JONES KRİTERLERİ – 2015 REVİZYONU AKUT ROMATİZMAL ATEŞ JONES KRİTERLERİ – 2015 REVİZYONU

Tanım Tedavi edilmeyen veya yetersiz tedavi edilmiş Grup A Streptokoksik (GAS) tonsillofarenjit sonrası latent dönemi takiben ortaya çıkan postenfeksiyöz enflamatuvar bir hastalık Antibiyotik tedavisi – 9. gün Latent dönem, 2-4 hafta Kalp, eklem, beyin, deri vs.

Epidemiyoloji 5-15 yaş arası sık GAS tonsillofarenjiti geçirenlerin % 0.3 - 3’ ünde Endemik enfeksiyonlar esnasında %1’ inde ARA geçirenlerin ise %50’ de gelişir.

Epidemiyoloji 470.000 yeni vaka/yıl, 275.000 ölüm/yıl (RKH) Düşük-orta sosyoekonomik düzeyli toplumlarda sık Dünyada ortama sıklık 19/100.000 – okul çağında (5-14 yaş) Amerika’ da < 2/100.000 AU ve NZ yerlilerinde 153-380/100.000 Türkiye’ de sıklık 21/100.000 (RKH 5.6/1000)

Epidemiyoloji Düşük riskli toplum: ARA ≤ 2/100.000 okul çocuğu/yıl RKH ≤ 1/1000 populasyon/yıl Orta – yüksek riskli: ARA > 2/100.000 okul çocuğu/yıl RKH >1/1000 populasyon/yıl

Patogenez AKUT ROMATİZMAL ATEŞ GAS tonsillofarenjit Serotip M 1, 3, 5, 6, 18, 29 Duyarlı konakçı Genetik yatkınlık – tek yumurta ikizleri Immün reaksiyon Çapraz reaktif antikor ve/veya hücresel immünite Doku inflamasyonu Eklem, kalp, beyin, bağ dokusu AKUT ROMATİZMAL ATEŞ

Patogenez GAS bileşenleri (M protein, hücre membrane, hücre duvar carbohydrate, kapsülar hyaluronate vs.) ↔ spesifik dokular (kalp kapağı, sarkomer, beyin, eklem vs.)

Risk faktörleri 5-15 yaş ( ort. 8 yaş), K=E Okul, kışla gibi kalabalık ortamlar Düşük sosyoekonomik koşullar Fakirlik, kötü hijyen, ilaç yokluğu Ilıman ve tropik iklimlerde kış sonu ve ilkbaharda Aile öyküsü (genetik yatkınlık)

iki farklı klinik tablo Akut Ateşli Hastalık Nörolojik Hastalık, %10-30 Latent süre 2-4 hafta Ateş sık Akut eklem semptom ve bulguları Kardit - klinik ve subklinik Deri bulguları ve subkütan nodüller Yükseltilmiş akut faz reaktanları Artmış ASO ve antiDNase B titreleri Aspirine ve NSAIDS'e karşı iyi yanıt Süre genellikle <6 hafta Takiben RKH – yaklaşık % 75 Latent süre 2-6 ay Daha geç başlangıç Ateş yok Davranışsal bozukluk ve belirgin korea Kardit – subklinik, >% 30 Akut faz reaktanları N ASO sıklıkla N, anti-DNase B yüksek Takiben RKH – yaklaşık % 50

Klinik bulguları: Jones kriterleri, 1944-2015* Patognomonik klinik ve/veya laboratuvar bulgusu yok !. ARA’da “overdiagnosis” i önlemek için geliştirilmiştir. Hastanın bu kriterleri sağlaması ARA olduğunu göstermez *Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young.. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015 May 19;131(20):1806-18.

