ÇOCUKLARDA ORTAYA ÇIKAN SEPTİK ŞOKTA SERUM LAKTAT SEVİYELERİ

Septik şok pediatrik hastalarda hayatı tehtid eden en önemli durumlardan birisi.optimal koşullarda şok yönetimi ;yetersiz doku perfüzyonunu zamanında farketmek ve metabolik asidozu zamanında düzeltmekten geçer.Yetersiz oksijen dağılımı,orantısız oksijen gereksinimi ve azalmış oksijen kullanımı artan serum laktat düzeyine sebep olur. Hiperlaktatemi,septik şok ve sepsisin kardinal bulgusudur.Hiperlaktateminin artış mekanizması her iki durumda farklı olduğu söylenir.

Sepsiste artmış laktat düzeyi artmış glikolitik metabolizmayı;septik şokda doku hipoksisi yüzünden artan glikolize bağlı yükselme gözlenir(?) Kan laktat düzeyi 18 mg/dl (2 mmol/l)e kadar kritik hastalarda normal olarak kabul edilir.Hiperlaktatemide metabolik asidzo olmaksızın laktat seviyeleri 18-45 mg/dl arasında tanımlanmış fakat laktik asidoz da laktat seviyeleri 45 mg/dl üzerinde ve ph 7.35 altında

Artan laktat düzeyleri,reversibl evrenin erken markerı olarak düşünülebilir. Yetişkinlerde septik şokta laktat seviyesi mortalitenin önemli ve iyi çalışılmış prognostik göstergesidir.Pediatrik yaş grubunda çok fazla çalışma yoktur. Preterm YD larda yapılan çalışmalarda pH,baz defisiti ve kan laktat konsantrasyonları arasında zayıf korelasyon gösterilmiştir ve preterm YD larda sepsis varlığının göstergesi olarak kabul edilmiş fakat prediktif değeri belirsizdir..

Pediatrik yaş grubunda laktat değerleri septik şok ve sepside çelişkilidir.Hatherill tarafından yapılan çalışmada yaşayan ve diğer grup arasında laktat seviyelerinde önemli bir fark yokken,Duke laktat seviyelerini mortalitenin önemli bir belirleyicisi olarak rapor etmiştir. Materyal ve Metod Kuzey hindistanda 3.basamak merkezde,1 aylıktan 12 yaşa kadar 30 septik şok tanılı hasta prospektif gözlemsel bir deneyde 1 yıl üzerinde izlendi.

Septik şok,hipotansiyon olan sepsis. Yani; Sistolik basıncın yaş göre <2SD yada yetersiz organ perfüzyon manifestasyonlarından en az birisinin olması -bilinç bulanıklığı (irritabilite,letarji,semicoma,koma) -Hipoksi (Pao2<45 mmHg oda havasında yada Pao2/Fio2 <350 ) -Metabolik asidoz

-oligüri Klinik ve laboratuvar olarak sepsis; 1)38´üzerinde yada 36 altında vücüt ısısı 2)WBC anormallikleri (>15000 veya <4000 veya %10 dan fazla immatür nötrofil) 3)Artmış akut faz reaktanları (ESR>20 m/h veya CRP>20 mg/l)

Sepsis dışındaki sebeplere bağlı şok tablosunda olan hastalar çalışma dışında bırakıldı(örn kardiyojenik,oligürik,anaflaktik,endokrinolojik..) Klinik datalar yaş,cinsiyet,altta yatan enfeksiyon,Prism 3skoru,septik şok başlamadan önce hastalığın süresi,şokun süresi,yoğun bakıma yatış öncesi alınan inotroplar,mekanik ventilasyon ihtiyacına göre sınıflandırıldılar.Hastaların vital bulguları monitorize edildi,GKS,üriner çıkışı ve CVP takibi yapıldı.

