Periodontal hastalık ve diabetes mellitus ilişkisi Prof.Dr.Elif ÜNSAL

Gunumuzde, diabetes mellitus (diyabet) ve onunla aynı risk faktorlerini paylaşan bulaşıcı olmayan, kronik hastalıklar onemli bir sağlık sorunu oluşturmaktadır. Her yıl dunyada 8 ile 14 milyon insan diyabet ve kardiyovaskuler hastalıklar, kanser ve kronik solunum yolu hastalıkları gibi diğer kronik karmaşık hastalıklar nedeniyle kaybedilmektedir.

Diabetes mellitus Pankreas yeterli insülin üretmediğinde veya vücut üretilen insülini etkili kullanamadığında ortaya çıkan kronik bir rahatsızlıktır. Diyabetin iki temel formu mevcuttur: tip 1 ve tip 2. Tip 1 diyabette, pankreas insülin üretemez ve buna bağlı olarak glukoz enerji üretimi için kullanılmak üzere hücrelere giremez. Tip 2 diyabette ya pankreas yeterli insülin üretemez, ya da vücut insülini doğru kullanamaz.

Diabetes Mellitus Kompleks metabolik bir hastalıktır Hiperglisemi ile karakterizedir. Azalmış insülin üretimi Bozulmuş insulin etkisi Ya da her iki durumun kombinasyonu ile karakterizedir. Kandan dokulara glukoz taşınmasındaki yetersizlikle ve idrarda şeker atılması ile sonuçlanır.

Diabet Metabolik bir sendromdur.Gelişimi düşük düzeyde sistemik bir enflamasyonu takiben ortaya çıkar. Genel popülasyonun %5 ini , dünya popülasyonunda 124 milyon kişiyi etkilediği düşünülüyor.

2009 sonu itibarı ile tum dunyadaki diyabet nufusu 285 milyon iken bu sayının 2030 yılında 438 milyona ulaşması beklenmektedir Bunun başlıca nedenleri nufus artışı, yaşlanma ve kentleşmenin getirdiği yaşam tarzı değişimi sonucu obezite ve fiziksel inaktivitenin artmasıdır .

Altıncı Diyabet Atlası’nda IDF Verilerine Göre 2013 Yılı Türkiye Verileri Türkiye Genel Bakış Değer Erişkin Nufus (20-79 yaş) 48.294.330 Diyabetli Vakalar (20-79 yaş) 7.043.290 Diyabet Prevalansı (%) 14.58 Karşılaştırmalı Diyabet

Periodontal hastalık inflame dişeti ,BOP +alveol kemik kaybı ve ataşman kaybı ile karakterize kronik inflamatuvar bir hastalıktır Mikrobiyal dental plağa karşı olan inflamatuvar ve immün reaksiyonlar gingivitis ve periodontitisin en belirgin özellikleridir. Geleneksel görüşe göre periodontitisin doku yıkıcı cevabının periodonsiyumda lokalize kaldığı ve etkilerinin dişi destekleyen dokular ile sınırlı olduğu düşünülmekteydi.

Periodontal sağlık veya hastalık ile sistemik sağlık veya hastalık arasında güçlü bir ilişki vardır. Sistemik hastalık bireyin periodontal sağlık ve hastalığını etkileyebilmektedir. Sistemik hastalıklar sonucunda dokularda ve savunma mekanizmalarında oluşan değişiklikler periodontal hastalığın ilerleyişini hızlandırıp, şiddetini arttırabilmektedir.

Son yıllarada yapılan çalışmalarla:Periodontitisin sistemik sağlık üzerine değiştirici etkileri ortaya koyulmuş : Periodontitisin: diabet Enfektif endokardit ,kardiyovasküler hastalıklar Erken doğum ve düşük doğum ağırlığı Solunum yolu hastalıkları arasında anlamlı ilişkisinin olduğunu ortaya koymuştur.

İnsülin Vücudun enerji için glukozu kullanmasına yardımcı olan bir hormondur. İnsülin pankreasın beta hücreleri tarafından üretilir. Vücut yeterli insülin üretemediğinde, insülin enjeksiyon yoluyla veya insülin pompası kullanılarak alınır.

İnsulin direnci nedir? Insülin direnci olan hastalarda , kan şekerinin kas, yağ ve karaciğer hücrelerine girmesi zorlaşmıştır.Bu nedenle kanda şeker birikimi meydana gelmektedir. Bu durumda pankreas hücrelere daha fazla şeker almak için daha çok insülin üretmeye ve normalden daha fazla çalışmaya başlayabilir.En sonunda ise pankreas yorulacak ve yeterli insülin sağlama yeteneğini kaybedecektir.Pankreasın salgıladığı insülinin vücutta tam olarak kullanılamamasına insülin direnci denir.

