MİKOBAKTERLER
Mycobacterium cinsi bakteriler (Mikobakteriler) Actinomycetales takımındaki Mycobacteriaceae ailesi içinde yer alan tek cinstir. Mikobakteriler aerob sporsuz, hareketsiz düz veya hafif kıvrık basillerdir. Doğada yaygın olarak bulunan ve sayıları 120'nin üzerinde olan saprofit türlerinin yanı sıra, insanda tüberküloz ve lepra gibi önemli hastalıklara neden olan türleri de vardır.
Mikobakterİlerin kompleks yapıda ve lipitten zengin hücre duvarları bakteriye hidrofobik özellik kazandırır. Bu özellikleri nedeni ile rutin mikrobiyolojik boyalar ile boyanmazlar. Ancak özel boyama yöntemleri ile bir kez boyandıktan sonra asit solüsyonlar ile renklerini bırakmazlar. Bu nedenle aside dirençli bakteriler (ARB, Asido Rezistan Bakteri) olarak adlandırılırlar.
Tüberküloz Tüberkülozun (TB) tek doğal kaynağı insandır. Hastalık, genellikle akciğer TBlu hastaların hapşırma, öksürme ve konuşması ile ortama saçılan; içinde canlı basil bulunan damlacık çekirdeklerinin yakın temas halindeki duyarlı kişilerce inhale edilmesi ile bulaşır.
Seyrek olarak sindirim, deri veya konjunktiva yolu ile de bulaşabilir. Büyük partiküller mukoza yüzeylerinde tutulur ve solunum yollarının siliyer hareketleri ile dışarı atılır. Ancak küçük partiküller alveollere ulaşabilir ve enfeksiyonu başlatabilirler. Basiller alveoler makrofajlar tarafından fagosite edildikten sonra hücre içinde çoğalabilirler.
Basiller enfekte makrofajlar aracılığı ile lenf nodlarına veya uzak organlara (kemik iliği, dalak, böbrek, santral sinir sistemi) taşınabilirler. Makrofajların bakterisidal aktivitesi ile basil virülansı ve yoğunluğu arasındaki denge gelişecek olayları belirler. Basil az ise doğal savunma mekanizmaları ile basil ortadan kaldırılır ve minimal doku hasarı ile atlatılır.
Basil miktarı fazla ise bu kez hücresel immün yanıt sonucu doku nekrozu gelişir (primer enfeksiyon).
Primer enfeksiyondan sonra basillerin ortadan kaldırılmasında enfeksiyon odağının büyüklüğü Önem taşır. Aktive makrofajlar 3 milimetreden küçük granülomlar içine penetre olarak katilleri öldürebilirler. Ancak daha büyük nekrotik veya kazeöz granülomlar fibrin ile çevrili olduğundan bu odaktaki basiller makrofajların etkisinden kurtulurlar.
Bu durumda hastalık kontrol altına alınamaz ise primer tüberküloz gelişir ya da hastalık kontrol altına alınır, fakat basiller kazeöz nekroz içinde canlı kalır (latent tüberküloz). Kazeöz knekroz içindeki canlı kalan basiller hayatın herhangi bir döneminde, herhangi bir nedenle (hastada immünsupresyon gelişmesi gibi) reaktive olabilirler (sekonder tüberküloz).
Hastalığın klinik belirtileri enfeksiyonun yerleştiği organa göre değişiklik gösterir. Primer hastalik genellikle alt solunum yollarını tutar. Hastalarda halsizlik, kilo kaybı, öksürük, gece terlemeleri gibi nonspesifık belirtiler vardır. Balgam olmayabilir veya varsa da kanlı veya pürülan nitelikte olabilir.
Aktif hastalık sırasında tek veya her iki üst lopta pnömoni ya da apse oluşumu ve kavitasyon gelişebilir. Ekstrapulmoner tüberküloz basilin ilk çoğaldığı odaktan hematojen yolla diğer organlara yayılması ile ortaya çıkar.
Tanı 1- Klinik tanı: hastanın öyküsü ve semptomların uygunluğu ile (örneğin 3 haftadan uzun süren öksürük) klinik olarak TB hastalığından kuşkulanmak Önemlidir. Ayrıca akciğerlerde kavite görünümü gibi tipik radyolojik bulgular tanıyı destekler.
2. Histopatolojik tanı: Özellikle akciğer dışı TB'da doku biyopsi Örneklerinin histopatolojik incelemesinde granülom yapılarının görülmesi tanıyı kuvvetle destekler.
3. Mikrobiyolojik tanı: TB hastalığının kesin tanısı mikrobiyolojiktir, yani kesin tam için hasta örneklerinde hastalığa neden olan basili saptayabilmek gerekir.