Arter kan gazı 0-3,12,24,48. h lerde ölçüldü Serum laktat seviyeleri 0-3(laktat 1),12(laktat2),24.h (laktat3)lerde ölçüldü(NADH bağımlı kinetik metodla). Her hastaya standart tedavi uygulandı.Survived ve expired olarak kaydedildi.Serum laktat seviyerleri kıyaslandı Sonuçlar Çalışma süresince toplam 250 çocuk yoğun bakıma kabul edildi.bunun dışında 58 olgu (%23.2)şok tablosunda kabul edildi.Bunların 46 sı (%79.4)klinik olarak septik şok ve 12 si (%4.8) diğer şok tipleri .Bunlar kardiyojenik,enterik ateşe bağlı şok idi.

Septik şokta olan 16 olgu çalışma dışında bırakıldı Septik şokta olan 16 olgu çalışma dışında bırakıldı.Bunların 8 i postop, 8 olguda kronik hastalıkla ilişkiliydi. Yoğun bakım yatan hastaların büyük çoğunluğunda (%73.3 ünde) altta yatan en yaygın sebep pnömoni.Bu hastaların sadece %10 unda kültür pozitif.

Kohort çalışmasında median YB kalış süresi 8. 5 gün Kohort çalışmasında median YB kalış süresi 8.5 gün.Yaşayanlar ve diğer grup arasında YB da ortalama kalış süresi sırasıyla 12.24+-7.4 ve 6+-9 gün. mortalite %34.8 ve yoğun bakıma kabul edilen 30 septik şok tablosundaki hastanın 15 i öldü(%50 mortalite) Septik şoklu 20 hastanın mekanik ventilasyon ihtiyacı oldu.ventilatörde median kalış süresi 72h.Yaşayan ve diğer grup arasında median süre sırasıyla 264 ve 32. Bu çalışmada 20 hastanı kardiyovaskuler sistem harici organ disfonksiyonu gerçekleşti.en yaygın organ disfonksiyonu solunum sisteminde oldu.Bunu SSS,renal yetmezlik,hematolojik(DIC),hepatik yetmezlik takip etti.

Dört hastada laktat 2 ve 3 seviyeleri ölçülemedi Dört hastada laktat 2 ve 3 seviyeleri ölçülemedi.yoğun bakıma yatışın 12.saatinde öldüler. Mean and median lactat Laktat1----60.1+-49 ,51.7 Laktat 2---56.4+-38.6 ,47.8 Laktat3---49.2+-44.7 ,43.8

Tablo 2 de yoğun bakıma yatan hastaların yaş cinsiyet,gks,lökosit sayımı.vb çok da farklılık olmadığını gösteriyor

Her üç laktat seviyesi ve PRISM3 skoru yaşayan gruba göre kıyaslandığında belirgin bir şekilde diğer grupta yüksekti PRISMskorunun 10 dan ve laktat seviyesinin 45mg/dl (5 mmol/l)yüksek olması yaşayan ve diğer grubu belirgin bir şekilde ayırdı.

TARTIŞMA Pnömoni septik şokla beraber görülen en sık altta yatan enfeksiyon (%73.3) Bu çalışmada septik soklu hastalarda %50 mortalite ölçüldü.çeşitli çalışmalarda bu oran %9.8 den %50 ye kadar değişkenlik göstermiştir.bu çalışmada yüksek mortalitenin sebebi sıvıya ve inotroplara cevapsız septik şok vakalarının seçilmesinden kaynaklanabilir.ayrıca infantların septik şokta mortalitesi yüksek olup bu çalışmada hastaların büyük çoğunluğunu infantlar oluşturmakta.

SONUÇ Septik şok yoğun bakıma yatış ve mortalitenin çok yaygın bir sebebi.bu çalışmada ölen hastalarda gösterilen laktat seviyerleri yaşayanlara göre belirgin yüksekti. 0-3,12 ve 24h (>5mmo/l) ve PRISM skoru (>10) septik sokta mortalitenin bir belirteci.Yüksek seyreden serum laktat seviyeleri yüksek mortaliteyle ilşkiliydi.Bu ,serum laktat seviyesinin ölüm riskini belirlemede yararlı olabileceğini gösteriyor.Fakat bu çalışmada hasta sayısı az olması sebebiyle daha kapsamlı çalışmalara ihtiyaç vardır.