allerji Hastalıklarıdır? Astım İlaç allerjisi Besin allerjisi Böcek /arı allerjisi anaflaksi Deri allerileri Lateks allerjisi Allerjik Rinit

Neden bu hastalıkları “Allerjik Hastalık” diye tanımlıyoruz? Spesifik bir immün mekanizma ile ortaya çıkan aşırı duyarlılık reaksiyonlarının oluşturduğu hastalıklardır.

HİPERSENSİTİVİTE (AŞIRI DUYARLILIK) REAKSİYONLARI -Tip I ; IgE aracılı -Tip II ; Sitotoksik tip -Tip III ; İmmun kompleks tipi -Tip IV ; Gecikmiş tip

ALLERJİ VE AŞIRI DUYARLILIK FARKLI ŞEYLER MİDİR?

AŞIRI DUYARLILIK; Normal bireyler tarafından tolere edilen düzeyde bir uyarana maruziyette objektif olarak semptom ve bulguların ortaya çıkması ve tekrarlaması Aşırı duyarlılık tanımı; altta yatan mekanizmadan (immünolojik veya nonimmünolojik) bağımsızdır .

Non immünolojik aşırı duyarlılık reaksiyonu nedir? Tip I allerji ile klinik olarak benzer belirtileri veren ancak ortaya çıkışında IgE’ nin rol almadığı reaksiyon tipidir. Mast hücre, IgE dışı mekanizmalar ile degranüle olarak belirtilerini gösterir.

Allerjen, Atopi kavramları ALLERJEN, Allerjik hastalığa neden olan antijen ATOPİ; Genetik olarak oluşan ve çevresel bir allerjene karşı spesifik IgE oluşturma yatkınlığı

Günlük yaşamda bu terimlerin kullanımı ADR’nun belirli bir immün mekanizma ile ortaya çıktığı kesinse “Allerji” ADR’nun hangi immün mekanizma ile ortaya çıktığı kanıtlanamamış veya bilinen bir immün mekanizma yoksa sadece “Aşırı duyarlılık reaksiyonı” Deri testleri veya in vitro yöntemlerle belirli bir allerjene karşı sIgE olduğu gösterilmiş kişiler “atopik”

Allerji neden olur?

ALLERJİ Çevresel Faktörler Genetik Özellikler Gen – Çevre Etkileşimi İkiz çalışmaları Gen – Çevre Etkileşimi

Allerjik hastalıklarda genetik yatkınlık önemli rol oynar

Çocukta Allerjik Hastalık Yüzdesi Anne-Babada Allerjik Hastalık Öyküsü Hiçbirinde Birinde İkisinde Anne-Babada Allerjik Hastalık Öyküsü

Allerjide Çevresel Faktörler Erken çocukluk dönemi maruziyetleri Hava kirliliği Sigara dumanı Allerjen maruziyeti Meslek Enfeksiyonlar Stres

Allerjen ALLERJEN, Allerjik hastalığa neden olan antijen

Allerjen tipleri Solunum yolu ile karşılaşılan allerjenler (İnhalan allerjenler) İlaç : Oral, parenteral, topikal Besin: Oral ve temas Sokulma yolu ile: Böcek, arı Lateks : İnhalasyon, deri Kontakt allerjenler: Deri

Solunum yoluyla alınan allerjenler İç ortam allerjenleri Dış ortam allerjenleri Mesleki allerjenler Ev tozu akarı Lateks Polenler (Çayır, yabani ot, ağaç) Hamam böceği Düşük ve yüksek molekül ağırlıklı maddeler Küf mantarları (Alternaria ve Cladosporium) Aspergillus/ Penicillum Kedi/Köpek

Allerjen maruziyeti & Aşırı duyarlılık reaksiyonu ilişkisi

Hipersensitivite Rxn tipi Allerjen Tip I İnhalan alerjenler Lateks Arı/Böcek Besin İlaç Tip II Tip III Tip IV Kontakt duyarlandırıcılar

Allerjik hastalıkların ortaya çıkışında rol oynayan mekanizmalara göz atalım;

HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI -Tip I ; IgE aracılı -Tip II ; Sitotoksik tip -Tip III ; İmmun kompleks tipi -Tip IV ; Gecikmiş tip

