YENİDOĞANDA HİPOKSİK İSKEMİK ENSEFALOPATİ 2015-2016 Eğitim-Öğretim Yılı Doç.Dr. Mustafa AYDIN

GİRİŞ Asfiksi kelimesi Yunanca = ‘nabızsızlık’ anlamına gelir. Asfiksi; herhangi bir nedenle plasental gaz değişiminin kesilmesine bağlı fetuste veya YD’da hipoksemi ve iskeminin neden olduğu hiperkapni ve asidoz ile karaterize klinik bir tablodur.

PERİNATAL ASFİKSİ Derin metabolik veya mikst asidoz (umbilikal arterde pH<7.00) Apgar skorunun ≥5. dakikada 0-3 arasında olması Konvülsiyon, hipotoni, koma gibi nörolojik bulguların olması Çoklu-organ disfonksiyonunun olması

EPİDEMİYOLOJİ Term bebeklerde perinatal asfiksi insidansı 24/1,000'dir. Tüm canlı doğumların %15'inde serebral hipoksi gelişirken, bu oran pretermlerde %20'ye kadar çıkabilmektedir. Asfiktik YD’ların %20-50‘sinde HİE gelişmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ Gelişmekte olan ülkelerde YD dönemindeki ölümlerin %33'ünü; Türkiye'de ise %11'ini perinatal hipoksiler oluşturmaktadır. Bu nedenle perinatal asfiksi sonucunda gelişen Hİ beyin hasarı perinatal dönemdeki en önemli nörolojik problemdir.

EPİDEMİYOLOJİ YD’larda asfiksi perinatal bir olay olup vakaların yaklaşık %90’ında antepartum / intrapartum, %10’nunda ise postpartum olaylara bağlı gelişir. Oluşum mekanizmaları kısmen aydınlatılabilmişse de HİE için geçerli etkin bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır.

Perinatal Asfiksiye Yol Açan Nedenler Antepartum nedenler Maternal (%20) Obstetrik (%35) İleri yaş Plasenta dekolmanı Diyabetes mellitus Kordon prolapsusu İlaç bağımlılığı Plasenta previa Kardiyovasküler hast. Polihidramnios Enfeksiyon hast. Erken membran rüptürü İzoimmünizasyon Çoğul gebelikler Anemi Antepartum kanama Preeklampsi

Perinatal Asfiksiye Yol Açan Nedenler İntrapartum nedenler (%35) Anormal presantasyon Hızlı doğum Uzamış travay Forseps ile zorlu doğum İntrauterin büyüme geriliği

Perinatal Asfiksiye Yol Açan Nedenler Postpartum nedenler (%10) Prematürite Solunum sıkıntısı (RDS gibi) Kardiyopulmoner anomaliler Enfeksiyon hastalıkları Hemolitik hastalıklar Septik veya viremik (Enterovirüsler) şok

APGAR SKORU Apgar skorlaması, perinatal asfiksiyi ideal ölçüde yansıtmaz Buna rağmen mevcut klinik değerlendirmenin tek standardize edilmiş yöntemi olduğu için günümüzde yine de yaygın bir şekilde kullanılmaktadır

APGAR SKORU Apgar skoruna göre değerlendirme doğumun 1. ve 5. dakikasında (gerekirse 5 dk ara ile 10. ve 20.dakikaya kadar uzatılabilir) yapılır: 0-3 şiddetli asfiksi 4-6 orta şiddette asfiksi 7-8 hafif asfiksi 

HİPOKSİK-İSKEMİK ENSEFALOPATİ Perinatal asfiksinin en ağır komplikasyonudur. Prematüre ve intrauterin büyüme geriliği olan bebekler daha fazla HİE’ye maruz kalmaktadır.

PATOFİZYOLOJİ HİE'de hücre ölümü 1-Nekrotik hücre ölümü (primer): Hipoksi varlığında miyokard beyine giden kan akımını ↑ Hipoksinin devam etmesi durumunda serebral otoregülasyon bozulur —> Böylece beyin kan akımında azalma olur.

PATOFİZYOLOJİ Nekrotik hücre ölümü: Hipoksi-iskemi sonucunda anaerobik glikolize bağlı ATP yapımı ↓ ve aşırı laktik asit birikir. Aşırı laktat hücre nekrozuna neden olur. Erken dönemdeki hücre ölüm şeklidir. Bu dönem geri döndürülebilmektedir.

PATOFİZYOLOJİ 2- Apopitozis ile hücre ölümü (sekonder): NMDA-tipi (N-metil D Aspartat) glutamat reseptörleri aracılığıyla hücre içine giren Ca ve Na iyonları ile başlatılır. Hücre içinde Ca, nitrik oksit sentaz enzimini (nöronal ve endotelyal) aktive ederek nitrik oksit (NO) salınmasına neden olur.