Diabet belirti ve semptomları Poliüri (sık idrar) Polidipsi (sık su içme) Polifaji (sık yemek yeme ) Kaşıntı Zayıflık yorgunluk

Diabet oral bulguları Mukozal kuruluk , çatlama Çeliosis Oral kavite florasında değişiklikler Candida albicans, hemolitik streptokok ve stafilokokların baskın durumu Salya akışında azalma, ağızda kuruluk Ağız dil yanması Değişmiş tat duyusu

Diabetin periodonsiyum üzerine etkisi Dişeti büyümelerine eğilim Sapsız,saplı gingival polipler Polipoid gingival proliferasyonlar Apse formasyonları periodontitis Dişlerde sallanma Kontrolsüz diabetiklerde enfeksiyonlara yatkınlık, yıkıcı periodontal hastalığa eğilim Periodontal hastalık diabetin 6. komplikasyonu sayılıyor.

Diabette bakteriyel patojenler: Benzer plak ve gingival indeks skorlarına sahip diabet hastalarında , sağlıklı olanlara göre dişeti cebi sıvısı ve kanda glukoz içeriği daha yüksektir. Artmış glikoz içeriği mikroflora çevresini değiştirerek özellikle kontrolsüz diabetiklerde bakteriler üzerinde periodontal hastalığın şiddetini arttıracak kalitatif değişikliklere neden olurlar.

Tip 1 diabet+ periodontitis hastalarında: Subgingival flora: Capnocytophaga, Anaerobik vibriolar, Actinomyces türleri Pg,Pi ve A.a bu hastalarda düşük değerlerdedir. Tip 2 diabet+periodontits hastalarında P.g, P.i. Ve P rectusun yüksek olduğu gösterilmiştir.

Tip 1 diabet hastalarında periodontitis: 12 yaş sonrasında başlıyor. 13-18 yaş arası prevalansı % 9.8 19 yaş ve üstünde % 39 Diabetik hastalarda periodontal hastalık belirgin, tutarlı bir patern izlememektedir.

Zayıf kontrollü diabetik hastalarda: Aynı zamanda oral hijyeni kötü olan hastalarda: Derin periodontal cepler Hızlı kemik kaybı, Sıklıkla gözlenen periodontal apseler görülür. bu hastalarda daha fazla ataşman kaybı, artmış sondalamada kanama, artmış diş mobilitesi görülür. Diabet periodontitis ya da gingivitise neden olmaz , deliller periodontal dokuların lokal faktörlere cevabını değiştirdiğini kemik kaybın süratlendirdiğini, ve cerrahi sonrası iyileşmeyi geciktirdiğini göstermiştir.

Teşhis Açlık kan şekeri> 120 mg /dl Tokluk kan şekeri>200 mg/dl Anormal glukoz tolerans testi > 140 mg/dl Artmış glikoz hemoglobin testi değeri HbA1 (normali %8altı) ve HbA1c (%6-6.5 altı) 30-90 günlük açlık kan şekeri kontrolleri

Hemoglobin A1c Kandaki alyuvarlara bağlı olan glikoz miktarını ölçer alyuvarlara bir kere bağlanan glikoz alyuvarın 120 gün ömrü olan süre içinde değişmemektedir.bu test kişinin 2-3 ay içerisindeki kan şekeri düzeyi hakkında bilgi verirken değerinin 7 yi geçmemesi beklenmektedir

Glikolize Hemoglobin A1c olarak adlandırılan bir hemoglobin formudur ve ortalama glukoz konsantrasyonunun daha uzun dönemli bir göstergesi olarak ölçülmektedir. Diyabet hastalığında yüksek glikozile hemoglobin seviyesi yetersiz kan glukozu kontrolünün göstergesi olup, kardiyovasküler hastalıklar, nefropati ve retinopati gelişimi ile de ilişkilidir.

Diyabetin komplikasyonları 1- Mikrovaskuler komplikasyonlar: retinopati, nefropati, noropati (periferik ve otonomik) 2- Makrovaskuler komplikasyonlar: Aterosklerotik kalp hastalıkları, periferik arter hastalığı, serebrovaskuler hastalıklar 3- Diğer komplikasyonlar: Cilt, diyabetik ayak, eklem, kemik, beyni ilgilendiren sorunlar (demans, Alzheimer), psikolojik sorunlar, seksuel sorunlar, vs. Diyabet hastalarının onemli bir kısmında hipertansiyon ve lipid metabolizması bozuklukları da klinik tabloya eşlik eder.