ALLERJİK YANITIN EVRELERİ DUYARLANMA EVRESİ Allerjenin antijen sunan hücre tarafından T lenfositlere tanıtılması Allerjene spesifik IgE yapımı ALLERJİK YANITIN ORTAYA ÇIKMASI Erken faz yanıt Mast hücre-histamin Geç faz yanıt Allerjik inflamasyon: Diğer hücrelerin (eozinofil-bazofil-lenfosit-nötrofil…) hedef dokuya göçü

Hafif allerjik semptom Allerjen İlk temas Tekrarlanan temaslar IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE IgE Duyarlı olmayan kişi Duyarlı kişi Aşırı duyarlı kişi Allerjik semptom yok Hafif allerjik semptom Belirgin allerjik semptomlar

HİPERSENSİTİVİTE REAKSİYONLARI -Tip I ; IgE aracılı -Tip II ; Sitotoksik tip -Tip III ; İmmun kompleks tipi -Tip IV ; Gecikmiş tip

Reaksiyonların zamanlaması İlk 1 saatte ortaya çıkan reaksiyonlara “Erken tip reaksiyon” denilir. IgE aracılı reaksiyon veya non immünolojik mekanizma ile ortaya çıkar 1 saatten sonra ortaya çıkan reaksiyonlara “Geç tip reaksiyon” denilir. Tip II, III, IV mekanizmalar ile ortaya çıkar

Tip I Reaksiyonun Özellikleri Belirtiler Diğer özellikler Ürtiker/Anjioödem Rinit Bronkospazm Larinks ödemi Anaflaksi Önce duyarlanma süreci vardır. Ardından duyarlı olunan allerjenle tekrarlayan temasta allerjenin ilk maruziyetini takiben ilk 6 saatte ortaya çıkan reaksiyonlardır. Nadiren daha geç olarak da belirtiler ortaya çıkabilir, dual yanıt olabilir, bu genelde ani reaksiyonun ortaya çıkışını takiben olur.

Hipersensitivite Rxn tipi Allerjen Tip I İnhalan alerjenler Lateks Arı/Böcek Besin İlaç Tip II Tip III Tip IV Kontakt duyarlandırıcılar

Allerjen Özelinde Tip I Reaksiyonlar Allerjen &Tip 1 Kronik hastalık var (Astım /Rinit) Maruziyette semptom artışı İnhalan allerjenler Altta yatan kronik hastalık yok Maruziyette akut semptom Lateks Arı sokması İlaç Besin

Tip I hastalıkların özellikleri-1 Astım, allerjik rinit ve kronik ürtiker; Kronik hastalıklardır, Hastalık ağırlığına göre düzenli ilaç kullanılması gereken durumlardır. Tetikleyici veya allerjen maruziyetinde hastalık alevlenir Bu dönemde de akut durumun tedavisi gerekir. Alevlenmelerin önlenmesi için korunma önemlidir

Tip I hastalıkların özellikleri-2 İlaç, besin, arı sokması, lateks maruziyeti Sadece allerjenle karşılaşıldığında ortaya çıkar Bunun dışında semptom ve belirti yoktur Tip 1 reaksiyonun hepsini gösterebilirler Acil müdahale gerekir Korunmaya yönelik yaklaşımlar son derece önemlidir.

Tip I Allerji’ye Klinik Örnekler DUYARLANMIŞ bir bireyde; Eldiven giyince 15. dakika da ürtiker/anjioödem gelişen bir cerrah Bahar döneminde polenizasyonun başlaması ile burun akıntısı, kaşıntı, hapşırma, gözlerde sulanma olan öğrenci Amoksisilin kullanan hastada …… dozda ortaya çıkan anaflaksi Kedi allerjik bir ev hanımında kedi bulunan ortama girince astmatik yakınmaların başlaması

Tip IV reaksiyon

Tip IV reaksiyon resim

Tip IV Reaksiyonun Klinik Özellikleri Belirtiler Diğer özellikler Kontakt dermatit İlaç erüpsiyonları Büllöz deri reaksiyonları Önce duyarlanma süreci vardır. Ardından duyarlı olunan allerjenle tekrarlayan temasta allerjenin ilk veya ardışık maruziyetini takiben 1-72 saatte ortaya çıkan reaksiyonlardır. Allerjenin ardışık maruziyeti ile kümülatif etki ortaya çıkabilir

