DİABET VE GEBELİK Doç. Dr. Oluş APİ

(İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Türkiye’de Diabetes Mellitus (2000 yılı 20+ yaş erişkin nüfus sayımına göre) (İstanbul Tıp Fakültesi, Sağlık Bakanlığı, DSÖ) Oran Hasta sayısı Diyabet. %7.2 2.600.000 Yeni DM %32.3 832 000 Bilinen DM %67.7 1.768.000 IGT %6.7 1.800.000 (Satman İ, TURDEP Group: D Care 2002)

Gebelik ve diabet Artan anne yaşı Artan obesite Daha fazla diabetik anne İNSİDANS: Tüm diabetik gebelerin %10’ında PreGDM vardır. Tüm gebelerin % 0.3 - % 0.5’inde PreGDM vardır (15,000 – 25,000 kadın/yıl)

GEBELİĞE HAZIRLIK-I Konsepsiyon öncesi ve sırasında iyi metabolik kontrolün sağlanması, konjenital anomalilerin önlenmesi için esastır. Konjenital malformasyonlar, diabetik gebelerdeki perinatal mortalitenin başlıca nedenidir. %2-3 Normal gebeler vs. %8.7 Diabetik gebeler Gebelik MUTLAKA planlanmalıdır.

HbA1c nedir? Glikozile Hb veya Hb’e bağlanan glikozu ifade eder. Eritrositlerin yaşam süresince (120 gün civarında) gerçekleşen KŞ düzeylerine bağlı olarak değişim gösterir. Son 2-3 aydaki (1-12 hf) KŞ düzeylerinin ağırlıklı ortalamasını, yani metabolik kontrolü yansıtır. DM tedavisinin etkili sürdürülmesinde ana hedef ve komplikasyonlar için risk parametresidir. KŞ ortalamalarının 35 mg/dl’lik dilimi HbA1c’yi yaklaşık %1 yükseltir.

HBA1C ve Ortalama Glukoz Düzeyi HBA1C Glisemi %6 135mg/dl %7 170mg/dl %8 205mg/dl %9 240mg/dl %10 275mg/dl %11 310mg/dl %12 345mg/dl GEBELİK ÖNCESİ ÖNERİLEN DEĞER: %6 - % 6.5

GEBELİĞE HAZIRLIK-II 3-6 ay önceden yapılması gerekenler Retinal muayene (Proliferative retinopati için lazer tedavisi) Böbrek fonksiyon testleri: Elektrolitler, üre, kreatinin, 24 saatlik idrarada protein, kreatinin klirensi ve mikroalbumin düzeyleri Mikroalbuminüri, preeklampsi ve dolayısıyla preterm doğum riskini arttırır. Tiroid fonksiyon testleri

GEBELİĞE HAZIRLIK-III 3-6 ay önceden yapılması gerekenler Kan basıncı değerlendirmesi: Tüm ACE inhibitörleri gebeliğe yakın sürede bırakılmalıdır. AntiHT ilaçların çoğu C kategoridir: Beta-blokerler (Propranolol) Kalsiyum kanal blokerleri (Nifedipine) Alfa-methyl dopa Aspirin (mikrovasküler komplikasyonlar ve kronik HT varlığında)

GEBELİĞE HAZIRLIK-VI 3-6 ay önceden yapılması gerekenler Rutin gebelik öncesi kan testleri Hospitalizasyon Diet Hipoglisemi tedavisi için hazırlık: Özellikle agresif insulin tedavisi ve gebeliğin ilk haftalarında, hipoglisemi beklenir. Hastalar hipoglisemi semptomları ve tedavisi konusunda eğitilmelidir. Glukagon hazır olmalı ve kullanımı hasta yakınlarına öğretilmelidir.

GEBELİĞE HAZIRLIK-IV 3-6 ay önceden yapılması gerekenler Vitaminler: Folik asid (400 mcg/gün) planlanan gebelikten 3 ay önce başlanmalıdır. Vizitler: Her ay doktor ve diyetisyen beraber değerlendirmelidir. Sigara: Bırakılmalıdır. Egzersiz

GEBELİĞE HAZIRLIK-V 3-6 ay önceden yapılması gerekenler Kardiak değerlendirme: EKG, EKO Nörolojik değerlendirme: Şüpheli nöropati varlığında Tüm OAD’ler stoplanmalı ve insuline geçilmelidir. Optimal HbA1C için etkili insulin tedavisi başlanmalıdır.