Komplikasyonlar Mikrovasküler: retinopati, nefropati,nöropati Makrovasküler : kardiyovasküler, serebrovasküler Yara iyileşmesinde gecikme, Periodontitis

Kronik hiperglisemi: Kandaki glukoz düzeyinin yükselmesi; diyabetin kontrol edilemediğinin bir göstergesidir. Vücutta yeterli insülin bulunmadığında veya vücut sahip olduğu insülini, glukozu enerjiye çevirmek için kullanamadığında ortaya çıkar. Hiperglisemi belirtileri aşırı susama, ağız kuruluğu ve sık idrara çıkma ihtiyacıdır. Açlık hiperglisemisi bir kişi en az 8 saat aç kaldıktan sonra kan glukozunun kabul edilebilir düzeyin üzerinde olmasıdır. Tokluk hiperglisemisi bir kişi yemek yedikten 1 ila 2 saat sonra kan glukozunun kabul edilebilir düzeyin üzerinde olmasıdır. Uzun dönemde kalp, gözler, böbrekler,sinirler ve vasküler sistemin zarar görmesine neden olur.

Yeni klasifikasyona göre: 1-Tip 1 diabet 2- Tip 2 diabet Amerikan diabet topluluğu diabet için 1997 de sınıflama ve diagnostik kriterleri yayınlamış ve bu 2003 yılında modifiye edilmiştir. Yeni klasifikasyona göre: 1-Tip 1 diabet 2- Tip 2 diabet 3- İdiopatik diabet 4- gestasyonel diabet

Tip 1 diyabet Vücutta hiç insülin bulunmamasına bağlı yüksek kan glukozu düzeyleriyle karakterize bir hastalık. Vücudun immün sistemi pankreastaki insülin üreten beta hücrelerine saldırarak onları yok ettiğinde ortaya çıkar. Bunu takiben pankreas çok az insülin üretir veya hiç insülin üretmez. Tip 1 diyabet en çok genç bireylerde ortaya çıkar; bununla birlikte, yetişkinlerde de ortaya çıkabilir.

Tip 1 diabet Gecmişte ‘insuline bağımlı diyabet’, ‘juvenil diyabet’, ‘cocukluk cağında başlayan diyabet’ veya ‘tip I diyabet’ olarak da adlandırılan tip 1 diabetes mellitusta pankreas beta hucrelerinin coğunlukla otoimmun hasarına bağlı olarak mutlak insulin eksikliği vardır. Pankreasta insülin salgılayan βhücrelerinin yıkımından kaynaklanır. Patofizyolojisi otoimmün ya da viral kaynaklı yıkım sürecini içerir. Yıkıcı otoimmün cevabı viral enf vs tetikler genetik yatkın bireylerde β hücreleri yıkılır. Genelde insülin salınımı tamamen durur. Genelde çocuklar ve genç adölesanlar etkilenir.

Tip 2 diyabet Vücutta insülin eksikliğine veya vücudun insülini etkin kullanamamasına bağlı yüksek kan glukozu düzeyleriyle karakterize bir hastalık. Tip 2 diyabet en çok orta yaşlı veya daha yaşlı yetişkinlerde ortaya çıkar; bununla birlikte, gençlerde de görülebilir.

Tip 2 diabet Daha önce insüline bağımlı olmayan diabet olarak tanımlanmıştır. Insülin direncinden ve değişmiş insülin üretiminden kaynaklanmaktadır. Mikrovasküler (retinal, renal, nöropatik), makrovasküler( koroner, periferal vasküler) ve nöropatik (otonomik, periferal) komplikasyonları vardır.

Tip 2 Diabet İnsülin direncinden kaynaklanıyor, Daha önceki isimleri : İnsüline bağımlı olmayan diabet NIDDM Veya erişkin başlangıçlı diabet

Gecmişte ‘insuline bağımlı olmayan diyabet’, ‘erişkin diyabet’ veya ‘tip II diyabet’ olarak da isimlendirilen tip 2 diabetes mellitus tum diyabet olgularının %90’dan fazlasını oluşturmaktadır ve en yaygın gorulen diyabet formudur (14). Tip 2 diyabet, obezite ve fiziksel inaktiviteye bağlı olarak genellikle daha sık gorulmektedir. Hastalığın temelinde genetik olarak yatkın kişilerde yaşam tarzı ile tetiklenen ve giderek artan insulin direnci ve zamanla azalan insulin salınımı soz konusudur. Tum dunyada toplumun %5-10’u tip 2 diyabetlidir (1). Tip 2 diyabet genellikle 40 yaşından sonra ortaya cıkar ve yaşlanma ile sıklığı artar. Bununla beraber, son yıllarda yaşam ve gunluk aktivitelerdeki değişiklikler ve artan obezite sıklığı nedeniyle cocuk ve adolesan yaşlarında da tip 2 diyabet sıklığı artmaktadır.