Tip IV Allerji’ye Klinik Örnekler DUYARLANMIŞ bir bireyde; Eldiven giyince 3. saatte da kontakt dermatit belirtilerinde alevlenme gelişen bir cerrah Amoksisilin kullanan hastada …… dozda ortaya çıkan makülopapüler erüpsiyon Aspirin kullanımı sonrasında 3. gün fiks ilaç erüpsiyonu gelişen hasta İmitasyon küpe takan hastada kulak kepçesinde 6 saat sonra sulantılı veziküllü lezyon gelişmesi Sefaklor ile 2. gün Stevens johnson sendromu gelişmesi

Gell ve Coombs Aşırı Duyarlılık Reaksiyonlarına Genel Bakış Aşırı duyarlılık Reaksiyon tipi Klinik Tip I Ürtiker/Anjioödem Rinit Bronkospazm Larinks ödemi Anaflaksi Tip II Hemolitik anemi Trombositopeni Nötropeni Nefrit Tip III Serum hastalığı Ateş Vaskülit Tip IV Kontakt dermatit Büllöz deri reaksiyonları İlaç erüpsiyonları

Mekanizma & Hastalık İlişkisi

Hipersensitivite Rxn tipi Hastalık Tip I Astım Allerjik Rinit Arı/Böcek allerjisi Lateks allerjisi İlaç allerjisi Besin allerjisi Tip II Tip III Tip IV Allerjik kontakt dermatit Geç tip ilaç erüpsiyonları

Non İmmünolojik Aşırı Duyarlılık Reaksiyonu Tip I allerji ile benzer klinik belirtiler vardır. Ancak oluş mekanizması IgE aracılı değildir. Mast hücre başka mekanizmalar ile degranüle olarak klinik tabloya yol açar. Reaksiyon dozdan bağımsızdır. Herhangi bir maruziyet/dozda meydana gelebilir.

Klinik Örnekler Astım ve nazal polipli hastada aspirin kullanımını takiben nefes darlığında artış olması Mast hücre degranülasyonunun nedeni; COX-1 enzim inhibisyonu

Allerjen Maruziyeti& Semptom İlişkisi

Allerjen maruziyeti vs semptom ilişkisi Arı, böcek, lateks, ilaç, besin: Sadece maruziyet ile reaksiyona yol açarlar. Tüm tip 1 reaksiyonlar görülebilir Duyarlı kişide reaksiyon İLK DOZDA/MARUZİYETTE ortaya çıkar Reaksiyon, maruziyet sonrası ilk 1 saatte görülür Ağır reaksiyonlar (anaflaktik şok) maruziyetten sonra saniyeler içinde başlayabilir,

İnhalan allerjen Maruziyeti & Semptom İlişkisi (Astım/Allerjik rinit) Ani semptom: Nefes darlığı, öksürük burun akıntısı, hapşırma

İnhalan allerjenler & Astım-Allerjik Rinit ilişkisi Maruziyet &semptom ilişkisi Yoğun maruziyet, Hızlı semptom Kedi, köpek Polen Kronik düşük düzey maruziyet Ev tozu akarı Hamam böceği Küf mantarı Ani semptom: Nefes darlığı, öksürük burun akıntısı, hapşırma Kronik semptom: Nefes darlığı, Burun tıkanıklığı

Altta yatan mekanizma neden önemlidir?

Allerji Hastalıkları ve Gell-Coombs reaksiyonları Bütün allerjik hastalıklar Gell&Coombs AD tablosundaki bir immün mekanizma ile meydana gelir Ortaya çıkan klinik tablo altta yatan immün mekanizma ile ilişkilidir. Tanıda kullanılacak testler de altta yatan immün mekanizmaya göre seçilir Tedavi kararlarında da altta yatan immün mekanizma önemlidir

Allerjide Tanı Yöntemleri Anamnez/Fizik inceleme İn vitro tanı yöntemleri İn vivo tanı yöntemleri Deri testleri Provokasyon testleri

Allerjide Tanı Yöntemleri Anamnez/Fizik inceleme İn vivo tanı yöntemleri Deri testleri Provokasyon testleri İn vitro tanı yöntemleri

Allerjik Hastalıkların tanısında testlerin seçimi Test seçiminde, riski daha az testten daha riskliye doğru ilerlenir. Allerji özelinde tanısal olarak In vivo testler ile daha güvenilir sonuçlar alınır. Bazı özel durumlarda in vitro testler ön plana alınır (riskli öykü, in vivo testin yapılmasının uygun olmayışı gibi) Tüm in vivo testler Allerji-İmmünoloji uzmanlarınca, acil tedbirlerin alındığı ortamlarda yapılmalıdır.