Jones kriterleri – 2015* Major Bulgular MİNÖR BULGULAR Poliartrit Kardit (klinik veya subklinik) Sydenham koresi Eritema marginatum Subkütan nodüller Ateş, > 38.5 Poliartralji Akut faz reaktanları  CRP, ≥ 3 mg/dl ESR, ≥ 60 mm/h PR uzaması, veya tedaviyle kısalması *Düşük riskli bölge: ARA < 2/100.000 /yıl, RKH < 1/1000

Jones kriterleri – 2015* Major Bulgular MİNÖR BULGULAR Monoartrit Poliartralji Ateş, ≥ 38 Monoartralji ESR, ≥ 30 mm/h *Orta-yüksek riskli bölge: ARA > 2/100.000 /yıl, RKH > 1/1000

Artrit Poli veya mono Sık görülen (%75) En non-spesifik bulgusu Ağrı ve hareket kısıtlılığı Poliartrit – Diz, dirsek, el-ayak bileği vs. Bacak eklemleri daha sık etkilenir Gezici ve geçici – 1 gün ile 1 hafta arası Tedavisiz ~ 4 haftada iyileşir ( < 6 hafta) Sekel bırakmaz

Artrit Poli veya mono Monoartrit – Aseptik İkinci eklem tutulumu olduğunda veya tanı kesinleşince NSAID başlanır NSAID veya ASA’ ya hızlı yanıt (< 48-72 saat) – yanıt yoksa: Salisilat düzeyine bakılır (20-25 mg/dl) Tanı yeniden değerlendirilir Tanısı şüpheli vakalarda analjezik olarak Parasetamol kullanılır

Artrit Poli veya mono Radyolojik görüntüleme – rutin yapılmaz Eklem aspirasyonu – Bir eklemde önemli sıvı varsa Septik artrit düşünülüyorsa

Kardit Klinik veya subklinik* Sekel bıraktığı için en ciddi klinik bulgusu Pankarditis - % 50-60 Perikard, epikard, myokard ve endokard Kapak tutulumu (valvulitis) mutlaka olmalı Mitral ve/veya Aort kapak tutulumu sık Kronik ve ilerleyici Myokardit /perikardit genellikle izole görülmez En geç artritten sonraki 1-2 hafta içinde ortaya çıkar *Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı

Klinik bulguların ortaya çıkış zamanı

Kardit Klinik – üfürüm (valvulitis) Mitral kapak ve mitral + aort kapak tutulumu sık İzole aort kapak tutulumu nadir Apekste pansistolik üfürüm - MY Apekste mid-diyastolik üfürüm – Rölatif MS Carey-Coombs üfürümü Bazal erken diastolik üfürüm – AY

Kesin veya şüpheli tüm Akut Romatizmal Ateş’ li olgularda Ekokardiyografik inceleme yapılmalı (Klas I, Düzey B)* *Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young.. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015 May 19;131(20):1806-18.

Jones Kriterleri, 1992 – 2001 Revizyonları

Kardit Klinik veya subklinik* - EKO** Leaflet kalınlaşması Verrüköz vejetasyon Mitral kapak prolapsusu - anterior leaflet ucu Anuler dilatasyon, kordal uzama Mitral ve/veya aort kapak yetersizliği – patolojik Fizyolojik kapak yetersizliği Eser - hafif **Essop MR, Nkomo VT. Rheumatic and nonrheumatic valvular heart disease: epidemiology, management, and prevention in Africa. Circulation. 2005 Dec 6;112(23):3584-91. Review. *Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı

Ara Kardit & Prolapsus

Kardit Patolojik kapak yetersizliği – EKO* Mitral kapak yetersizliği - MY Aort kapak yetersizliği - AY En az 2 görüntüde Jet uzunluğu > 2 cm (en az 1 görüntüde) Jet uzunluğu > 1 cm (en az 1 görüntüde) Peak velosity 3 m/sn Pansistolik jet (en az 1 zarfta) Pandiyastolik jet (en az 1 zarfta) *Reményi B, Wilson N, Steer A, Ferreira B, Kado J, Kumar K, Lawrenson J, Maguire G, Marijon E, Mirabel M, Mocumbi AO, Mota C, Paar J, Saxena A, Scheel J, Stirling J, Viali S, Balekundri VI, Wheaton G, Zühlke L, Carapetis J. World Heart Federation criteria for echocardiographic diagnosis of rheumatic heart disease--an evidence-based guideline. Nat Rev Cardiol. 2012 Feb 28;9(5):297-309. Review.