Tip 2 DM de Birçok hastanın insülin direnci ve bir derece insülin eksikliği vardır. Tip 2 diabet pandemik oluşturacak hastalık gruplarından olacaktır. 2025 de 300 milyon kişiyi etkileyeceği düşünülmektedir.Birleşmiş milletler şu anda 246 milyon kişinin hasta olduğunu bildirmektedir.

İdiopatik Diabetes Mellitus Bazı tip 1 diabet mellitus formlarının bilinen bir etyolojisi yoktur.Afrika, Asya orijinli hastalardır. Etkilenen hastaların bazıları insülin replasman tedavisi alırlar...

Gestasyonel diabetes Mellitus Gebelik diyabeti, ilk kez gebelik sırasında ortaya cıkan glukoz tolerans bozukluğu olarak tanımlanmaktadır Sadece gebelik sırasında gelişen ve genellikle doğumdan sonra ortadan kalkan, fakat annenin daha sonra diyabet geliştirme riskini arttıran bir diabetes mellitus tipidir. GDM öğün planlaması, aktivite ve bazı durumlarda insülinle kontrol edilir Gebelik döneminde tesbit edilen farklı derecelerde gözlenen glukoz intoleransı olarak tanımlanır. Genelde doğumu takiben düzelir

Periodontal hastalıklar ve diabet -Kontrol edilmemiş ya da kötü kontrollü diabet periodontitisi de içeren oral enfeksiyonlara hassasiyeti arttırmaktadır. İleri sistemik komplikasyonu olan diyabetik bireylerde, periodontal hastalıklar daha sık görülmektedir. Klinik,epidemiyolojik kanıtlar diyabetli bireylerin, sağlıklı bireylere göre yüksek prevalansta ve daha şiddetli periodontitise eğilimli olduğunu göstermektedir.

Orta veya kötü kontrollü diabetik bireylerde -ataşman kaybı daha sık ve şiddetli Daha fazla sayıda diş kaybı Daha derin cebe sahip bölgelerin varlığı Daha şiddetli gingivitis ve yüksek gingival indeks skorları

Diyabetiklerde periodontal hastalık gelişimine katkıda bulunan faktörler 1- PMNL fonksiyonları: Periodontal ve gingival sağlığın idamesinde PMNL rolü çok önemli, diabette PMN fonksiyonları azalır, bozukluk PMN kemotaksi, yapışma ve fagositozundadır., konağın enfeksiyona direnci bozulur.

Diyabetiklerde periodontal hastalık gelişimine katkıda bulunan faktörler Kollajen metabolizması ve ileri glukasyon son ürünleri: Kollajen sentez , olgunlaşma ve homeostasisinde glukoz düzeylerinden etkilendiği gözlenmiştir. Diyabetiklerde gingival fibroblastlar sağlıklı bireylere göre daha az kollajen sentezlerler. Kollajen sentezi azalır, kollajenaz aktivitesi artar.

Hiperglisemik bir ortamda: Kollajenin de dahil olduğu çok sayıda protein, ileri glukasyon son ürünlerini (AGE) oluşturmak üzere, non enzimatik glikolizasyon sürecine girer ki bu da diabetik komplikasyonların ortaya çıkmasında rol oynamaktadır. Hiperglisemik ortam→AGE birikimi→kollajen stabilitesi ve damarsal bütünlük üzerine olumsuz etki

Diyabetli hastaların monositleri: Sağlıklı bireylere göre yüksek miktarda TNF-α IL-1β ve PGE2 üretmektedirler. Diabetlilerde cep sıvısındaki bu değerler sağlıklı bireylere göre daha yüksektir. İleri glukasyon ürünlerine bağlı son olaylar retinopati, nefropati, nöropati atheroskleroz, ve periodonsiyumda meydana gelen değişikliklerde primer öneme sahiptir.

Diyabetik hastalar Sağlıklı bireylere göre enfeksiyon gelişimine daha duyarlıdırlar. Bu hastalarda kollajen sentezinin azalması ve kollajenaz üretimindeki artış yara iyileşmesini olumsuz yönde etkileyebilir.

Eğer periodontitisi tedavi edersek, oluşacak sistemik komplikasyonların başlamasını veya şiddetini azaltabilir miyiz Özellilke tip 2 diyabet hastalarında Periodontal tedavi ile (SCRP veya SCRP+ antibiyotik ) HBA1c düzeylerinde azalma gösteren çalışmalar var. Tedavinin yapılmasının parametreler üzerindeki olumlu etkileri umut verici olarak değerlendiriliyor Periodontal sağlık bu hasta grupları için en önemli hedeflerden olmalıdır.

Periodontal tedavileri tam olarak yapılmalı Bu sırada kan glukoz düzeyleri de kontrol altına alınmalıdır. Diyabet klinikleri ve dental klinikler bu hastaları birlikte değerlendirmelirler.