PATOFİZYOLOJİ Mitokondriye giren Ca iyonları diğer yandan serbest radikallerin sentezini başlatır. Serbest radikaller ve NO çekirdekte DNA parçalanması aşamasında görevi olan kaspaz enzimlerini sistemini ↑

Hücresel Düzeyde Rol Oynayan Etkenler 1- Glutamat 2- Nitrik oksit 3- Ca iyonu 4- Serbest radikaller 5- Enerji dönüşümünde değişim: ATP’ye bağımlı sodyum pompası bozulur. İntrasellüler Na artımı sonucu sitotoksik ödem oluşur.

Hipoksik İskemik Hasar Serebrovasküler disfonksiyon Sitotoksik ödem Hipoksik İskemik Hasar ATP tükenişi Primer nöron ölümü Reperfüzyon ve Oksijenasyon Resusitasyon Serbest Radikaller Nötrofil aktivasyonu PAF+eikosoidler Serbest Radikaller Glutamat Salınımı Lipit peroksi dasyonu+DNA kırılması Serebrovasküler disfonksiyon NİTRİK OKSİT NMDA Kalsiyum Apoptozis DNA kırılması Mikrovasküler tıkanma Otoregülasyon kaybı Vazojenik ödem Yetersiz oksidatif fosforilasyon Lipaz Proteaz ATP tükenişi Hipoksantin Serbest Radikaller Pompa yetersizliği SEKONDER NÖRONAL ÖLÜM

Klinik Bulgular Letarji ve koma Hipotoni Solunum ritminde düzensizlik Midriyazis, miyozis Beslenme güçlüğü

Klinik Bulgular Konvülsiyon Devamlı EEG monitörizasyonu bulguları Anormal göz hareketleri Ağız ve dil hareketleri Kollarda kürek çekme hareketi, alt ekstremitede pedal çevirme hareketi Apne, hiperpne, bradikardi

Klinik Bulgular Klinik bulguların şiddetine göre hipoksik iskemik ensefalopatinin ağırlığı belirlenir. Sarnat & Sarnat sınıflaması kullanılmaktadır.

HİE’de Klinik Evrelendirme (Sarnat) Klinik Bulgular Hafif Orta Ağır Şuur Hiperalert Letarjik Stupor koma Tonus Normal Hafif hipotoni Flask Konvülsiyon Yok Sık Sık ve dirençli İntrakraniyal basınç Artmış Emme Zayıf Zayıf-yok Moro Kuvvetli Otonomik fonksiyon Sempatik Parasempatik İkisi de deprese EEG Düşük voltaj, nöbet Supresyon Düzelme Süresi <24 saat 2-14 gün Haftalar

HİE’de Meydana Gelen Sistem Değişiklikleri 1- Serebral Selektif nöronal nekroz (term) Periventriküler lökomalasi (PVL) 2- Renal Böbrek yetmezliği 3- Gastrointestinal değişiklikler NEK KC hasarı

HİE’de Meydana Gelen Sistem Değişiklikleri 4-Kardiyovasküler değişiklikler Myokard iskemisi 5-Pulmoner değişiklikler Mekonyum aspirasyon sendromu Persisitan pulmoner hipertansiyon

HİE’de Meydana Gelen Sistem Değişiklikleri 6-Hematolojik değişiklikler DİK 7-Metabolik değişiklikler Metabolik asidoz Hiponatremi [Uygunsuz ADH salınımı sendromu-(SIADH), serebral tuz kaybı] Hipoglisemi Hipokalsemi Hiperkalemi Hiperamonyemi

TEDAVİ 1- Etkin resüsitasyon 2- Hipotermi uygulaması 3- Hipoksi-hiperoksi Ø 4- Hipotansiyon ve hipertansiyon Ø 5- Hipoglisemi Ø 6- İdrar çıkış miktarı takibi

TEDAVİ 7- Entereral beslenme Ø 8- Kısıtlı mayi ve SIADH açısından takip 9- Konvülsiyon tedavisi (fenobarbital, fenitoin, midazolam, levatirasetam, lidokain) 10- Yeni tedavi yaklaşımları (eritropoetin, allopürinol, kök hücre nakli)

Prognoz Fetal durum - Mekonyum varlığı? Apgar skoru - Kalp hızı monitorizasyonu - Kan gazları analizi Apgar skoru Solunumun başlangıcı Neonatal nörolojik muayene USG, BBT, MRG, MR spektroskopisi EEG; VEP, BERA ve SEP bulguları

Asfiksinin önlenmesi Yüksek riskli gebeliklerin antepartum tanımlanması Fetal monitorizasyon Doğumda uygun müdahale Risk faktörlerinin tedavi edilmesi

Asfiksinin önlenmesi Uygun şartlarda transport sağlanmalıdır (intrauterin transport?) Doğumun uygun bir merkezde yapılması sağlanmalıdır. Doğumların gerçekleştiği yerde temel canlandırma gereçleri ve bu konuda deneyimli sağlık personeli bulunmalıdır.