Kardit Klinik veya subklinik* Ciddi kapak yetersizliği LV dilatasyonu Kalp yetersizliği Perikard tutulumu Efüzyon Göğüs grafisi – kardiyomegali *Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı

Kardit Klinik veya subklinik* - EKG AV bloklar – I. ve II. derece AV disasiasyon – nodal taşikardi *Patolojik ekokardiyografik valvulit varlığı

Kronik Kardit “Romatizmal Kalp Hastalığı” Bir veya birden fazla atak geçirildikten yıllar sonra: Orta – Ciddi kapak yetersizliğine ilerleme Aort veya mitral kapak darlığı – en geç bulgu Kalsifikasyon ve skarlaşma Kapak replasmanı veya valvuloplasti, 20-30’ lu yaşlarda

%72’ inde RKH - %16’ ı ciddi AY ve MY’ ne ilerledi Risk faktörleri: Orta-ciddi kardit ARA’ ın tekrarı Düşük anne eğitim düzeyi

Sydenham koresi Korea minör Beyin tutulumu (bazal ganglion ve kaudat nukleus) Sıklık - % 10-15 Kızlarda sık, 8-12 yaş, prepubertal dönem Latent dönem uzun (2-6 ay) Nörolojik: Ani, ritmik olmayan, istemsiz koreiform hareketler (uykuda olmaz) ve kas güçsüzlüğü (hipotoni) Bazen tek taraflı (hemikorea) Psikiyatrik: emosyonel labilite, hiperaktivite, anxiyete, kişilik değişikliği

Sydenham koresi Korea minör Hareketler silik (kolay fark edilmez) ve aralıklı da olabilir Bazen de 10-15 dk sessiz gözlem sonrasında ortaya çıkabilir

Sydenham koresi Korea minör Konuşma ve ince motor hareketlerde bozulma Pronator işaret: ellerin bilek ekleminden pronasyona gelmesi Kaşık işareti: elbileğinde fleksiyon ve parmaklarda dorsifleksiyon Süt sağma işareti: tokalaşırken Dilde solucanvari hareket % 50’ sinde valvulitis (MY) saptanır. 6 hafta – 6 ay sürer

Eritema marginatum Spesifik - % 1 Vaskülit - ortası soluk, yılankavi, pembe- kırmızı renkte, basmakla solar, ısıyla (sıcak banyo ve duş) artar, gezici karekterde Genelde gövdede, bazen extremitede Artrit veya karditle birlikte Tek majör bulgu olarak tanısı koydurmaz

Eritema marginatum

Subkutan nodüller Sıklık - < % 1 Sert, ağrısız lezyonlar Eklemlerin ekstansör yüzeyleri ve spinal çıkıntıları üzerinde, 0.2 -2 cm çapında Ciddi karditli hastalarda görülür, Sekel bırakmadan iyileşir (1-4 hafta) Tek majör bulgu olarak tanı koydurmaz

Ek Bulgular Aile öyküsü – genetik yatkınlık Karın ağrısı Prekordiyal ağrı Burun kanaması Uykuda hızlı nabız Ateşle uyumsuz taşikardi Lökositoz, anemi Normal kompleman düzeyi

Jones kriterleri – 2015* Tanı Geçirilmiş grup A streptokok enfeksiyonu kanıtı olmak şartıyla İlk atak ARA İki majör veya bir majör, iki minor bulgu Tekrarlayan atak ARA İki majör veya bir major, iki minör veya üç minör *İki majör bulgu, bir majör ve iki minör bulgudan daha güçlü *Artrit varlığında artralji, kardit varlığında uzun PR minör bulgu değil *ARA tanı ölçütlerini tam olarak karşılamayan hastaların, başka bir tanı düşünülmüyor ise olası ARA olarak tedavisi ve 12 ay Benzatin Penisilin proflaksisine alınarak izlenmesi önerilir *Gewitz MH, Baltimore RS, Tani LY, et al. American Heart Association Committee on Rheumatic Fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease of the Council on Cardiovascular Disease in the Young.. Revision of the Jones Criteria for the diagnosis of acute rheumatic fever in the era of Doppler echocardiography: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2015 May 19;131(20):1806-18.