4. İmmünolojik tam yöntemleri: M.tuberculosisle enfekte kişilerde gelişen hücresel im- mün yanıtın varlığını gösteren testlerdir. Bu amaçla kullanılan testler; tüberkülin deri testi ve gama interferon (IFN-y) temelli testlerdir.
Tüberkülin deri testi (TDT): M.tubercuiosis'e karşı oluşmuş hücresel immuniteyi saptamak için çok uzun süredir kullanılan, ucuz bir testtir. Test için M. tubercuiosis'in hücre duvarında bulunan proteinlerin saflaştırılması ile elde edilen tüberkülin antijeni (Purifiye Protein Deriveleri; PPD) kullanılır.
Sol ön kolun 2/3 üst kısmına intradermal olarak 0 Sol ön kolun 2/3 üst kısmına intradermal olarak 0.1 ml (5 tüberkülin ünitesi) PPD enjekte edildikten 48-72 saat sonra enjeksiyon alanında oluşan endurasyonun (sertlik) çapı ölçülerek test sonucu değerlendirilir, TDT'nin pozitiflik kriterleri topluma göre farklılık göstermektedir.
Ülkemizde kabul edilen kriterlere göre; BCG'sizlerde 0-5 mm negatif, 6-9 mm kuşkulu, 10 mm ve üzeri pozitif kabul edilir. BCGlilerde ise 0-5 mm negatif, 6-14 mm BCG'ye bağlı, 15 mm ve üzeri pozitif kabul edilir.
Tedavi TB'un etkin tedavisi için en az altı ay süre, birincil seçenek ilaçların kombine olarak kullanılması gerekir. Tüberküloz tedavisinde kullanılan birincil seçenek ilaçlar; izonİyazid (INH), rifampisin (RIF), pirazinamid (PZA), Etambutol (EM B)'dür. Günümüzde standart tedavi şeması; 2 ay INH+ RIF+ EMB+PZA ve 4 ay INH+RIF olmak üzere toplam 6 aydır.
Korunma ve Kontrol 1. Aktif TB hastalarının saptanması ve etkili tedavisi ile bulaş zincirinin kırılması: Tedavi edilmeyen aktif akciğer TB'lu yayma pozitif bir hasta her yıl 10-15 kişiyi enfekte etmektedir. Bu etrafa basil saçan hasta en kısa zamanda saptanıp, bakteriyi çıkarttıkları sürece izole edildiğinde çevresinde yaşayanları korumuş oluruz. Ayrıca etkili bir tedavi ile 2 hafta İçinde yayma pozitifliği hızla azalacak ve bulaştırıcılığı ortadan kalkacaktır.
2. Aşılama: Basil ile karşılaşmamış bireylerin (tüberkülin deri testi negatif) korunmasında canlı bir aşı olan BCG (Bacille Calmette Guerin tipi zayıflatılmış M. bovis suşu) kullanılmaktadır. Türkiyede BCG aşısı yenidoğan döneminde (2. ayını doldurduğunda ) tek doz olarak uygulanır.
3. Kemoprofilaksisi: Temas sonrası enfekte olmuş, fakat hastalanmamış (TDT pozitifleşen) bireylerde 6-12 ay boyunca izoniyasid kemoprofilaksisi uygulanması önerilmektedir. Kemoproflaksi özellikle aktif hastalığa dönüşme riski yüksek bireyler için önerilmektedir (ev içi temas, 15 yaş altı, immün yetmezliikli, diyabetik, alkolik gibi).
Sağlık çalışanının korunması: Aktif TB hastalık gelişme riski hastane çalışanlarında (hekim, hemşire ve diğer personel) toplumdaki diğer kişilere göre daha fazladır. Hastane kaynaklı TB enfeksiyonundan korunmak İçin sağlık çalışanları hastalık ve bulaşma yolları hakkında eğitilmelidir.
Hastaneye yatırılan dirençli ve duyarlı TBliler ayrı ayrı İzole edilmelidir. Hastanın bulaştırıcı olduğu dönemde cerrahi maske takması sağlanmalıdır. Hastanın yanına giren ve yüksek riskli girişimler yapacak olan sağlık personeli HEPA filtreli maske kullanmalıdır.
TB açısından risk altındaki sağlık çalışanlarına TB açısından risk altındaki sağlık çalışanlarına göreve başladıklarında akciğer grafisi çekilip tüberkülin deri testi yapılmalı ve her yıl yinelenmelidir. Tüberkülin deri testi pozitifleşenlere, INH (İZONİYAZİD) ile koruyucu tedavi verilmelidir.