GEBELİĞE HAZIRLIK-VII 3-6 ay önceden yapılması gerekenler Kontinü Subkütan Insulin Infüzyonuna geçilebilir (CSII) Kontraendikasyonlar: Sık glukoz monitorizasyonu yapamayan hastalar Düzenli takibe gelmeyen hastalar Teknik destek yetersizliği: Setler 2-3 günde bir değiştirilir, pıhtılaşma ve lokal iritasyon nedeniyle tıkanma gelişebilir ve DKA ortaya çıkabilir.

Kontinü Subkütan Insulin Infüzyonu Özellikle gebelik öncesinde ve Fetal tıp konusunda eğitilmiş kadın-doğum uzmanı Endokrinolog Diabet hemşiresi Diyetisyen Teknik destek verilen bir yüksek riskli gebelik ünitesinde başlanmalıdır.

Gebelik için Kontraendikasyonlar Ciddi nefropati ( CCT < 40 veya kreatinin > 2.5) Kontrol edilemeyen hipertansiyon Tedavi edilemeyen proliferatif retinopati Aktif koroner arter hastalığı

Hedef glukoz değerleri Zaman Glukoz düzeyi Öğün öncesi 60-95 Öğünden 1 saat sonra 140 Öğünden 2 saat sonra 120 Ortalama 95-105

Diabetik Gebenin Takibi-I Glukometre ile, öğünler öncesi, öğünlerden 1-2 saat sonra ve yatarken, gece yarısı (gerekirse) HbA1C: Her 4-6 hafta Kilo, KB, idrar proteini: İki haftada bir, 36. haftadan sonra haftalık Böbrek fonksiyonu: Her trimesterde 24 saatlik idrar ve CCT Göz: Her trimester retinal inceleme, lazer yapılabilir. Kilo alımı: 11-13 kg’ı aşmamalı

Diabetik Gebenin Takibi-II Nutrisyonel tedavi: 1g protein/ 1kg vücut ağırlığı Nefropati varlığında: 0.6-0.8 g protein/kg ideal ağırlık Diabet polikliniği takibi: Her 1-3 haftada izlenmeli. Hipoglisemik ataklar, KŞ izlem tekniği, egzersiz, tedaviye uyum kontrol edilmeli.

Diabetik Gebenin Takibi-III Obstetrik takip: Birinci trimester: 8-10 hafta: TVS gebelik yaşının tayini amacıyla 12 hafta: NT ölçümü İkinci trimester: 15 hafta: TVS erken anomali taraması 20-24 hafta: Detaylı USG 20-24 hafta: Fetal EKO

Diabetik Gebenin Takibi-IV Üçüncü trimester: Fetal büyüme ve kilo tahmini (20. haftada başlanarak, 3-4 hafta ara ile devam edilerek) Fetal ağırlığın tahmini (37-38 hafta) Haftalık biofizik profil (32-34. haftalardan başlayarak), Doppler akım değerlendirmesi Fetal hareket takibi

Doğum ve Doğum sonrası Tamamlanmış 39. haftada doğum indüksiyonu veya > 4000g C/S Doğum sonrası insulin dozu % 50 azaltılmalıdır. Laktasyon önerilmelidir. OKs ve Progesterone içeren RIA’lar kullanılabilir.

Erken doğum tehdidi Beta-mimetik ajanlar dışında nifedipine ve Mg kullanılabilir. Akciğer matürasyonu için kortikosteroid uygulanımı rutin olmasa da gerekirse yapılmalıdır. Enjeksiyonu takip eden ilk 72 saat içinde insulin dozunun % 50 arttırılması gerekebilir. PreGDM hastasında, DKA için izlem yapılmalıdır. GDM hastalarında böyle bir risk bulunmamaktadır.

Sorunlar-I İyi prenatal takip İyi endokrinolojik takip ANCAK, İki birim arası iletişim arttırılmalı, haftada 1 gün ortak poliklinik hizmeti?, ortak konsensus yok. Fazla hasta sayısı, geç randevular, geç takip ve tedavi

Sorunlar-II Biyokimya birimi ile ortak görüş: 50-g GCT tokken yapılmıyor. 50-g OGTT 24-28 hafta öncesi veya sonrasında asla yapılmıyor. Ortak toplantılar ile fikirbirliğine varılmalı!

TEŞEKKÜRLER