Geçirilmiş GAS enfeksiyonu kanıtı Boğaz kültürü, %25 Hızlı antijen testleri, Spesifik, ancak sensitif değil Yeni enfeksiyon ve taşıyıcılık arasında ayırım yapılamaz Streptokokal antikor testleri ASO, anti-DNAse B, antihyaluronidaz Yüksek bulunması veya artmakta olması gerekir

ASO = Anti-Streptolizin O GAS enfeksiyonundan 3-4 hafta sonra pik yapar, 6 ayda normale döner ARA’ li hastaların %80-85‘inde, normal insanların % 20’ de yüksek bulunur ASO – çocuklarda > 333 TÜ, erişkinde > 240 TÜ ASO, anti-deoksiribonükleaz B (Anti-DNAse-B) ve anti- hyaluronidaz testler, hepsi birlikte %95-100 yüksek bulunur. Anti-DNAse B – çocuklarda > 240 TÜ, erişkinde > 120 TÜ

Jones kriterleri – 2015 Tanı için bağlılık gerekmez Sessiz kardit Korea Tekrarlayan ARA, az sayıda hastada Özellikle orta-yüksek risk grubunda

Ayırıcı tanı Artrit Kardit Korea JİA Viral miyokardit Huntington korea Reaktif Artrit Viral perikardit Wilson hastalığı PSRA İnfektif endokardit SLE Serum hastalığı Kawasaki hastalığı Serebral paly Orak hücreli anemi Doğumsal KH Tik MVP Hiperaktivite Lösemi Masum üfürüm Lyme hastalığı Piyojenik Artrit PSRA: Post-streptokoksik Reaktif Artrit

Klinik veya Subklinik Kardit (+) 2 minör veya 1 majör kriter (+) Tanısal Yaklaşım ARTRİT Klinik veya Subklinik Kardit (+) ARA Kardit (-) 2 minör veya 1 majör kriter (+) Kriter (-) ARA Ø

2 minör / 1 majör kriter (+) Tanısal Yaklaşım Klinik KARDİT EKO (-) ARA Ø EKO (+) 2 minör / 1 majör kriter (+) ARA 1 minör kriter (+) Muhtemel ARA 2-3 hafta sonra EKO kontrol

Tanıda tereddüt varsa: Semptomlar yakından izlenmeli, salisilat ve steroid başlamak için acele edilmemelidir. *Tedavinin geciktirilmesinin hastalığın uzun süreli prognozu üzerinde olumsuz etkisi gösterilmemiştir. Aksine erken başlanan tedavi tanıyı zorlaştırabilir. Başlanılan tedavinin gerektiğinde ömür boyu kullanılacağı unutulmamalı !... *Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 28;(5):CD003176. Review.

ARA düşündüğünde: 1. Streptokok eradikasyonu için (primer profilaksi): Benztin penisilin G, 0.6 -1.2 MÜ, İM Bu doz aynı zamanda sekonder profilaksinin de ilk dozu Kesin tanı koyuncaya kadar antienflamatuvar tedavi verme Tanıyı doğruladığında ise antienflamatuvar tedavi başlanır 2. Antienflamatuvar tedavi Salisilat, NSAID, Steroid 3. Yatak istirahatı

1. GAS Eradikasyonu Antibiyotik Doz Uygulama Benzatin Penisilin G veya Penisillin V Amoxilin Penisilinle alerjisi varsa Azitromisin Kloritromisin Klindamisin ≤ 27 kg 600.000 Ü >27 kg 1200.000 Ü çocuk 250 mg x 2-3/gün erişkin 500 mg x 2-3/gün 50 mg/kg/gün (max. 1 gr) 12 mg/kg/gün, tek doz (max. 500 mg) 15 mg/kg/gün, 2 dozda (max. 500 mg) 20 mg/kg/gün, 3 dozda (max. 600 mg) İM, Tek doz PO, 10 gün. PO, 10 gün PO, 5 gün.

Sekonder profilaksi Antibiyotik Doz Uygulama Benzatin Penisilin G veya Pen V Sulfadiazin Pen. veya sulfadiazin alerjisi varsa Azitromisin ≤ 27 kg 600.000 Ü, 3-4 hafta >27 kg 1200.000 Ü 250 mg x 2 / gün ≤ 27 kg 0,5 gr / gün >27 kg 1 gr / gün 5 mg/kg/gün (max. 250 mg ) İM PO UptoDate – 28 günde bir başla, tekrar olursa 21 günde bir Park's Pediatric Cardiology – BPG, 1.200.000 ünite, IM, 28 günde bir (ayda bir değil)

Sekonder profilaksi süresi* Klinik durum Süre Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (+) 10 yıl/ 40 yaş/ ömür boyu Geçirilmiş ARA – Kardit, RKH (-) 10 yıl veya 21 yaş Geçirilmiş ARA – Artrit 5 yıl veya 21 yaş *optimal süre belirsiz, hangisi daha uzunsa