Allerjik Hastalıkların tanısında testlerin seçimi İlgili hastalığın ve allerjinin tanısında altta yatan immün mekanizmaya göre testler seçilir.

Allerji Deri Testlerinin Seçimi Allta yatan immün mekanizma Tip I (IgE) Prick test İntardermal test Tip II ve III Deri testi yok Tip IV Yama testi İntradermal testin geç okunması (sadece ilaçlar için)

Deri testi negatif ise Tanı için ne yapalım? Anamnez/Fizik inceleme İn vivo tanı yöntemleri Deri testleri Provokasyon testleri İn vitro tanı yöntemleri

Hipersensitivite Rxn tipi Hastalık Deri testleri Provokasyon testleri Tip 1 Astım Allerjik Rinit Arı/Böcek allerjisi Lateks allerjisi İlaç allerjisi Besin allerjisi Prick İntradermal testler Provokasyon testi Tip 2 yok Tip 3 Tip 4 Allerjik kontakt dermatit Geç tip ilaç erüpsiyonları Yama testi İntradermal testin geç okuması

Ne zaman in vitro testler? Hastanın yaşamı tehdit eden durumu varsa ve uygun allerjen ve testi varsa öncelikle in vitro testler seçilir.

Prick test

Yama testi

Test seçimi tamamen altta yatan mekanizma ile ilişkili olup allerjenden bağımsızdır.

Örneklerle deri testi seçimi Lateks maruziyeti ile ürtiker gelişen hastada lateks ile yapılacak test? Amoksisilin ile fiks ilaç erüpsiyonu? Besin ile anjiödem gelişmesi? Polen allerjik rinitli olgu? Nikel ile allerjik egzematöz kontakt dermatit?

Ancak, testin güvenilirliği, ve tanıya katkısı allerjen grubuna göre ve allerjenin tanısal güvenilirliğine göre değişir

Testler ve Güvenirliği Prick testler Iyi İnhalan allerjenler Lateks Arı İlaç (penisilin, insülin vs) Yeterli değil Çoğu ilaç Besinler İn vitro testler İyi İnhalan allerjenler Lateks Arı Yeterli değil İlaç

Allerjide tedavi ve korunma uygulamaları

Allerjik hastalıklarda tedavi yaklaşımları İlaç tedavisi Korunma: Allerjenden ve tetikleyicilerden kaçınma Allerjiye özel tedaviler İmmünoterapi Omalizumab

Kullanılan ilaç grupları Sistemik kortikosteroidler Antihistaminikler Adrenalin İKS’ler (inhaler ve nazal) IKS/LABA kombinasyonları

Allerjik Hastalıklarda Korunma Primer Sekonder Hastalık gelişmiş kişide semptomları ve atakları engellenmek Allerjik hastalıkların oluşumunu önlemek

Primer Korunma Önerileri İlk 6 ay anne sütü ile beslenme Gebelikte anneye diyet uygulaması önerilmiyor Fetal yaşamda ve erken çocukluk döneminde sigara dumanı maruziyetinin engellenmesi

Çevresel Allerjen Kontrolü Etkili mi? SEKONDER KORUNMA Çevresel Allerjen Kontrolü Etkili mi?

Sekonder Korunma Hastaların duyarlı oldukları allerjenle teması semptomlara ve atağa yol açar Hastanın duyarlı olduğu allerjenle teması azaltılmalıdır Ancak sözü edilen yöntemler genellikle klinik anlamda etkisiz kalmaktadır Etkin sekonder korunma çok yönlü ve kapsamlı bir yaklaşım gerektirmektedir

Polen Allerjisine Yönelik Önlemler Hastalar bilgilendirilmeli Polen mevsiminde ev dışı aktivitelerden kaçınılmalı Dış ortamda maske takılabilir Polen mevsiminde pencereler az açılmalı Hava filtreleri ÇAYIR POLENLERİ AGAÇ POLENLERİ OT POLENLERİ

Ev Tozu Akarlarına Yönelik Önlemler (Çoklu uygulamalar) Yatak-yastık kılıfı Yatak takımlarının yıkanması İç ortam neminin azaltılması Yatak odasından halıların kaldırılması Toz tutan eşyaların kaldırılması Yatak takımlarının haftada bir yıkanması

Kedi-Köpek Allerjenlerine Yönelik Önlemler Kedi, köpeğin evden uzaklaştırılması, Kedinin yatak odasına sokulmaması Yatak kılıfları Hava filtresi (HEPA)

Hamamböceği Allerjisine Yönelik Önlemler Yeni eve taşınma Profesyonel ilaçlama Evin yoğun temizliği

Mantar Allerjisine Yönelik Önlemler Yeni eve taşınma İç ortam nem oranının düşürülmesi (%40-50) Yüzeylerin çamaşır suyu ile temizlenmesi Camların kapatılması (yazın) Organik maddelerin uzun süre evde tutulmaması Hava filtreleri

Allerjiye özel tedaviler

Humanize monoklonal anti-IgE antikoru: Omalizumab Zor Allerjik Astım ve Kr.Ürtiker Tedavisinde Seçenek

Omalizumab Endikasyonu Omalizumab, yeterince kontrol altına alınamayan persistan allerjik astımlı hastalarda mevcut tedaviye ek olarak kullanılır 12 ve üzeri yaş grubu Ağır persistan allerjik astım hastası, 200 kg altı, Serum IgE düzeyi 30-1500 IU /ml olması, Tedaviye yanıt 16 haftada yoksa tedavi kesilmeli, Anafilaksiye karşı önlemlerin alındığı ortamda tedavi yapılmalı, Omalizumab verildikten sonra hasta 2 saat gözetimde kalmalı, Hasta anaflaksi konusunda bilgilendirilmelidir. 78

Allerjen Spesifik İmmünoterapi Allerji-İmmünoloji uzmanı Hastanın klinik olarak duyarlı olduğu gösterilmiş allerjen ekstresinin giderek artan subklinik ama etkin dozlarda uzun süreli verilmesi yoluyla immün yanıtın değiştirilmesi esasına dayanan bir tedavi yöntemidir.

Allerjen Spesifik İmmünoterapi Allerjik hastalıkların doğal seyrini değiştiren tek tedavi yöntemidir, Bu tedavinin etkisini sağlaması için genellikle 3- 5 yıla kadar uzun bir sürede verilmesi gerekir. İmmünoterapi, Anaflaksi gibi sistemik reaksiyonları tanıyıp tedavi edebilme bilgisine sahip konunun uzmanları tarafından yapılmalıdır.

Allerjen Spesifik İmmünoterapinin Günümüzdeki Endikasyonu IgEaracılı olduğu testlerle ve öykü ile kanıtlanmış aşağıdaki tanılı hastalarda yapılmalıdır. Orta/ağır Persitan Allerjik Rinit, Hafif /orta derecede Allerjik Astım (uygun ilaç tedavisi ile FEV1%70 üzerinde olanlarda) Venom Allerjisi (sistemik allerji/anaflaksi öyküsü)

Allerjen Spesifik İmmünoterapi Rölatif Kontrendikasyonlar Ağır astımlılarda kalıcı bozukluklar, komplikasyonlar meydana gelmiş ise kullanılmamalıdır Beta blokörACE inhibitörleri kullananlarda İmmünoterapi riskli olabilir, uzmanın kararı önemlidir. Hamilelere İT başlanmamalıdır.Fakat başlanmış ise doz artımına gidilmeden sürdürülebilir. Ciddi koroner arter hastalığı, Malignite, Uyum bozukluğu olanlar(5 yaş altı çoçuklar )

İmmunoterapide Kullanılan Allerjenler Ev tozu akarları Dermatophogoides pteronyssinus Dermatophogoides farinea Polenler Mantar sporları(alternaria, clodosporium) Kedi allerjeni Köpek allerjeni Arı venomu