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. Şüpheli olgularda (atipik artrit, atralji) hastalığın seyrini görme, ağrı ve ateşi kontrol için “parasetamol” kullanılabilir. Tipik gezici poliartrit, ve kardiyomegali veya kalp yetersizliği olmayan kardit (hafif kardit) tedavisinde: Salisilatlar – Asetil salisilik asid (ASA) *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. Asetil Salisilik Asit (ASA): 2- 4 hafta 50-70 mg/kg/gün, 3-5 gün (4 dozda, PO) 50 mg/kg/gün, 3 hafta 25 mg/kg/gün, 2-4 hafta Toksisite belirtileri – tinnutus, baş ağrısı, takipne *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. NSAID’ lar, salisilat’ tan daha etkili değil Naproxen: 10-20 mg/kg/gün, 2 dozda (max. 1000 mg) > 2 yaş İbuprofen: kullanılabilir, çocuklarda yapılmış çalışma yok *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

2. Antienflamatuvar tedavi* Salisilat, steroid vs. Steroidler – prednisone, prednisolene Kardiyomegali ve/veya kalp yetersizliği olan kardit (orta veya ciddi kardit) tedavisinde ise: Prednizone: 2 mg/kg/gün, 2-3 hafta (4 dozda, PO) 1 mg/kg/gün, 2-3 hafta, devamında ise her 2-3 günde bir 5 mg/gün azaltılarak kesilir. Azaltmaya başlayınca reboundu önlemek için: Salisilat 50 mg/kg/gün, 6 hafta süreyle verilir. *Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, p1332

Kardit Antienflamatuvar tedavi* Antienflamatuvar tedavinin kardiyak iyileştirme (RKH riskini azaltmada) yaptığına dair bir kanıt yoktur. Eklem semptomları olmaksızın kardit tedavisinde NSAID‘ ler, glukokortikoidler ve intravenöz immün globulin (IVIG) rutin olarak önerilmez. Salisilatlar RKH sıklığını azaltmaz. Salisilatların kardit tedavisinde kullanılması tavsiye edilmez. Ciddi karditte steroid kullanılabilir, ancak kanıt yok Hafif-orta kardit spesifik bir tedavi gerektirmez *Cilliers A, Adler AJ, Saloojee H. Anti-inflammatory treatment for carditis in acute rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. 2015 May 28;(5):CD003176. Review.

Kardit Antienflamatuvar tedavi* Artrit – Aspirin, Naproxen, İbuprofen Ciddi Kardit – (kanıt olmamasına rağmen): Belirgin kardiyomegali Konjestif kalp yetersizliği Tam AV blok varsa, Prednisone, 2 mg/kg/gün (max. 60-80 mg/gün) Kalp yetersizliği ve enflamasyon düzelince kesilir *UpTodate -01/2017

Kardit Antienflamatuvar tedavi* *Park's Pediatric Cardiology for Practitioner 6th ed., 2014

Kardit Kalp yetersizliği Destek tedavisi Diüretik ACE inh. Digoksin

Korea Antienflamatuvar tedavi gerekmez Primer ve sekonder profilaksi zorunlu Profilaksiye uyulmazsa %20’ inde RKH gelişir Sedasyon Fenobarbital (15-30 mgx3-4/gün) Haloperidol (0.5-2 mgx3/gün) Sodyum valproat (15-20 mg/kg/gün)

3. Istirahat Korea Akut dönem süresince Artrit 1-2 hafta Kardit

Prognoz İlk ataktaki klinik bulgular, bulguların ciddiyeti ve tekrarlara bağlı Karditli hastaların %50-70’ i iyileşir, RKH gelişmez İlk atakta kardit yoksa, tekrarlarda kardit olasılığı düşük Kardit ciddi ise RKH riski yüksek Profilaksi öncesi hastaların %75’ inde yeni atak (>1) vardı Tekrarlama riski ilk 5 yılda yüksek Tekrarlar daha ağır seyreder, ve ilerleyicidir Profilaksi önemli – GAS farenjit sonrası %50’ inde ARA (+) Manyemba J, Mayosi BM. Penicillin for secondary prevention of rheumatic fever. Cochrane Database Syst Rev. 2002;(3):CD002227. Review.

Kaynaklar: Nelson Textbook of Pediatrics 20th Edition, UpTodate, Park Pediatric Cardiology